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隧道技术联合结缔组织移植治疗牙龈退缩的Meta分析

2024-07-10 73 上传者：管理员

摘要：目的：系统评价基于临床随机对照试验下的隧道技术(Tunnel technique，TUN)联合结缔组织移植(connective tissue graft，CTG)治疗牙龈退缩的临床效果。方法：检索PubMed、Web of Science、Cochrane、Embase、知网、万方、CBM、维普关于隧道技术联合结缔组织移植治疗牙龈退缩的临床随机对照试验，检索时间为建库至2022年10月，进行资料提取及偏倚评价，运用Review Manager 5.4软件对最终纳入文献的研究数据进行Meta分析。结果：本研究共纳入10篇文献进行定量分析，Meta分析结果显示：隧道技术联合结缔组织移植在短期(6个月)与长期(≥12个月)的平均根面覆盖率(Mean root coverage，MRC)(WMD=-0.25，95%CI=-4.51～4.00，P=0.91)和角化组织宽度(Keratinized tissue width，KTW)(WMD=0.31，95%CI=-0.59～1.18，P=0.48)比较差异无统计学意义；隧道技术联合结缔组织移植与冠向复位瓣(Coronal advanced flap，CAF)联合结缔组织移植的平均根面覆盖率(WMD=-1.58，95%CI=-13.39～10.23,P=0.79)、探诊深度(Probing depth，PD)(WMD=-0.04，95%CI=-0.19～0.12,P=0.64)、根面美学评分(Root coverage esthetic score，RES)(WMD=-0.24，95%CI=-0.82～0.33，P=0.41)均差异无统计学意义；隧道技术联合结缔组织移植与冠向复位瓣联合结缔组织移植的角化组织增量(Gained keratinized tissue，GKT)(WMD=0.38，95%CI=0.04～0.72，P=0.03)差异有统计学意义。结论：隧道技术联合结缔组织移植是治疗牙龈退缩的一项可靠的手术方法，并且随时间推移，临床效果也能够获得良好的维持。

关键词：
Meta分析
临床随机对照试验
牙龈退缩
结缔组织移植
隧道技术
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牙龈退缩(Gingival recession)被定义为牙龈的边缘位于釉牙骨质界的根方[1]，牙龈退缩并不是随年龄增长的必然结果，而是对某种病理变化的反映[2]，牙龈退缩是多种因素造成的结果，单一因素并不一定会导致牙龈退缩，导致牙龈退缩的诱因大致可以分为两类：先天因素和诱发因素[3]。牙龈退缩可造成牙齿敏感、牙颈部龋坏、磨损、食物嵌塞等症状。目前治疗牙龈退缩的手术方法有多种，其中冠向复位瓣联合结缔组织移植被认为是治疗牙龈退缩的金标准[4]，随着技术的不断发展，近年来隧道技术在治疗牙龈退缩及美学上取得了良好的效果，已被发现是治疗牙龈退缩的一种非常有效的方法[5]，隧道技术的使用有助于维持皮下移植物充足的血液供应，并为移植物提供良好的条件来适应受区[6]。本文采用对比不同时间TUN+CTG的临床效果、同时对比CAF+CTG(治疗牙龈退缩的金标准)[4]的临床效果，对隧道技术联合结缔组织移植治疗牙龈退缩进行Meta分析，以期为临床提供一定的借鉴。

