肝癌位居消化系统恶性肿瘤前3位,2018年的全球癌症统计数据显示,全球每年有80多万人被诊断为肝脏肿瘤[1]。虽然现代医疗技术不断发展,但肝脏部分切除术仍是肝癌病人的主要治疗手段之一。术前三联预康复是建立在加速康复外科(enhancedrecovery aftersurgery,ERAS)基础上的一种新兴的术前康复干预策略,即手术前期计划性的有氧及力量锻炼、以营养补充为主的能量摄入及心理干预等[2],以进一步优化和改善病人的机体功能,提升其机能储存率,以较好的状态面对手术应激,达到改善预后的目的[3]。目前,临床中对肝切除术病人术前三联预康复策略研究较少,对其预康复目标也缺乏护理共识[4]。本研究从肝部分切除术病人对术前三联预康复的认知及需求出发,了解病人的共性需求,为肝切除术病人围术期康复管理采取针对性、多样化预康复干预方案提供参考依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法于2023年6月1日—8月30日选取同济大学医学院附属上海市第十人民医院肝胆外科一病区住院的行肝部分切除术的病人15例为研究对象,病人一般资料见表1。纳入标准:1)术前检查适宜行腹腔镜肝切除术者,不包括中转开腹者;2)年龄18～65岁;3)肝功能Child-Pugh分级为A级或B级;4)美国麻醉医师协会(American Soci etyof AnesthesioloGists,ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级;5)语言表达流畅,无精神疾病史;6)自愿参与并签署知情书。排除标准:1)肝肿瘤远处转移者;2)合并严重多脏器疾病者;3)不能配合治疗且排斥术前三联预康复方案者。本研究通过了我院医学伦理委员会的审批,审批号:23K105。

表1 研究对象的一般资料(n=15)

1.2 研究方法

1.2.1 建立访谈团队,设计访谈提纲

首先组建以研究者、病区主任、科室护理人员及临床心理专家、营养学专家为主的研究小组,通过文献回顾,结合访谈主题初步拟定谈话提纲,制定访谈方案,先对2例病人进行预访谈,根据访谈结果调整后,形成最终正式的访谈提纲。包括:1)手术前期您听说过三联预康复方面的知识吗?如果已经有了前期了解,您是通过什么途径认识的?2)对于术前预康复和术后康复,您主要存在什么问题?3)您认为运动干预、前期营养支持、心理疗法等肝切除术预康复对您来说重要吗?需要去学习吗?4)您认为您可以怎样更好地配合医护人员去实施预康复呢?5)您认为在您手术前期,医护人员应如何更好地帮助到您?6)您还有哪些在预康复方面的需求,可以为我们提供建议吗?

1.2.2 访谈过程

研究者与病人充分沟通后说明访谈目的,建立相互信任及合作关系。征得病人知情同意后进行录音,由病区护士负责访谈及录音,研究者进行记录。访谈选择在病房的示教室或护士长办公室进行,环境适宜、光线充足,适宜访谈。通过及时倾听反馈、合理追问、反复提问等技巧,鼓励病人尽可能地表达自己的想法。并在访谈中及时记录病人的面部表情及肢体语言。每周访谈1人或2人,每次时长控制在15～30min。为保护被访者个人隐私,所有受访谈者均以P1～P15的编号表示。

1.2.3 资料整理与分析

访谈结束后24h内将获取到的录音资料转换成文字资料,包括病人的语音、语气、肢体动作、面部表情等。按照Colaizzi七步分析法对转化的文本内容及时分析[5]。分析步骤包括:1)认真阅读访谈资料;2)将所有语音资料转录,并仔细浏览访谈记录,提炼有意义的病人陈述,归纳并形成相应主题;3)汲取有重要意义的病人的陈述和对话;4)对反复出现且有意义的观点编码与归类;5)将相似的编码归入相应的类别后形成类别与亚主题;6)按照提纲和谈话内容写出详尽、无遗漏的描述内容;7)访谈结束后,由2名研究人员整理并仔细核对资料,将原始资料反复对比后,返回病人处核实求证,以确保真实性。

