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80例下前牙松牙固定术的长期疗效观察

2021-09-17 117 上传者：管理员

摘要：目的:介绍一种针对下前牙的改良松牙固定术,分析常规和改良下前牙松牙固定术的长期疗效。方法:回顾性分析80例行下前牙松牙固定患者的临床资料,记录固定患牙0、3、6、12个月的牙周、邻面龋以及牙周夹板的修理情况。结果:80例下前牙松牙固定患者,54例行常规松牙固定术,26例行改良松牙固定术,平均观察(4.85±3.14)年,患牙牙周状况改善明显,期间3例因反复炎症拔除单颗下前牙后行改良松牙固定术。结论:松牙固定术是解决下前牙松动,长期保存患牙的有效方法。改良松牙固定术为拔除单颗预后无望下前牙后,提供了一种新的修复选择。

关键词：
松牙固定术
牙周围组织炎症
牙周治疗
牙齿松动
纤维牙周夹板
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牙周疾病是以牙周围组织炎症伴缓慢进展性破坏为特征的细菌感染性疾病，其主要临床表现包括牙龈出血，牙龈萎缩，牙齿松动等[1]。下前牙牙根短，骨板薄，患牙周炎时容易发生多个牙松动。在炎症控制良好的基础上，将松动前牙固定成整体，可降低其松动程度，避免继发咬合创伤，恢复前牙部分切割功能，改善美观和发音[2]。个别牙位破坏严重，预后无望予以拔除，这种情况下，下颌前牙区往往难以提供足够的种植修复空间，以其他方式修复，松动邻牙亦不适合作为基牙。此外，义齿修复费用昂贵，不能即刻进行，在此期间，邻牙可能向缺牙间隙倾斜移动，关闭修复间隙，致邻牙松动加重，甚至脱落[3,4,5]。为避免出现以上状况，增加松牙固定适应症，笔者提出一种改良松牙固定术：即拔除个别预后无望患牙，待2周伤口一期愈合，将自体牙与邻牙一起进行松牙固定。

关于松牙固定术的长期疗效报道有限。本研究回顾性分析以石英纤维夹板为主要材料，应用于常规和改良松牙固定术的长期临床疗效，以期为松牙固定术的临床应用提供参考。

1、材料与方法

1.1 病例选择

选择2012年1月～2020年1月于武汉大学口腔医院牙周科行下前牙松牙固定术的牙周炎患者。纳入标准：(1)经积极牙周治疗6周后，牙周炎症控制，牙周状况稳定(BOP<15%,PD≤4mm);(2)已掌握正确菌斑控制方法，有良好口腔卫生习惯；(3)无未控制的全身系统性疾病；(4)依从性较好。排除标准：(1)夜磨牙；(2)严重颞下颌关节紊乱病；(3)前牙切对切或反牙合；(4)下前牙牙列重度不齐；(5)Ⅲ°深覆牙合。

1.2 方法

1.2.1 治疗前准备

完成牙周系统治疗，炎症控制后2周，行牙周再评估。告知患者牙周状况及本次治疗方法，签署知情同意书。进行口腔卫生指导，并行牙周维护。本试验征得武汉大学伦理委员会的批准，伦审字号：[2021]B25。

1.2.2 操作要点

1.2.2.1 松牙固定术(图1)

将下前牙舌隆突上方的舌面窝、唇面中上2/3牙面及邻面分别作为石英纤维夹板和加固树脂的预粘接牙面。牙线紧贴下颌前牙舌侧预粘结牙面，测量双侧下颌尖牙距离，按此长度裁剪纤维夹板(QuartzSplint,法国，RTD)备用。用开口器撑开上下唇，清洁固定牙面，并对唇、舌侧预粘结牙面及邻面进行酸蚀、冲洗、干燥、隔湿。将楔子置于牙邻间隙，均匀涂布粘接剂至预粘接牙邻面，气枪轻吹，光照固化。用高强流动树脂粘接患牙邻面，进行预固定。此步骤意在不受任何外力作用下，固定患牙于原始位置。取出石英纤维夹板调试，将高强流动树脂涂布至预粘接牙舌面上，将石英纤维夹板紧贴牙面，分区段光固化。再在石英纤维夹板表面涂布薄层高强流动树脂，光照固化，然后在每颗固定牙唇侧近远中1/5牙面及楔子上方邻面用树脂加固。最后进行调牙合，抛光。针对松牙固定术后下前牙区域，指导患者使用牙间隙刷进行日常清洁，嘱勿用前牙啃咬硬物。

