气管插管技术是必要的急救措施，可快速改善病人氧合，帮助病人恢复呼吸[1]。但经气管插管治疗的病人拔管后常出现吞咽障碍[2]。拔管后出现的吞咽障碍被称为拔管后吞咽障碍（post‐extubation swallowing dysfunction,PED），即食物从入口到进入胃内过程中出现的吞咽障碍，患病率为3%～62%[3]。拔管后吞咽障碍会引起病人出现呛咳、误吸、吸入性肺炎、营养不良及心理与社会交往障碍等并发症[4,5]，延长病人住院时间、增加病人医疗费用、降低病人生活质量，甚至导致病人死亡[6]。研究证明，吞咽康复护理可改善病人吞咽功能，降低并发症发生率，提升病人生活质量[7,8,9]。目前，吞咽障碍治疗相关研究的质量参差不齐，且国内外临床环境和文化存在差异，其科学性和适用性无法得到保证。本研究聚焦重症监护室（ICU）病人气管插管拔管后吞咽障碍的问题，旨在基于循证建立康复护理干预方案，以期为重症病人康复护理提供依据。

1、研究方法

1.1成立研究小组

研究小组由1名ICU医疗专家、1名护理管理专家、1名ICU护士长、2名ICU专科护士、1名康复师、4名护理研究生组成。小组成员主要负责检索文献、编制专家函询问卷、发放问卷、回收问卷、整合专家建议，并进行统计学处理及数据分析与解释。

1.2构建ICU气管插管拔管后吞咽障碍康复护理干预方案初稿

1.2.1文献检索

在相关指南网及重症医学会网、中国知网、维普数据库、万方数据库、Pub Med、Web of Science、EMbase、CINAHL、Psyc INFO、the Cochrane Library等数据库进行检索。中文检索词为：“吞咽/咽下不适、机械通气/气管插管/拔管、重症监护/危重病人/ICU”；英文检索词为：“critical care/intensive care/intensive care unit*/ICU”，“deglutition disorder*/swallowing disorder*/dysphagia/oropharyngeal dysphagia/dysphagia,oropharyngeal/esophageal dysphagia/esophageal,dysphagia”“intubation,intratracheal/intratracheal intubation*/intubations,intratracheal/intubation*,endotracheal/endotracheal intubation*/mechanical ventilation*/intubation*/airway extubation/tracheal extubation*”。检索时限为建库至2022年9月13日。纳入标准：年龄≥18岁；国内外公开发表的与吞咽障碍康复护理相关的文献，文献类型包括随机对照试验、类试验研究、系统评价、指南、专家共识等；发表语言为中文或英文。排除标准：无法获取全文或重复发表的文献；已纳入指南的翻译版；正在进行的研究。

1.2.2文献筛选及质量评价

由2名参与过循证护理实践培训的研究生分别对初步检索得到的文献进行剔重、初筛与复筛。出现分歧时，交由第3名研究生进行评定。使用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ）对纳入的指南进行质量评价[10]；使用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI）循证卫生保健中心开发的文献质量评价工具对专家共识、系统评价、原始文献等进行质量评价[11]。最终纳入17篇文献，其中4篇指南、6篇专家共识、3篇随机对照试验、2篇类试验研究、1篇队列研究及1篇横断面研究，对纳入文献中与吞咽障碍康复护理相关的证据进行汇总和分类。经研究小组协商讨论，形成包括多学科团队、拔管后吞咽障碍评估、拔管后吞咽障碍干预3个维度的方案初稿。

1.3德尔菲专家函询

1.3.1拟定专家函询问卷

函询问卷内容包括4个部分。1）函询表前言：介绍研究目的、意义和表格填写方法及研究者联系方式；2）专家基本情况调查表：包括专家的性别、年龄、学历、工作年限、职称和专业领域等基本信息；3）专家自评表：内容包括专家对函询内容的熟悉程度及判断依据；4）拔管后吞咽障碍康复护理干预方案函询表：包括各级指标内容及指标重要性评分栏。评分采用Likert 5级评分法，“非常重要”计5分，“非常不重要”计1分。同时设置有修改意见栏及补充说明栏，供专家增加、删减条目及提出意见和建议。

1.3.2选择函询专家

本研究主要涉及重症医学、康复医学及护理专业领域，经研究小组讨论，共纳入18名相关领域专家，分别来自北京市、天津市、河南省等开展重症康复护理的三级甲等医院。专家纳入标准：1）从事重症医疗、康复医学、康复护理、护理管理等领域的工作；2）中级及以上职称；3）本科及以上学历；4)10年及以上临床工作经验；5）自愿参与本研究。