1.2.4 质量控制

质量控制主要包括:1)研究者在进行访谈前均已了解本次访谈的目的及要求,接受质性研究相关的规范化学习与培训;2)在正式访谈前与受访者建立亲密、信任的合作关系;3)访谈过程中,研究者采取中立态度,避免诱导性的暗示,以倾听、体验、反问、追问、复述总结等技巧了解病人的真实体验;4)为尽量减少质性研究的主观性,由2名研究者分别对同一份文字资料连续、反复地阅读、分析、编码,形成资料与结果的联系,并记录。

2、结果

2.1 类属1:肝部分切除术病人对术前三联预康复的认知有限

2.1.1 主题1:对预康复知识了解匮乏

有研究表明,术前三联预康复对病人术后早期康复及提升生活质量有重要的意义[6]。访谈发现病人对预康复内容的理解片面。13例病人表示对三联预康复知识基本不了解。P3(使劲摇头):“没有,我只知道术后要增加营养,但术前从来不知道也可以做”。P11:“哎呀,说实话,我们年纪大了,对这些根本不上心,精力不行,所以从来没有去了解过”。P15:“我是本院的护士,我只知道加速康复外科学,但对于预康复真的不太了解,(重复一遍)不太了解”。P13:“预康复啊,这个我不知道,从来没听说过”。P6:“我不太知道,我年纪大了,眼睛也不好,不太懂”。4例病人表示已经尝试去了解,但还是处在初步探索阶段。P7:“我喜欢看关于健康的报纸,偶尔也会看看,因为做手术之前就有护士和我提过;但客观条件影响,我也只能偶尔学学怎么动、怎么走、吃点营养的补品,尝试去了解”。P11:“这个......,现在肯定没有啊,不过住院这段时间也听说了一些康复知识,我会去了解的”。P14:“我知道点,因为我女儿就是医生,但了解的内容不太多,但你说怎么深入的话,我还是不太会去多了解”。

2.1.2 主题2:获取知识途径单一

目前,国内外对于肝切除术三联预康复的内容研究较少[4],病人获取知识途径相对匮乏。P15:“我们有时间就会上网去看看有关医学的文献,例如万方数据库,中国知网等,但工作实在是太忙了,有时一回家就休息了,根本没有空闲去了解”。P12:“关于预康复知识了解的话,也就手机上搜了一下,百度百度,看看一些科普类的公众号,没有其他的了”。P7:“护士会和我说一些关于恢复的方法,主要吃些什么增加营养;还有就是问问病友或者医生,看看别人的经验,有什么更好的建议”。

2.1.3 主题3:认知不足但态度积极

虽然大部分病人对术前三联预康复的认知不足,但绝大部分病人都表示只要能够对术后康复起到作用的方法都愿意积极尝试,也都会尽力去协助配合医务人员。P3(点头示意):“虽然我真的不大了解,但是听到能够使我早些好起来,我就迫不及待地想要去试试看,真的要试试;这都是为了我自己,能缩短点出院时间,节省点经济费用有什么不好的”。P1:“平时我们两个老人都不会去在意你说的这些,儿女在身边的时间也不多,但现在休息下来我觉得非常有必要(语气坚定),这肯定是很有用的”。P10:“需要的,我想试试看,争取慢慢地学会运动锻炼的技能,如果前期没有打好底子,那么肯定会影响到后期康复的”。

2.2 类属2:肝部分切除术病人对术前三联预康复的需求多元化

2.2.1 主题1:肝脏疾病相关知识需求

2.2.1. 1 早期下床活动和对生活的影响

术前病人和家属会特别关心病人围手术期的状态和后期恢复情况,特别是一些虚弱的病人,对自己的身体状况表示担忧。P13:“不知道现在这种身体状况能否经得起手术,你看我又黄又瘦的,有时还会呕吐,刚吃下去的东西没多久就吐出来了,这种情况我真的是很崩溃,(重复一遍)很崩溃;家里人也担心,老是叫我别动、多休息;我不知道这个预康复的术前运动会不会对我的身体情况有所影响”。P6:“我还年轻,但肝脏这个毛病跟了我好多年了,没想到现在还要开刀,我比较担心的问题是什么呢?因为这个手术比较大嘛,我比较担心会不会影响我后期的工作或者生活;就像你之前和我提到的,如果术前的一系列干预方法可以让我早点恢复、早点出院,那我觉得我可以去尝试着配合你们做做看”。另外,绝大部分病人担心手术本身会不会影响其预后及生活质量,他们希望能够得到答案。P5:“我很怕,因为我们家里有家族史,我父亲前两年因为肝癌去世了,我不知道这个预康复的干预能否给我增加点信心;我还有两个孩子都还没有结婚,如果我能早点康复也可以减轻孩子们的负担,如果可以的话我愿意去试试看,我觉得很有必要试试看”。

