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iRoot BP plus盖髓治疗深龋恒牙的3年临床疗效分析

2024-10-25 163 上传者：管理员

摘要：目的:观察iRoot BP plus盖髓治疗恒牙深龋3年后的临床疗效，探讨此类治疗方法的可行性及影响因素。方法:选取2019年1月至2020年9月于我科就诊，诊断为深龋或可复性牙髓炎成熟恒牙112颗，在牙科手术显微镜下选择性去龋后完成盖髓治疗，随访3年，通过影像学检查及临床指标评估患牙治疗效果。采用Kaplan-Meier生存分析统计活髓生存率，采用χ2检验分析各个变量对疗效的影响。结果:Kaplan-Meier生存曲线显示112例成熟恒牙盖髓术后3年生存率为91.1%,82例患牙行间接盖髓术，30例患牙去龋时露髓行直接盖髓术，3年生存率分别为92.7%与86.7%。盖髓疗效与性别、年龄、术前诊断、牙型（前牙、前磨牙、磨牙）、洞形（Ⅰ类洞、Ⅱ类洞、Ⅲ类洞）、牙位及盖髓方式无相关性（P>0.05）。结论:iRoot BP plus作为盖髓剂对诊断为深龋或可复性牙髓炎的成熟恒牙行盖髓治疗疗效良好，研究变量对预后均无显著影响。

关键词：
iRoot BP plus
成熟恒牙
牙科手术显微镜
盖髓术
选择性去龋
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龋病进展至牙本质深层时，及时行盖髓治疗可保存牙髓活力，防止龋病进一步发展为牙髓炎、根尖周病，避免进行创伤相对较大的根管治疗。盖髓治疗分为间接盖髓术(indirect pulp capping, IPC)和直接盖髓术(direct pulp capping, DPC),两者都是活髓保存治疗的常用方法，通过放置盖髓剂于近髓牙本质或暴露牙髓处来保护牙髓组织的健康和完整性，相对无创，符合微创生物治疗的要求[1]。

近年来，随着生物活性材料的研发，先进临床手段的应用以及牙髓组织病理学的不断发展，成熟恒牙的活髓保存适用范围不断扩大[2,3]。iRoot BP plus为一种新型生物陶瓷材料，具有与MTA相似的生物相容性、密封能力和抗菌活性，可诱导修复性牙本质的形成[4,5]。但是相较于MTA,iRoot BP plus不会导致牙体变色[5,6],具有操作便捷、治疗时间短、可直接行树脂材料修复的优点[7]。iRoot BP plus在乳牙和年轻恒牙的活髓保存中疗效较好[8,9],在成熟恒牙中应用较少。本研究目的是评价iRoot BP plus作为盖髓剂在成熟恒牙深龋盖髓治疗中的临床疗效，并分析各变量对疗效的影响。

1、资料与方法

1.1样本选择

回顾性队列研究分析2019年1月至2020年9月就诊于合肥市口腔医院牙体牙髓二科的成年患者(在行盖髓治疗时年龄≥18周岁)。纳入标准：(1)已完成盖髓治疗且签署了知情同意书的病例；(2)术前诊断为深龋或可复性牙髓炎的患牙；(3)X线根尖片检查：龋损深度≥牙本质厚度的2/3,根周膜间隙清晰连续，根尖孔发育正常，根尖周组织未见异常，无明显牙根内、外吸收及根折、根裂的患牙；(4)随访时间为3年以上的患牙。排除标准：(1)随访时间不足3年的患牙；(2)未使用橡皮障者；(3)牙周或全身情况较差者。本研究经合肥市口腔医院伦理委员会审批(2023LW004),所有患者术前均知情同意。

1.2器械与方法

患牙局部麻醉后(含1/100 000肾上腺素的4%阿替卡因)橡皮障隔离，3%次氯酸钠消毒牙面，高速手机去除釉质病变，慢速球钻去除牙本质龋坏，侧壁去腐至硬化牙本质，髓壁去腐至近髓处时再次更换无菌器械，涂布伢典化学去龋剂结合手用挖器去除腐质，髓壁底部可保留少量软化或韧化牙本质，去腐全程在无菌蒸馏水冷却下进行。去腐后未露髓者行间接盖髓术，置iRoot BP plus(Innovative Bio-Ceramix公司，加拿大)于近髓牙本质处，厚度约1.5 mm;露髓者则去净腐质，出血鲜红，且在暴露的牙髓断面上放置3%次氯酸钠的无菌小棉球2 min内止血者纳入[10],行直接盖髓术，置iRoot BP plus于露髓处使其完全封闭露髓孔及其周围2 mm左右的牙本质，盖髓厚度约为1.5 mm。盖髓后涂布Single Bond Universal粘接剂(3M公司，德国)于窝洞牙体硬组织，反复涂擦20 s,无水、无油空气轻吹5 s至粘接剂不再流动，光照10 s,使用流动树脂(3M公司，德国)薄层覆盖盖髓剂，Z350复合树脂(3M公司，德国)行永久充填，调牙合抛光。向患者交代术后注意事项：治疗后初期可能出现温度刺激敏感症状，尽量避免冷热刺激，有自发性疼痛、肿痛等症状随诊。以上操作均由一名高年资的牙体牙髓专科医生在牙科手术显微镜下(蔡司公司，德国)完成。