1.2.2.2 改良松牙固定术(图2)

针对单颗下前牙保留无望的情况，即探诊深达根尖、炎症无法控制，则采用改良松牙固定术。拔除患牙后，搔刮牙槽窝，棉球按压止血，拔牙后医嘱。刮净患牙牙根表面牙周膜，3%过氧化氢溶液浸泡1d,取出干燥保存。2周后复诊，此时拔牙创表面软组织基本愈合。根据邻牙临床牙冠长度决定截根长度，确定长度后用高速手机截根，进行根管倒预备，清除残存牙髓组织，流动树脂倒充填。操作要点：在余留牙邻面涂布高强流动树脂，进行预固定，随后将自体牙邻面粘接固定至原位，轻触牙龈黏膜表面，形成不压迫、不悬空的位置关系，再行纤维夹板的粘接固定。后续具体操作同常规松牙固定术。

1.3 评价指标

嘱患者治疗后3、6、12个月复查，之后每6个月复诊。

检查内容：(1)①下前牙牙周夹板的断裂、松动、移位情况。②除检查整体牙周状况外，重点检查并记录松牙固定患牙牙周情况，包括：菌斑百分率(percentageofplaque)、探诊出血(bleedingonprobing,BOP)、探诊深度(probingdepth,PD)、临床附着丧失(clinicalattchmentloss,CAL)、牙齿松动度(toothmobility,TM)。③固定患牙邻面龋状况。(2)平行投照根尖片(术后每6个月拍摄)

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0数据软件对数据进行分析。

2、结果

2.1 样本特征

符合纳入标准的80例行松牙固定术患者中，男36例，女44例，平均年龄(48.54±12.19)岁。固定牙480颗，其中Ⅲ°松动牙121颗(26颗拔除后行改良松牙固定术),Ⅱ°松动牙101颗，Ⅰ°松动牙96颗。54例行常规松牙固定术，26例行改良松牙固定术，固定后所有患牙及牙周夹板无明显松动。对80例患者的疗效观察时间最短1年、最长8.5年，平均观察时间(4.85±3.14)年。有3例患者因个别牙进行性牙周破坏而拔除，改用改良松牙固定术，亦获得稳定疗效。所有患牙在行松牙固定术前后均未发生邻面龋损。

2.2 牙周夹板脱粘接情况

所有病例中，牙周夹板未观察到断裂，5例(6.25%)出现个别牙脱粘接(患牙向唇侧脱出)。首次修理的时间分别为：3、11、15、27、32个月。其中有3例在随访过程中再次出现脱粘接。分析3个月出现牙周夹板脱粘接原因，患者表示由前牙啃食硬物造成。对患牙脱粘接的牙周夹板，将原有材料磨除，重新酸蚀，扩大粘接面积，磨除咬合高点，嘱患者勿用前牙啃食硬物。

2.3 牙周指标变化见(表1)

BOP和菌斑百分比结果：基线BOP均值为(8.28±4.65)%,术后3月为(7.88±3.82)%,较基线略有下降，无统计学差异；术后6个月和12个月的BOP位点有所增加，分别为(14.89±5.67)%和(18.25±5.45)%,彼此之间均具有统计学差异。这与菌斑随时间推移，在龈缘位置积累有关。基线菌斑百分比均值为(15.89±3.64)%,术后3个月为(16.68±4.48)%,较基线略高，无统计学差异。术后6、12个月均值分别为(24.62±6.42)%和(33.66±6.82)%,菌斑百分比呈上升趋势，术后3与6个月、6与12个月之间，均具有统计学差异。

