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rTMS同步电针治疗脊髓损伤患者下肢运动障碍的疗效观察

2024-10-25 125 上传者：管理员

摘要：目的：探讨重复经颅磁刺激疗法(rTMS)同步电针治疗脊髓损伤(SCI)患者下肢运动障碍的疗效。方法：以随机数字表法将我院2022年7月—2023年6月收治的200例SCI患者随机分成同步组(n=50)、rTMS-电针时序组(n=50)、rTMS组(n=50)和电针组(n=50)。在常规康复训练基础上，同步组采用rTMS同步电针治疗，rTMS-电针时序组rTMS治疗后再进行电针治疗，rTMS组单用rTMS,电针组单用电针治疗。比较四组患者ASIA下肢运动评分(LEMS)、脊髓损伤步行指数(WISCIⅡ)、改良Ashworth量表(MAS)、10m步行速度(10MWT)以及血清指标[神经生长因子(NGF)、血管内皮生长因子受体胎肝激酶-1(FLK-1)、星形胶质原性钙结合蛋白(S-100β)]。结果：治疗前四组LEMS、WISCIⅡ、MAS评分、10MWT比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后四组LEMS、WISCIⅡ、10MWT均升高，MAS评分均降低，且同步组变化更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前四组NGF、FLK-1、S-100β比较，无统计学差异(P>0.05);治疗后四组S-100β水平均降低，NGF、FLK-1均升高，且同步组变化更明显(P<0.05)。结论：SCI患者下肢运动障碍采用rTMS同步电针治疗效果更好，利于改善患者下肢运动功能，增强步行能力与步行速度，减轻痉挛程度，改善血清指标，值得临床广泛应用。

关键词：
下肢运动功能
下肢运动障碍
电针治疗
脊髓损伤
重复经颅磁刺激疗法
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近些年，随着交通、建筑等行业的快速发展，脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)的发生率明显升高，患者常伴有肢体瘫痪、运动无力等表现，大大影响患者日常活动能力，降低患者生活质量[1]。目前临床治疗SCI多采用手术治疗，可直接解除压迫，重建脊柱稳定性，以恢复脊髓功能，但对于下肢运动障碍患者而言，重新恢复下肢运动功能是一个漫长过程，仅通过手术治疗效果有限，术后予以辅助治疗及护理干预有重要意义[2]。重复经颅磁刺激疗法(repetitive transcranial magnetic stimulation therapy, rTMS)是临床常用的物理疗法，通过磁刺激所产生的磁场对神经起到调节作用，在多种神经系统、精神性疾病中均有应用，并取得理想效果[3]。电针疗法是基于传统针刺疗法发展而来，在针灸针上连接电针仪，同时发挥针和电两种刺激，作用于特定穴位，达到治疗疾病的效果[4]。rTMS、电针治疗属于两种不同的治疗方法，将两种方法同步治疗SCI患者下肢运动障碍能否提升治疗效果尚未可知[5]。鉴于此，本研究进一步探讨rTMS同步电针治疗SCI患者下肢运动障碍的疗效。现总结如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

经医学伦理委员会批准，以随机数字表法将我院2022年7月—2023年6月收治的200例SCI患者随机分成同步组、rTMS-电针时序组、rTMS组和电针组，各50例。同步组：女22例，男28例；病程2～11个月，平均病程(6.21±1.65)个月；年龄24～60岁，平均年龄(37.46±4.81)岁。rTMS-电针时序组：女21例，男29例；病程2～12个月，平均病程(6.77±1.95)个月；年龄23～59岁，平均年龄(37.74±4.52)岁。rTMS组：女19例，男31例；病程1～11个月，平均病程(6.04±1.57)个月；年龄24～58岁，平均年龄(37.12±4.38)岁。电针组：女20例，男30例；病程1～12个月，平均病程(6.85±1.96)个月；年龄24～63岁，平均年龄(37.91±4.76)岁。四组上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2选择标准

(1)纳入标准：①入选者均经MRI、CT确诊为外伤性脊髓损伤，损伤在C5～L4节段；②患者可耐受本研究方法，且依从性良好；③发病时间在1～12个月者；④患者生命体征平稳；⑤患者签署知情同意书。(2)排除标准：①伴有颅脑疾病者；②有活动性肺结核等传染病者；③心、肝、肾功能衰竭；④伴有精神疾病或意识障碍；⑤体内有心脏起搏器、颅内有金属异物；⑥伴身体畸形和截肢者。

