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慢性阻塞性肺病患者气管切开稳定期的肺康复护理方法体会

2020-05-08 402 上传者：管理员

摘要：肺康复成为了一种针对具有症状并生活质量下降的慢性呼吸疾病患者，其是一种基于循证、多学科、综合的干预方式，并且可以通过稳定或逆转疾病表现而减少症状，使功能状态得以改善，增加社会参与度，减少医疗费用支出，因此慢性阻塞性肺病患者气管切开稳定期进行肺康复制定个体化锻炼指导，有助于加快患者康复进程。

关键词：
慢性阻塞性肺病
护理
气管切开
肺康复
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慢性阻塞性肺病(COPD)是一种以持续气流受限为特征的疾病，主要累及肺脏，可引起全身不适疾病[1]，常常由细菌、病毒感染等感染性因素及大气污染、吸烟等非感染性因素诱发或加剧。COPD患病率高、病死率高、体力活动明显受限，现已成为全球重要的健康问题。而且COPD患者每年发生0.5～3.5次的急性加重，部分患者需要通过气管切开行机械通气给予氧疗进行生命支持[2]。肺康复是一个以循证医学为基础，对慢性呼吸道疾病患者的多学科、综合进行的全面干预，从而达到减少临床症状，提升功能状态，增加社会参与度，减少医疗费用支出的目的。COPD全球倡议(GOLD)推荐肺功能分级II级及以上的COPD患者均应接受肺康复治疗，现将COPD稳定期留有气管切开患者肺康复护理体会汇报如下。

1、肺康复指导

1.1 肺康复前准备

(1)在行肺康复前，肺康复操作前做好解释工作，向患者及家属说明肺康复的目的及作用，征得患者及家属同意后进行肺康复锻炼。(2)评估患者四肢肌力、活动度、营养、心理状态、疼痛等基本情况，根据患者的情况准备好评估量表，如CAT问卷、mM RC、BM I、生活质量、6M WD等，评估贯穿于整个肺康复过程，动态评估患者的变化，有效评价肺康复效果。(3)由于患者在运动过程中容易出现气促、胸闷等不适症状，因此观察及测量患者的生命体征尤为重要，有床边监测者可以根据监测数据了解患者运动过程中的生命体征情况;未监测的患者，护士需备指尖血氧仪及电动血压计为患者监测生命体征情况，必要时备急救所需用品。(4)肺康复锻炼应在餐后1h执行，锻炼前应给予患者翻身拍背或雾化后吸痰，以防在肺康复锻炼过程中患者因痰多难咯等发生病情变化。有研究发现[3]，实行精准吸痰在吸痰次数、痰培养阳性、刺激性呛咳、黏膜损伤、血氧下降速度方面均低于对照组。实施办法是用听诊器听患者气道中是否有痰鸣音，若有则备两根吸痰管，一根先将口鼻中的痰液吸干净然后换另一根吸痰管将气切中的痰液吸净。

1.2 肺康复中锻炼

骨骼肌无力是COPD患者常见的症状[4]，由于COPD患者耗氧量增加，氧气摄入不足容易导致呼吸肌和耐力下降，肌力下降可达70%～80%从而引起呼吸困难。因此，COPD患者的运动训练方式从肌力和耐力两方面入手。上肢肌力锻炼包括弹力带、举哑铃、握拳、双上肢上举、十指抵抗等。由于COPD患者的三角肌容易发生疲劳，因此上肢训练应进行高重复低阻力的耐力运动来维持功能。下肢训练在肺康复指南中被列为A级，下肢肌力锻炼包括直腿抬高、登梯、踩单车、原地踏步、步行、慢跑等。耐力训练主要注重大肌群的训练，包括慢走、跑步、游泳等。呼吸肌训练可以缓解呼吸肌疲劳，训练方式主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸或体外膈肌起搏器、呼吸功能辅助训练器等，根据患者的具体情况，遵循负荷性、特异性和可逆性的原则[5]。因气管切开患者无法进行缩唇呼吸锻炼，因此主要指导患者腹式呼吸为主，待患者病情好转拔除气管套管，伤口愈合后再进行缩唇呼吸训练和呼吸功能辅助训练器训练。在肺康复过程中要根据患者病情制定个体化的运动锻炼方案，锻炼从床上锻炼到床下锻炼循序渐进，先指导患者床上双上肢上举、外展、握拳、弹力带或举哑铃。训练计划应从轻重量开始并每次增加相同的重量，允许肌肉在避免疼痛和损伤的前提下逐渐适应外加需求，这种渐进方式往往更容易成功。下肢运动指导患者双腿交替抬高、床上踩单车运动、膝关节屈曲。四肢无力者可请康复科会诊，由康复科医生全面评估患者病情后制定康复方案，可先进行床边被动训练，待患者病情好转后，可在医护人员及家属陪同下进行床边坐位运动，包括腹式呼吸、坐位原地踏步、坐位八段锦、弹力带练习等，再到床边站立，原地踏步、床边行走到病房活动。需注意的是:患者因长期卧床，由卧位到坐位到站立时可能会发生体位性低血压情况，因此医护人员必须提前告知患者有可能发生的情况，并指导患者由卧位到坐位时，动作宜慢坐起后休息数分钟，测量患者生命体征情况及询问患者有无不适，待患者生命体征正常，无不适情况发生后再指导患者缓慢站立，站立时可以使用四角拐杖助步器进行辅助。