1.3.3实施专家函询

本研究于2023年1月—3月进行2轮专家函询，以确定最终方案。通过电子邮箱将函询问卷发送给18名专家。第1轮专家函询问卷回收之后，整合专家意见、分析相关数据，进行小组讨论，根据讨论结果及数据分析结果对指标进行修改，形成第2轮专家函询问卷。第2轮函询问卷回收后再次对专家意见进行汇总整理及修订，当专家意见趋于一致时，结束专家函询。保留重要性评分满足均值>3.5分且变异系数（CV)<0.3的条目[12]。同时结合专家意见，经研究小组集体讨论后对条目进行增加、删除或修改。

1.4层次分析法（analytic hierarchy process,AHP)

层次分析法是采用群决策层次分析法对核心条目进行两两比较，以评定指标重要程度并进行定性和定量分析[13]，利用1～9标度法构建判断矩阵以减少专家判断的主观性提升结果科学性。根据既往研究[14]，具体步骤：1）构建层次分析模型；2）构造判断矩阵；3）统计分析。

1.4.1构建层次结构模型

层次模型共分为3层，分别将3个一级指标作为目标层，10个二级指标为准则层，三级指标作为方案层，见图1。

图1层次结构模型

1.4.2构造判断矩阵

采用1～9标度法构造判断矩阵，进行1轮专家评分，专家对每个层次或维度间的各指标进行两两比较，标度指标间的相对重要程度，从而获得判断矩阵[15]。1～9标度法见表1。

表1 1～9标度法含义  

1.5统计学方法

1）德尔菲法：使用SPSS 26.0进行统计分析，定性资料采用频数、百分比进行统计描述；正态分布的定量资料采用均数±标准差（）进行统计描述，非正态分布的采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]进行统计描述。问卷有效回收率表示专家积极性；专家权威程度使用专家权威系数Cr表示，Cr由判断系数(Ca)及专家对咨询内容的熟悉程度(Cs)决定，Cr=(Ca+Cs）/2，一般认为Cr≥0.7权威性可以接受[16]；变异系数为标准差和均数的比值；肯德尔和谐系数表示协调程度，其取值范围为0～1，值越大说明协调程度越好[17]。P<0.05为有统计学意义。2）层次分析法：计算判断矩阵每个指标的几何均数，将所求得的几何均数进行归一化，求得指标权重，再使用乘积法计算三级条目的组合权重，并对判断矩阵进行一致性检验，一致性指标CI=（λmax-n）/(n-1),n为矩阵阶数，λmax为最大特征值，计算判断矩阵随机一致性比率(CR)=CI/RI,RI为平均随机一致性检验指数。当CR<0.1时，则认为矩阵通过一致性检验[18]。

2、结果

2.1专家基本情况

本研究分别于北京、天津、河南等地区的6所医院在临床护理、重症医学和康复医学领域纳入6名专家，共纳入18名专家。专家基本情况见表2。

表2专家一般资料（n=18)  

2.2专家积极程度和权威程度

2轮专家函询均发放问卷18份，回收有效问卷18份，有效回收率均为100%。第1轮有11名专家提出26条修改意见，专家判断依据系数和熟悉程度系数分别为0.97和0.83，权威程度系数为0.90。

2.3专家意见协调程度

专家意见协调程度应用肯德尔协调系数表示，第1轮专家函询专家意见肯德尔协调系数为0.480（χ2=216.190,P<0.001）；第2轮专家函询专家意见肯德尔协调系数为0.567（χ2=296.048,P<0.001）。

2.4专家咨询结果

第1轮专家函询后，根据指标筛选原则，并结合实际临床工作，经研究小组成员集体讨论后进行指标修改。1）增加7条具体措施：增加误吸处理1个二级条目；增加颈部活动度训练、呼吸训练、咳嗽训练、用力吞咽、侧方吞咽和进食环境6个三级条目。2）修改4条具体措施：将“在拔管后24 h内进行吞咽评估”修改为“拔管后24 h内待病人意识清醒并且可遵循简单指令后尽早进行吞咽评估”；将固定的训练次数与时长修改为“具体次数视病人情况而定”；将酸冰刺激具体操作方法细化为“针对进行吞咽功能评估量表（GUSS）评估吞咽口水时流口水的病人不进行酸冰刺激”；将“取坐位或半卧位”修改为“床头摇起30°，头前倾15°（根据病人具体情况调整体位）”。指标2.1.1,3.1.7及3.5.1重要性评分<3.5分，但结合专家意见及研究小组讨论会予以保留，最终构建的干预方案包含3个一级指标、10个二级指标、30个三级指标，具体方案内容及指标权重见表3。