1.3方法

四组患者均予以步行、肌力、日常生活活动、平衡、功率自行车等常规康复训练，1h/次，并进行电脑中频电疗，持续20min左右。此外，四组采用不同治疗方法。(1)同步组采用rTMS同步电针治疗，具体内容如下。rTMS操作方法：患者仰卧于治疗床，选用依瑞德CCY-Ⅰ型磁场刺激仪，8字形线圈，嘱咐患者放松身心、闭目养神。在Cz部位放置线圈的中心，保持与头皮相切，设置刺激频率为10Hz,串间隔13.5s,串刺激时间1.5s,持续刺激30min,脉冲个数1 800个。电针疗法操作内容：穴位选择双下肢梁丘、血海、足三里、丰隆、阳陵泉、解溪、太冲、涌泉、三阴交、太溪，连接好输出导线，选择断续波，持续治疗30min。将rTMS治疗仪与电针机同时启动，逐步调节各项治疗参数，以患者耐受为宜。(2)rTMS-电针时序组：患者首先进行rTMS治疗，持续治疗30min,结束后再接受电针治疗，持续30min。(3)rTMS组：患者仅接受rTMS治疗，持续治疗30min。(4)电针组：患者仅接受双下肢电针治疗，持续治疗30min。四组患者均每天治疗1次，每周休息2d再进行下一周的治疗，持续治疗4周。

1.4观察指标

比较四组患者ASIA下肢运动评分(LEMS)、脊髓损伤步行指数(WISCIⅡ)、改良Ashworth量表(MAS)、10m步行速度(10MWT)以及血清指标。(1)LEMS评分[6]:评估四组患者下肢运动功能，总分50分，分值越高提示运动功能越强。(2)WISCIⅡ评分[7]:总分20分，评分越高提示患者步行能力越好。(3)MAS量表评估四组患者肌张力，总分0～4分，评分越高提示痉挛程度越严重。(4)10MWT:记录并比较四组患者10m步行测试速度。上述量表均于治疗前、治疗2周后、治疗4周后评估。(5)分别于治疗前、治疗4周后，采集四组患者3mL空腹静脉血，以3 000r/min速度离心10min,半径为8cm,取血清用于检测神经生长因子(NGF)、血管内皮生长因子受体胎肝激酶-1(FLK-1)、星形胶质原性钙结合蛋白(S-100β),检测方法为酶联免疫吸附法。

1.5统计学方法

采用SPSS22.0统计软件分析数据，计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以率(%)表示，用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 LEMS、WISCIⅡ评分

治疗前四组LEMS、WISCIⅡ评分比较无统计学差异(P>0.05);治疗后四组LEMS、WISCIⅡ评分均升高，且同步组更高(P<0.05)。见表1。

2.2 MAS评分、10MWT

治疗前四组MAS评分、10MWT比较无统计学差异(P>0.05);治疗后四组MAS评分均降低，10MWT均升高，且同步组变化更明显(P<0.05)。见表2。

2.3血清指标

治疗前四组NGF、FLK-1、S-100β比较无统计学差异(P>0.05);治疗后四组S-100β水平均降低，NGF、FLK-1均升高，且同步组变化更明显(P<0.05)。见表3。

表1四组LEMS、WISCIⅡ评分对比

表2四组MAS评分、10MWT对比

表3四组血清指标对比

3、讨论

SCI的临床特点为发生率高、致残率高、治疗成本高，对患者家庭以及社会均带来沉重负担，如何提高临床治疗效果、促进SCI患者功能恢复备受关注，是当前临床研究的重难点[8]。中枢神经系统具有较强的可塑性，受损的脊髓也具有可塑性，SCI后神经元的轴突会发生断裂，导致相应的靶细胞失联，破坏对应的传导通路，以致受损平面以下瘫痪。SCI患者常伴有下肢运动障碍，而恢复下肢运动功能的关键在于神经元的再生。在不完全性SCI患者中会有部分神经元得到保留，若能改善受损区域的微环境，增强局部微循环，残留的神经元能够获得较大程度的再生，从而促进相应的神经功能恢复，使患者运动功能获得改善[9]。SCI的手术治疗主要作用为改变损伤后的组织学形态，重新建立脊柱稳定性，减轻机械因素造成的压迫，尽可能恢复损伤部位的解剖结构，而术后相关辅助治疗措施对恢复下肢运动功能有重要意义。