2.2.1. 2 疾病复发和并发症

有8例病人表示,参加早期预康复方案如果有利于减少如下肢深静脉血栓、肺部感染等术后并发症的发生,他们在前期预康复阶段是可以积极配合的。P8:“在康复前期通过营养的摄入和锻炼是否能提高我的体质呢,然后让我身体变得有点力气?现在我感觉有点虚弱;而且我经常跑医院,医院里病菌真得很多,所以我也很怕会再次感染;因为我这个毛病,抵抗力一下来就会发烧,就会影响到手术,这是我第2次手术了,前2年就是因为发烧导致手术延期了”。P13:“另外一个其实我比较担心的就是随着年纪的增长,我除了肝脏的毛病外,还有慢性支气管炎,肺功能本来也不太好,会不会增加我肝脏的负担,甚至影响我的预后?”P10:“提到开刀,我太焦虑了,肝对人来说又是这么重要的器官,如果能通过前期的预防调整我的身体,体质改善了我这个病情是不是就不反复或不复发了?”

2.2.2主题2:术前三联预康复技能需求

2.2.2. 1 运动锻炼计划

11例病人表示运动是前期康复最重要的一个环节。P2(点头微笑):“我现在还没有手术只是前期准备,我想问如果我按照运动指导手册开始前期的预康复训练,比如握力、走路等,我能不能循序渐进增加活动量,还是每天就像完成任务一样进行活动?”P15:“你也知道我是本院的护士,今年因为这个病我已经请病假半年了;孩子还小,我需要这份工作和收入,如果早期康复训练能够让我受益的话,这个运动对我后续康复应该会有帮助吧?我能不能像正常人一样上班?”P10:“术后的活动啊什么的,我能不能比其他病人恢复得更快,走得也更快?”

2.2.2. 2 营养支持干预

有13例病人表示营养的支持在肝切除术病人预康复中起着举足轻重的作用,他们更为重视。P7:“我觉得首先要补充的就是营养吧,如果营养跟不上的话,又怎么可能恢复得好呢?”P1:“这个疾病会让我吃不下,吃什么吐什么,特别是看到油腻的食物,有时候都不知道该怎么办了”。P6:“医生说的指标里面,特别是某些营养的指标,我一直不太好,我知道这跟肝脏的消化功能有很大关系,如果医生能给我配点有营养的食物,把我的指标提上去,会不会对我整个身体都有益处?”

2.2.2. 3 心理支持干预

术前护士会根据病人的需求进行相关的心理支持,包括术前的肝病知识宣教、正念疗法、呼吸功能锻炼及疼痛控制训练等。有些病人极易产生焦虑和烦躁等情绪,对于围术期的康复极其不利。P9:“我太焦虑了,最近每天入睡都很困难,一想到我快要手术了真的不知道该怎么去不想,所以一直在吃医生给我配的安眠药,失眠真的太痛苦了”。P12:“我没怎么读过书,只知道都听医生的,叫我怎么配合就怎么配合,但是我还是很怕,你想这么大的手术能不怕吗,一想到这个我就吃也吃不下,更别说睡觉了”。P14:“别看我这么大年纪了,我就怕疼,听说这个手术很大,下来后会不会很痛,以前我做甲状腺手术的时候,一咳嗽我就伤口痛,然后我动都不敢动,生怕疼,我感觉这个肯定更疼吧?”P15:“就以我们家经济来源来说,没上班我都觉得对不起孩子,没人可以说,只能自己扛着,没有别人帮助,哎(叹气)”。