1.3随访与疗效评估

术后3、6、12个月及每年定期复查，根据临床及影像检查评估盖髓术的治疗效果，预后情况分为成功、失败。成功：(1)主诉无不适感或疼痛感；(2)口腔检查充填物未脱落或破损，无继发龋，无叩痛，牙髓活力测试正常(包括温度和电活力测试),牙龈无红肿，无瘘管；(3)X线片示无根尖区透射影、无牙根吸收等。失败：以上有1项指标异常即疗效判定为失败。由1名牙体牙髓专科医生与1名影像学医生共同评估X线片，如果读片结果不一致，由2名医师再次读片，讨论后给出最终结果。

1.4统计学分析

使用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。采用Kaplan-Meier生存分析计算112例患牙盖髓治疗后的累积成功率和平均时间，以“百分率(%)”表示。采用χ2检验比较具有不同基线特征的病例间的结果，计数资料以“n(%)”表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

最初纳入199颗患牙(199例),最终112患牙完成了3年及以上的复查，失访率达43.7%(87/199),平均复查时间为(41±10)个月(36～52个月)。Kaplan-Meier生存分析曲线示112例患牙盖髓术后1年、2年、3年及以上的成功率分别为94.6%、92.0%、91.1%(图1)。其中30例患牙去龋露髓后行直接盖髓术，82例患牙去龋后未露髓行间接盖髓术，3年累计成功率分别为86.7%与92.7%(图2)。10例失败患牙术后均行根管治疗，其中6例患牙在1年内失败，3例患牙在第二年失败，1例患牙在第三年失败(表1)。患者基线状况与盖髓术疗效间采用χ2检验，性别、年龄、术前诊断、牙型(前牙、前磨牙、磨牙)、洞形(Ⅰ类洞、Ⅱ类洞、Ⅲ类洞)、牙位及盖髓方式与盖髓成功率均无相关性(表2)。

图1112例深龋成熟恒牙行盖髓术后的Kaplan-Meier生存曲线

表1失败病例的临床资料

图2IPC组与DPC组的Kaplan-Meier生存曲线

3、典型病例

病例1:18岁男性，因右下后牙有洞3月前来就诊，自述喝冰水一过性敏感，无自发痛史。查体：36颊牙合面隐匿性龋坏达牙本质深层，探诊酸，冷诊一过性敏感，叩诊(-),无松动，牙龈正常。X线片示：36冠部龋坏近髓，根尖周未见明显异常(图3a)。处置：局部麻醉下，橡皮障隔离患牙，术中去腐后未露髓，置iRoot BP plus于近髓牙本质，盖髓厚度约1.5 mm,流动树脂+复合纳米树脂冠方充填，调牙合，抛光。术后22月及49月复查患牙无自觉症状，冷诊同对照牙，叩诊(-),无松动，口腔卫生差，龈缘充血。X线片根尖未见明显异常(图3b、3c)。

图336选择性去龋后行间接盖髓术

表2患牙基线状况与盖髓治疗预后的单因素分析

病例2:36岁男性，因右下后牙冷热敏感1周前来就诊，无自发痛史。查体：45远中颈部龋坏近髓，探诊酸，冷诊一过性敏感，叩诊(-),无松动，牙龈正常。X线片示：45远中龋坏近髓，根尖区牙周膜间隙略增宽(图4a)。处置：局部麻醉下，橡皮障隔离患牙，术中去腐露髓，穿髓孔约0.5 mm×0.5 mm,出血鲜红，3%NaOCl棉球轻压露髓处30 s止血，置iRoot BP plus覆盖露髓孔周围2 mm牙本质，高度约1.5 mm,流动树脂+复合纳米树脂冠方充填，调牙合，抛光，术后拍摄X线片(图4b)。术后10个月及38个月复查患牙无自觉症状，冷诊同对照牙，叩诊(-),无松动，牙龈正常。X线片未见明显异常(图4c、4d)。

图445选择性去龋后行直接盖髓术

4、讨论

临床上治疗成熟恒牙无阳性体征和症状的近髓龋病时(影像学龋损深度≥牙本质厚度的2/3),应优先考虑保存牙髓活力[11]。国际龋病共识合作组织定义了龋损去除的新策略，表明非选择性去龋法(窝洞髓壁与洞壁采取同一去龋标准，均去龋至硬化牙本质)显著增加牙髓暴露风险，认为其过度治疗[12]。选择性去龋法包括选择性去龋至软化牙本质和选择性去龋至韧化牙本质，前者推荐用于龋损达近髓牙本质内1/3或1/4的患牙，后者推荐用于龋损未达到近髓牙本质内1/3或1/4的患牙，两者均可降低牙髓暴露的风险。无论选择哪种去龋方法，窝洞侧壁均应去龋至硬化牙本质，以利于永久修复体的严密封闭；窝洞边缘保留健康的牙釉质，以获得最佳的粘接密封效果。对于近髓处软化牙本质残留的细菌产物，可通过盖髓剂的抑菌作用与窝洞的严密封闭控制龋活跃性，阻止龋病进展，保护牙髓牙本质复合体[13]。