PD和CAL结果：基线PD均值为(3.56±0.52)mm,术后3个月PD下降明显，为(2.65±0.33)mm,具有显著的统计学差异。术后3～6个月，PD持续下降，术后6个月PD均值为(2.06±0.42)mm,具有统计学差异。而术后6～12个月PD趋于稳定，术后12个月PD均值为(2.16±0.38)mm,无统计学差异。CAL与PD的术后变化保持一致。基线CAL的均值为(5.58±1.62)mm,术后3个月CAL均值为(4.37±1.24)mm,两者间具有统计学差异。术后6个月，CAL继续降低，为(4.08±1.18)mm,术后3与6个月间具有统计学差异。术后12个月，CAL趋于稳定，为(3.88±1.42)mm,较术后6个月无统计学差异。

2.4 影像学结果(图3)

在纳入本研究的病例中，有31例完成了0、6、12个月的影像学检查。基线根尖片示，患牙牙槽嵴顶模糊，不规则，呈虫噬状。在术后6个月，患牙牙槽嵴顶轮廓清晰，形态规则，牙周膜间隙宽度均匀一致，根周牙槽骨出现致密的骨白线。术后12月的根尖片结果与术后6月基本一致，表明牙槽骨状况趋于稳定。

3、讨论

牙齿松动是患者于牙周专科就诊的第二大原因，占各大就诊原因的22.46%[6]。松牙固定术将松动牙固定成一个整体，形成新的咀嚼单位，分担牙合力，降低患牙松动度，有利于松动牙的长期留存。Graetz等[7]对227颗下前牙行松牙固定术，观察(11.0±7.2)年，仅有26颗患牙最终拔除，201颗得以长期留存。本研究在炎症控制后，对下颌松动前牙进行松牙固定。480颗固定牙在为期(4.85±3.14)年的观察中，有3例因个别牙反复炎症，拔除后行改良松牙固定术，疗效稳定。80例松牙固定术，有5例牙周夹板脱粘接，需修理的牙周夹板占总病例数的6.25%。Graetz等[7]平均11年的观察报道，玻璃纤维带制作的牙周夹板修理率为75.3%。国内有学者报道3个月观察期有66.7%的位点需要修理[8]。这些研究结果与本研究有相当的差别。笔者分析有以下原因：(1)术前炎症控制良好；(2)制作方法不同：先用少量高强流动树脂对松动患牙进行预固定，后续步骤中，患牙保留在最原始的牙列位置上；(3)术后医嘱不同：松牙固定术后嘱患者勿用前牙啃咬硬物，治疗意义在于恢复美观和发音，恢复前牙部分切割功能，不对前牙切割功能恢复程度进行评价；(4)严格的适应症选择：改良松牙固定术仅适用于单颗下前牙无法保留，邻牙松动难以作为基牙，且两侧下颌尖牙较为稳固的情况。分析需修理牙周夹板患者脱粘接原因，患者表示未遵医嘱用前牙咬硬物。为了保证松牙固定术的长期疗效，定期复诊并对固定患牙的牙周夹板进行修理是必要的。

菌斑作为牙周疾病的始动因素，菌斑的清除和控制是维持牙周治疗长期疗效的关键。有研究显示，松牙固定后的患牙并没有更高的菌斑积累风险[9,10]。本研究发现，松牙固定患牙的菌斑百分率和BOP指数在术后3、6和12个月后，均有逐渐升高的趋势，但该结果并不能解读为松牙固定术会造成患牙菌斑积累的风险增加，因为在自我清洁无法做到完全清除菌斑的前提下，菌斑的积累会随着复诊间隔的延长而增多。其中，12例患者前牙菌斑控制不佳，PD加深，在行松牙固定术后通过前牙局部刮治仍可有效减少PD。Alkan等[11]将牙周炎患者分为3组，第1组只进行刮治和根面平整，第2组在刮治和根面平整后行松牙固定术，第3组先行松牙固定术后行刮治和根面平整，发现松牙固定并不会影响刮治的效果，3组的炎症都能得到控制和消除。