2.2.3 主题3:多渠道支持需求

10例病人表示医护人员的康复训练指导及社会家庭的多元支持都会对他们的预康复起到关键作用。P3(双手合十):“这么多年治疗下来,我真的很感激你们医务人员,因为我毕竟不专业,所以肯定要去咨询你们医务人员啊,庆幸的是这里医生护士都很好,会给我很多实际帮助”。P4:“我们肯定有很多不明白的地方,我眼睛也老花,经常看不见东西,你们可以多跟我们说说,哪些能做,该怎么做,告诉我们一下”。P7:“因为我现在记忆力不好,如果能给我发些资料或运动、营养的指导手册,我也可以带给我的孩子看,让他告诉我应该怎么做,我们知识都很匮乏,但相比起我们来他们比我有文化多了”。P8“:在住院的整个过程中,要不是有家里人一直在照顾,我感觉我现在都不知道怎样了,子女都在国外,就老伴一个人照顾我,一个人肯定不行的”。P7:“说实话,以前家里还是我照顾得比较多,现在虽然生病了,但是我还是尽量去辅助家庭的,但如果有家里人的支持,我觉得我会更有信心战胜这个疾病”。

2.2.4 主题4:健康教育需求

8例病人表示在疾病的康复过程中,自己面临着来自多方面的压力,希望能通过更多的途径得到帮助。P4:“我的家庭并不富有,家里已经为我花了不少钱了(擦拭眼泪),我压力太大了;在这里住院这么久,孩子还特地请假从外地赶过来陪我,之前在当地医院的急诊室里面待了快半个月了,不知道去跟谁诉说,也不知道该怎么办,如果能让我多学点肝脏方面的知识,自己懂得照顾自己,知道自己怎么去观察自己的病,我是不是就能让孩子更轻松一点了?”P5:“你知道我的父亲也是肝癌去世的(表情愧疚且无奈),当时我因为工作,在他最需要帮助的时候没有在医院陪他和照顾他,如果当初我懂那么点知识,让他知道得了肝病哪些能吃、哪些不能吃、哪些能做、哪些不能做的话,我应该就不会想到他就会感觉如此愧疚了;现在我自己又得了这个病,我真的想学习一些关于疾病的知识,让我的子女不会这么担心我”。

2.2.5 主题5:术前干预的依从性需求

很多老年人和来自外省市的病人表示,术前的随访成了面临的主要困难之一。P6:“我是外地人,我们来这边就是来手术的,待的时间不长,因为前期不在医院了嘛,有的时候在家可能会忘记进行活动,或者可能某些方面做得不到位,我就希望术前能否了解一下我的个人身体情况然后再根据实际情况讲讲怎么去做,怎么去记录,更方便我们”。P13:“我们的孩子都不在身边,一忙起来就要干这干那,老伴也年纪大了,忙着照顾我很容易忘记事情;所以,如果能有什么每日提醒或告知的方式那就更好了,也可以推送给我,手机我还是天天看的”。P14:“有没有什么菜谱或者营养支持的方法可以通过手机来推送的,每次来医院也很麻烦,如果需要什么药或者营养剂我就可以让家里人直接去附近的社区卫生服务中心购买,然后增加免疫力和抵抗力;另外,我也希望能够通过什么远程通信的方式让我们能够更及时地了解到你们的专业意见及建议”。

3、讨论

3.1 提升病人认知,拓展多渠道学习途径

本研究中多数病人对术前三联预康复方案了解不足,知识相对匮乏,究其原因:11例病人的文化水平较低;且以中老年病人居多,了解预康复相关知识的能力及时间有限。目前,ERAS已广泛运用,各医学及护理领域逐渐开展预康复研究,但肝切除术病人三联预康复领域研究相对较少[4]。病人对肝切除术预康复的知识获取途径匮乏,非专业病人无法辨别网站内容的完整性、准确性。而病人更难以了解该项方案的内容。因此,后续应增强肝切除手术病人对于三联预康复方案应用的认知,使其更加重视,对于预康复领域相关方案的开展起着重要作用。近年来,随着互联网电子医疗健康平台的发展进入新阶段,许多医院开始将通讯便捷化、电子信息化的手段运用于病人的后续管理及随访中,特别是移动应用程序(APP)、微信小程序、微信公众号等,而联合电子化信息化医疗手段的应用不仅可以为病人提供信度和效度较高的随访,也能使病人可以随时了解与疾病相关的时事教育资讯。在提升医疗质量的同时,增强病人的健康管理能力及活动依从性[7]。以减少医疗资源消耗,为病人提供满足其需求的干预方案、疾病知识和健康指导,提升病人预康复的依从性,为病人的家庭随访提供便利。