表3 ICU病人气管插管拔管后吞咽障碍康复护理干预方案  

3、讨论

3.1 ICU气管插管拔管后吞咽障碍康复护理干预方案具有可靠性

本研究在专家选择中，咨询了北京市、天津市、河南省等地区6所三级甲等医院中在重症医学、康复治疗和护理领域有丰富经验的18名专家，包括护理人员、临床医生和康复治疗师等。遴选的18名专家工作年限均≥10年，且均为科室骨干人员。在2轮专家函询中，问卷的有效回收率均为100%，专家函询的权威系数为0.90，专家权威性高；第2轮专家函询后，变异系数为0.00～0.29，均<0.30，专家肯德尔协调系数为0.567，经过修改后条目的变异系数下降，专家协调系数上升，专家间的分歧减少，意见趋向统一，协调程度提高。根据专家意见进行修改后确立最终方案，确保其具有可靠性。

3.2 ICU病人气管插管拔管后吞咽障碍康复护理干预方案具有科学性及实用性

本研究在循证的基础上，通过德尔菲法，充分结合ICU病人气管插管拔管后可能出现的需求与风险，形成了包括多学科团队、拔管后吞咽障碍评估、拔管后吞咽障碍干预3个维度的康复护理干预措施。运用层次分析法将专家的主观判断进行数字化处理，增强了判断结果的逻辑性和客观性，更清晰地呈现了各项指标的重要程度。

在多学科团队维度，多学科团队人员构成包括重症医学科护士、医生、康复治疗师、鼻喉科‐头颈外科医生、营养师、药剂师。研究表明，多学科协作的综合护理干预可有效改善吞咽障碍病人的吞咽功能，减少病人并发症的发生[19]。层次分析法结果显示，多学科团队合作权重高于多学科团队的组成，提示在有多学科的参与下，保证成员间的高效沟通十分重要。

在吞咽障碍评估维度中，层次分析法结果表明，评估方法权重最高，提示根据研究人群选择合适的评估工具至关重要。电视X线透视吞咽功能检查（video fluoroscopic swallowing study,VFSS）是诊断吞咽障碍的金标准[20]，但该检查需要把病人搬运到放射科，对气管插管的重症病人而言，存在一定困难，在ICU不易开展。目前，不同国家及医疗单元在拔管后吞咽障碍筛查评估工具选择及应用方面存在较大差异[21]，临床大多通过非仪器工具对ICU病人进行吞咽障碍评估[22,23]。赵丽敏[24]使用GUSS评估长期气管插管病人拔管后吞咽功能，以VFSS检查结果为参考标准，对量表进行信效度检验，GUSS的敏感度为86.4%，特异度为82.5%，阳性预测值为74.4%，阴性预测值为91.2%，各维度Cronbach′sα系数为0.793～0.859，总量表Cronbach′sα系数为0.878，量表具有很好的内部一致性、内容效度及效标关联效度。说明本方案所选择的评估工具具有较好的科学性与实用性。

在拔管后吞咽障碍干预维度中，误吸处理所占权重最高。误吸是吞咽障碍病人严重并发症之一，其发生率可达36%[25]。误吸可导致吸入性肺炎，严重者可突然出现呼吸困难、血氧下降、发绀、呼吸窘迫综合征和窒息，甚至死亡[26,27]。因此，要积极改善病人吞咽功能，降低误吸发生率。研究表明，吞咽相关肌群的力量训练、口腔感觉训练和气道保护法等基础训练及包括进食体位及食物性状选择等内容的摄食训练可降低吞咽障碍病人误吸发生率[28,29,30]。本方案的基础训练与摄食训练共包括22个训练项目，并且加入了误吸处理方法，以指导应对突发情况，避免不良事件的发生。

4、小结

本研究聚焦ICU病人气管插管拔管后吞咽障碍问题，在循证的基础上，通过德尔菲法构建了干预方案，使用层次分析法确定了康复护理干预方案二级、三级指标权重及三级指标组合权重。构建的康复护理干预方案具有一定的可靠性、科学性与实用性。未来研究小组将在此研究基础上开展随机对照研究，进一步验证该康复护理干预方案的有效性。

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基金资助:天津市卫生健康委员会中医中西医结合科研项目,编号:2021206;

文章来源:吴雪婷,陈蕾,王国州,等.ICU病人气管插管拔管后吞咽障碍康复护理干预方案的构建[J].护理研究,2024,38(13):2383-2389.