氢氧化钙是最常使用的盖髓剂，具有很好的抑菌性，可促进矿物质的沉积，诱导修复性牙本质生成，但其远期封闭性较差，诱导形成的牙本质桥多不完整，远期效果差[2]。iRoot BP plus为一种新型生物陶瓷材料，其主要成分为硅酸钙、氧化钽、氧化锆等[14],在固化过程中可使周围环境pH值升高[15],具有良好的抑菌作用。在潮湿环境下可与水发生反应，形成羟基磷灰石，且不会产生凝固收缩，边缘封闭性良好[5]。一项体外实验表明iRoot BP plus和MTA具有相似的生物相容性和密封性[16],但iRoot BP plus促进矿化的能力更强。此外，iRoot BP plus中不含三氧化二铋，具有更好的颜色稳定性[6],可用于前牙的活髓保存。本研究16例前牙盖髓成功，术后3年复查均未发现牙齿变色。

本研究共纳入112例患牙，对深龋患牙行一期选择性去除软龋，避免二次就诊时的露髓风险[17]。盖髓治疗后即刻行复合树脂永久修复，防止在永久充填前因冠部封闭性差对预后产生不良影响[18]。术中患牙牙髓一旦暴露，则去净龋坏的牙体组织，以避免残余细菌对牙髓的影响，并有助于显微镜下观察牙髓组织状态[19]。30例患牙去龋时露髓行直接盖髓术，26例患牙术后3年疗效判定成功，成功率为86.7%,此实验结果与MTA、Biodentine等盖髓材料行直接盖髓术结果相近[20,21]。一项回顾性研究表明年龄是影响盖髓疗效的因素[20],本研究10例失败病例中4例患者年龄在30岁以上，经统计学分析年龄不是影响盖髓成功的变量。

正确判断牙髓炎症状态是活髓保存治疗成功的关键，然而准确的牙髓状态诊断只能通过组织学检查获得。临床上，一般采用依赖患者主观感受的牙髓温度测试结合牙髓活力电测试来评判牙髓状态，一项Meta分析表明，对于活髓牙的牙髓状态判断，牙髓电活力准确性大于冷诊法，热诊法准确性最低[22],因此本研究中并未记录热诊结果。Ricucci[23]等研究表明，57例诊断为正常牙髓或可逆性牙髓炎的龋坏牙齿，其临床诊断与组织学诊断一致性达96.6%。部分学者指出牙髓出血程度更能反映牙髓健康状况，出血过多表明牙髓组织的恢复能力较差或失去恢复能力[24],本研究行直接盖髓术的患牙均出血呈鲜红，露髓孔直径均小于2 mm且止血时间在2 min以内。目前临床上尚缺乏客观有效手段判断牙髓病理状态，难以辨识牙髓损伤情况能否康复。本研究严格贯彻无菌与微创原则，如术前橡皮障隔离患牙、牙面消毒、在牙科手术显微镜下精准操作、伢典凝胶配合手用器械去腐、近髓处更换无菌器械，符合活髓保存治疗感染控制方案，是取得良好疗效必不可少的条件。

综上所述，对于影像学示龋损达近髓牙本质1/3或1/4的无症状成熟恒牙，推荐使用选择性去龋法，优先维持牙髓健康，降低牙髓暴露的风险。iRoot BP plus作为盖髓剂在成熟恒牙的3年盖髓治疗中取得了较好的疗效，临床操作简便，患者性别、年龄、患牙术前诊断、牙型、洞形、牙位及盖髓方式均不影响疗效。但本研究为回顾性队列研究，存在失访率较高，样本量分布不均等问题，可能对结论造成影响，未来还需开展大样本、前瞻性随机对照试验进一步验证iRoot BP plus作为盖髓剂在成熟恒牙中的长期疗效。在盖髓治疗中，无菌和微创是良好疗效的前提，而如何准确判断患牙牙髓状态既是关键又是难点，还需研究新的诊断和治疗方法，推动成熟恒牙活髓保存技术的发展。

参考文献:

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[16]王静,方滕姣子,刘鹤.iRoot BP plus对脱落乳牙牙髓干细胞和人牙髓干细胞生物学行为的影响[J].上海口腔医学,2019,28(3):251-258.

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基金资助:安徽医科大学临床科学基金项目(编号:2023xkj241);蚌埠医科大学自然科学重点基金项目(编号:2023byzd229);

文章来源:李朋,沈正焱,张磊,等.iRoot BP plus盖髓治疗深龋恒牙的3年临床疗效分析[J].口腔医学研究,2024,40(10):909-913.