笔者在3、6、12个月的观察中发现，附着水平逐渐增加，提示牙周状况趋于稳定。在纳入本研究的病例中，有31例完成了术前、6、12个月的影像学检查。术前患牙牙槽嵴顶模糊、不规则、呈虫噬状。术后6个月，牙槽嵴顶轮廓清晰，形态规则，患牙牙周膜间隙宽度均匀一致，根周牙槽骨出现清晰、连续的致密骨白线，术后12个月的根尖片结果与术后6个月基本一致，表明控制炎症，缓解继发性牙合创伤后牙槽骨状况趋于稳定，并有一定增高。此外，患牙松动度的降低可能并不完全依赖骨组织改建，在炎症消除后，牙槽嵴冠向软组织的结构重建也可能是患牙松动度降低的主要原因之一[12]。

牙周病损具有部位特异性。一般而言，牙周炎时牙槽骨吸收以下颌前牙区最重[9],由于下颌前牙区先天骨量少，因此往往不能为种植体提供合适的近远中、唇舌向空间。Wilson等[4]对205位在前牙区行窄径种植患者行CBCT检查，发现下颌前牙区79%～97%的种植体与牙根距离小于2mm,35%～76%的种植体与牙根距离小于1.5mm;此外，78%～95%下颌前牙区牙槽骨唇舌向宽度仅有4mm。即便选择窄径种植体，种植亦非下颌前牙区缺失牙修复的最佳选择。有学者尝试不同方式，对存在预后无望患牙的下前牙进行松牙固定。苏江凌等[13]行松牙固定后截断预后无望患牙，拔除牙根，保留牙冠。邬雪颖等[14]用成品树脂牙替代缺失牙进行松牙固定。本研究中的改良松牙固定术，基本无创，有效修复缺失牙，缩短缺牙时间，降低修复费用，病人认可，且有利稳固邻牙，恢复前牙部分切割功能，但适应症较窄。

通过对两种松牙固定方式进行长期疗效追踪，观察到令人满意的疗效。为PD深达根尖、炎症无法控制的患牙，提供了一种保留自体牙，以微创方式半永久修复的策略。但需要注意，严格的适应症选择是该种修复治疗成功的关键。

参考文献:

[5]何波.正畸联合微螺钉在颌牙伸长邻牙倾斜种植修复中的价值[J].中国继续医学教育,2017,9(34):68-70.

[6]蔡伊琳,孟子堰,王春,等.牙周专科门诊9942例患者的临床流行病学资料分析[J].口腔医学研究,2019,35(9):850-853.

[8]李丹,陈悦,张江琳,等.SuperBondC&B应用于牙周炎松动牙的临床研究[J].口腔医学研究,2016,32(7):751-754.

[9]孟焕新.牙周病学[M].北京:人民卫生出版社,2018.

[12]郑细娇,严翔,曹正国.中重度牙周炎松牙固定的临床研究[J].口腔医学研究,2013,29(10):973-977.

[13]苏江凌,蔡世雄,罗尔灵.石英纤维带粘接自体牙冠结合截根术在过渡性牙周夹板中的应用[J].中国美容医学,2020,29(12):129-133.

[14]邬雪颖,钟群.复合树脂高强纤维修复牙周炎患者下前牙缺失及固定松动牙[J].上海口腔医学,2014,23(2);204-208

文章来源：项乾峰,陈丹艳,蔡伊琳,孟子堰,王春,董维理.80例下前牙松牙固定术的长期疗效观察[J].口腔医学研究,2021,37(09):835-839.