既往临床对于SCI患者下肢运动障碍多进行康复训练，常规训练疗法所需时间长、患者依从性差，所取得的效果有限，无法达到临床预期。rTMS属于神经调控技术，在运动障碍疾病、精神疾病中均有应用，并取得一定成果，具有操作简单、无创伤性、安全可靠等优势[10]。rTMS治疗原理为通过准确定位肌肉运动点，在相应部位放置电极片，发放的脉冲信号对神经组织不断刺激，调节大脑皮层兴奋性，改善皮质神经细胞的动作电位，使脊髓产生长时程的可塑性，从而改善患者肌肉肌力与运动功能[11]。传统针刺通过对特定穴位进行针刺，可发挥调整经络、气血、脏腑的作用，将其用于SCI患者，可促进脊髓微循环，对神经肽、脊髓活性酶的变化产生影响。而电场则可指导神经纤维的再生，促进神经修复。电针治疗是传统针刺与电场的联合应用，可增强作用强度，更好地改善损伤处的血液循环，抑制痛觉传导，达到治疗效果[12]。电针治疗操作更加科学，便于控制刺激量，具有良好的稳定性、安全性，为SCI患者提供更多选择。

NGF属于神经营养因子，主要作用为营养神经元，促进突触生长，对维持外伤性SCI神经元存活及修复有重要意义。FLK-1水平升高会增加血管通透性，促进血管内皮细胞迁移与增殖，对脑血管的再生及修复有促进作用，从而可预防并发症发生。S-100β属于胞内蛋白，当中枢神经受损时，便会从胞内流出，与神经系统损伤程度呈明显正相关，对生理平衡状态有不良影响。临床治疗过程中监测NGF、FLK-1、S-100β水平变化可反映临床治疗效果及患者预后，有重要参考价值。本研究结果显示，治疗后四组NGF、FLK-1均升高，S-100β均降低，且同步组变化更明显(P<0.05)。表明SCI患者下肢运动障碍采用rTMS同步电针治疗效果优于单一治疗或序列治疗，患者血清指标改善更加明显。分析其原因为，rTMS同步电针治疗利于改善患者神经递质水平，增加脑内神经营养因子分泌，调节大脑皮层中枢系统，维持脑内神经突触间各神经递质区域平衡，从而促进纤维生长，增强神经系统的可塑性。而单一进行rTMS、电针治疗或两种方法序列进行治疗时则见效慢，导致恢复效果无法达到预期，远不如两种方法联合使用。

脊髓损伤患者普遍存在下肢运动障碍，治疗过程中对患者下肢运动功能及步行能力进行评估有重要意义。LEMS评分主要用于反映患者下肢运动功能，WISCIⅡ评分可反映患者步行能力，MAS评分主要用于反映患者肌张力，用于评估痉挛程度，10MWT也是对步行功能评估的重要方法。本文中，治疗后四组LEMS、WISCIⅡ、10MWT均升高，MAS评分均降低，且同步组变化更明显(P<0.05)。表明SCI患者下肢运动障碍采用rTMS同步电针治疗效果更好，利于改善患者下肢运动功能，增强步行能力与步行速度，减轻痉挛程度，促进患者转归。rTMS同步电针治疗SCI患者下肢运动障碍是一种创新性疗法，该方法符合“脑—肢协同治疗技术”理念，可协同促进不完全性SCI患者下肢运动障碍恢复，调节大脑皮层兴奋性，改善皮质神经细胞的动作电位，增加脊髓的可塑性，从而缓解下肢运动功能障碍与肌肉痉挛，增强步行能力，最大限度降低疾病带来的影响，使患者获得理想预后。若单一使用rTMS、电针治疗虽然能改善SCI患者下肢运动障碍，但效果有限，见效缓慢，二者联合使用则可增强治疗效果。

综上所述，SCI患者下肢运动障碍采用rTMS同步电针治疗效果更好，利于改善患者下肢运动功能，增强步行能力与步行速度，减轻痉挛程度，改善血清指标，值得临床广泛应用。

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