1.3 肺康复后

患者由于在运动过程中出现汗出情况，锻炼完后应及时擦干患者身上汗液，更换汗湿衣物，避免着凉加重病情;部分四肢功能减退或肌无力患者肺康复运动后体位取功能位或良肢位摆放;根据患者自身综合情况制定近期、中期、远期肺康复计划。

1.4 运动处方及运动强度

COPD患者以中老年人居多，初期高强度的运动锻炼，多数患者不能接受，而且很可能加重患者呼吸困难程度和疲劳感，影响患者的日常生活由此带来的不适可能影响到肺康复程序的完成。运动处方应该根据患者自身情况制定，达到按年龄预测的最大心率(男性=220-0.7×年龄，女性=220-0.8×年龄)的60%～80%。美国胸科协会(AST)建议COPD患者的运动训练计划应持续8～12周，每周2～5次，每次至少20～30min[6]。高强度运动比低强度运动有更好的康复效果，但行气管切开后的COPD患者初期多数伴有四肢无力情况，每个动作运动初始期只能完成几下就需停下休息，因此运动处方量可在此基础上视患者实际训练情况再往下调，间断练习，但间断练习总和要达到预计的运动强度。在运动过程中，护士应密切关注患者运动时的症状，当患者心率≥130次/min、血氧<90%、Borg呼吸困难评分>4分并出现其他不适症状时应及时停止运动。

2、心理护理

COPD患者易发生情绪功能障碍易抑郁和焦虑情况，抑郁发生率为10%～42%，焦虑发生率为9.3%～58%[7]。护理上应为患者提供舒适、整洁的病房环境，正确指导患者及家属病房内各设施的使用;多关注患者的心理变化，关心并鼓励患者，耐心倾听患者需求，为患者提供贴心的护理服务，做好人文关怀和健康宣教，取得患者的信任。同时了解患者家庭情况，使患者获得更多的家庭支持。有研究表明[8]，肺康复锻炼可减轻呼吸困难和焦虑，降低再次入院率。

3、讨论

气管切开后的患者多因病情较重，何时介入肺康复尤为重要，建议从最初的生理稳定开始，早期循序渐进实施活动与运动。气切患者由于各种原因在肺康复开始时相关效果评价指标方面如肺功能、6M WD、CAT等存在无法评估或评估不精准的情况，因此如何做好此类重症患者的前后效果对比评估是未来需要解决的问题。另外，肺康复需多科室协作配合完成，要投入较多的人力物力，国内肺康复开展的医院不多，因此如何将肺康复全国推广让更多人群受益，是未来需要研究解决的问题。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会COPD学组.COPD诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-364.

[2]王伟钟,严一核,周尧英.MR850湿化器联合文丘里用于COPD气管切开患者脱机后氧疗的研究[J].浙江医学,2019,41(3):283-285.

[3]王嫣.呼吸重症监护病房气管切开患者中的精准吸痰法[J].实用临床医药杂志,2018,22(20):128-130.

[4]王祥全,王晓峰,张立伟.国外运动康复研究前沿几热点演化分析[J].武汉体育学院学报,2018,52(3):75-82.

[5]吕秀霞,陈瑞云,魏立,等.肺移植患者肺康复的研究进展[J].中华护理杂志,2019,54(5):765-770.

张惠英,刘婵娟,黄小翠,林俏丽.气管切开稳定期慢性阻塞性肺病患者的肺康复护理体会[J].按摩与康复医学,2020,11(10):70-71.