3.2 重视各角色的功能,调动多元社会支持

本研究发现,医护人员的业务能力及水平是病人及其家属需要的重要内容。2020年Karllsson等[8]的研究发现,多元的家庭鼓励可以加强病人对于康复活动的依从性。而家属作为病人社会支持的主要来源,康复过程中,家属的积极态度、支持、鼓励及监督都对病人产生了重要且积极的影响。传统的康复方案大多始于术后,但术后病人身体机能呈下降趋势,伤口疼痛明显,易产生抑郁及恐惧的心理状态,难以继续接受后续辅助治疗。诸多研究证明了术前早期预康复有利于肝部分切除术病人康复[4,9-10]。在访谈的过程中,研究者发现,特别是在提升术后生活质量、减轻并发症、缩短住院时间、减轻家人负担等方面,病人对于肝切除术三联预康复方案的应用态度积极,说明医护人员、家属及病人的共同参与对于三联预康复方案最大程度的实施是必不可少的。陈璐等[11]的研究发现,通过多角色协助、干预及实施的术前三联预康复可增加肝切除术病人术后第3天的进食热量,且术后住院时间缩短、住院总费用减少。因此,在肝病病人围手术期康复的过程中,不同环境下每位医护人员、病人及家属都发挥着其特殊的重要功能,承担着促进病人康复的决定性作用。

3.3 提供多样化、多维度视角,促进康复评价及干预

本研究中病人对三联预康复的需求较多。腹部手术前期,有效的预防性干预策略至关重要,若未及时干预,会使病人的情绪、睡眠、饮食等受到严重影响[12-14]。有研究显示,在肝切除术前进行预康复策略不仅能改善肝癌病人术中及术后的结局,其身体状况也较未干预者有所提升[15]。目前,国内关于肝切除术病人三联预康复的方案应用还处于起步阶段,如病人的运动指导、营养指标、心理干预措施等内容较为局限。而肝切除术病人的需求是时势变化的、多维度的,不能仅仅围绕某一方面进行单一的干预或评价,因此,如何构建肝脏外科领域相对规范、可行、完整的应用体系及评估标准和方案是今后的研究方向。

3.4 注重康复的依从性及延续性

有研究表明,针对不同的病人需求制定个性化的有氧运动、抗阻运动等方案,是全面改善病人身心功能状况、保证预康复方面的有效性和病人依从性及延续性护理质量的重要因素[16-17]。本研究中一些病人仍对于运动强度存在异议,存在难以长期坚持的状况。这也提示了医护人员需要在前期与病人认真沟通,了解病人需求,多角度动态化评估病人身体生理机能及各项指标,及时调整三联预康复方案,增强病人术前预康复体验感,以提升病人的依从性。本研究中有12例病人来自外地,某些病人提到了由于受医疗地域限制的影响,使其缺乏及时迅速地帮助。因此,提供合适的场景、个性化服务及符合其需求的干预措施可能更适合我国肝部分切除手术的预康复理念,从而为术后康复的延续性护理打下坚实基础。

4、小结

综上所述,肝部分切除术病人对三联预康复方案的认知有限,获取知识途径单一,易导致部分病人体验感及效果不佳。本研究可以帮助医务人员快速了解病人真实参与实施的意愿及负性情绪,为逐步构建适宜肝部分切除术病人的康复模式,进而提升康复质量,促进三联预康复方案在肝脏外科领域的实践。但本研究纳入三级甲等医院及病人的数量有限,存在一定局限性,未来可进一步扩大地区及样本量进行相关研究,为提供适合我国肝病病人康复决策支持策略提供参考,促进肝部分切除术病人的早期康复。

参考文献:

[4]冯碧,许瑞华.三联预康复策略在肝癌腹腔镜肝切除术中的应用价值[J].现代肿瘤医学,2019,27(10):1761-1765.

[7]何慧,吴伟晴,廖淑萍,等.智慧健康管理的实践与探索[J].中华健康管理学杂志,2023,17(1):63-66.

[11]陈璐,刘恋蕊,荚卫东,等.术前预康复联合术后早期活动对肝脏部分切除术患者恢复的影响[J].肝胆胰外科杂志,2022,34(10):616-619.

基金资助:国家自然科学基金资助项目,编号:71774117;

文章来源:李娜,宋瑞梅,徐红,等.肝部分切除术病人对术前三联预康复认知及需求的质性研究[J].循证护理,2024,10(16):3004-3009.