1、资料和方法

1.1 文献检索：

检索PubMed、Web of Science、Cochrane、Embase、知网、万方、CBM、维普。英文检索词：tunnel technique、TUN、coronally advanced tunnel flap、minimally invasive tunnel technology、gingival recession、meta-analysis；中文检索词：隧道技术、冠向复位隧道皮瓣、微创隧道技术、牙龈退缩、Meta分析，检索时间为建库至2022年10月。PubMed检索策略：tunnel technique[MeSH Terms]OR TUN[Title/Abstract]OR Pouch[Title/Abstract]OR coronally advanced flap modification tunnel technique[Title/Abstract]OR coronally advanced tunnel technique[Title/Abstract]OR coronally advanced tunnel flap[Title/Abstract]OR tunneling technique[Title/Abstract]OR tunneling flap[Title/Abstract]OR coronally positioned tunnel[Title/Abstract]OR MCAT[Title/Abstract]OR TT[Title/Abstract]OR modified microsurgical tunnel[Title/Abstract]OR MMTT[Title/Abstract]OR POT[Title/Abstract]OR minimally invasive tunnel technology[Title/Abstract]AND gingival recession[Title/Abstract]OR gingival recessions[Title/Abstract]。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：

①研究对象为Miller’s Ⅰ、Ⅱ型牙龈退缩患者；②研究类型为临床随机对照试验(Random controlled trials，RCTs)；③干预措施为使用隧道技术(Tunnel technique，TUN)联合结缔组织移植(Connective tissue graft，CTG)治疗牙龈退缩；④结局指标包括平均根面覆盖率(Mean root coverage，MRC)、角化组织宽度(Keratinized tissue width，KTW)、角化组织增量(Gained keratinized tissue，GKT)、探诊深度(Probing depth，PD)、根面美学评分(Root coverage esthetic score，RES)。要求同时包含①②③和④中的任何一项结局指标才可纳入。

1.2.2 排除标准：

①研究对象中包含吸烟的患者；②非临床随机对照试验；③干预措施中无隧道技术联合结缔组织移植；④重复发表，文献质量差或无可用数据。

1.3 数据提取：

由2名评价者按照设定的纳入标准和排除标准进行文献筛选，若两位评价者的观点不一致则与第三人讨论解决，提取内容为作者、年份、研究设计、样本量、牙龈退缩类型、干预措施、随访时间、相关数据及偏倚风险评价的关键要素。

1.4 质量评价：

由2名评价者根据Cochrane手册5.10版推荐的偏倚风险评估工具，独立对纳入的10篇文献进行质量评价。若存在争议，则与第三人讨论解决。

1.5 统计学分析：

使用Review Manager 5.4软件进行分析。当I²≥50%，采用随机效应模型；当 I²<50%，采用固定效应模型。通过敏感性分析检验结果的稳定性，采用加权均数差(Weighted mean difference，WMD)对连续性数值变量的合并统计量进行评价，并计算其95%可信区间(Confidence interval，CI)，当P<0.05时，差异存在统计学意义。用森林图描述本研究的可信区间及效应估计值。使用漏斗图对文献的发表偏倚进行分析。

2、结果

2.1 检索结果：

检索到相关文献共768篇，剔除重复文献后剩余517篇，阅读标题和摘要后剩余89篇。仔细阅读全文后最终纳入10篇文献进行Meta分析。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的特点：

见表1。

2.3 质量评价：

共纳入10篇RCT，其中6篇提到随机数字表法，其余4篇文献提及使用随机方法，但未介绍具体方法；有7篇文献采用的是密闭信封的分配隐藏；有8篇文献采用盲法，其中1篇采用双盲；在纳入的10篇文献中，有5篇存在失访；所有研究均未提选择性报告及其他偏倚。见图2。

图2 偏倚风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 TUN+CTG短期(6个月)与长期(≥12个月)的MRC：

共纳入5篇文献[7,8,9,15,16]，固定效应模型分析显示，TUN+CTG在短期与长期MRC上的差异无统计学意义(WMD=-0.25，95%CI=-4.51～4.00，P=0.91，I²=39%)。敏感性分析研究结果未发生改变，提示研究结果具有良好的稳健性。见图3。

图3 TUN+CTG短期（6个月）与长期（≥12个月）MRC的Meta分析

2.4.2 TUN+CTG短期(6个月)与长期(≥12个月)的KTW：

共纳入5篇文献[7,8,9,15,16]，随机效应模型分析显示，TUN+CTG在短期与长期KTW上的差异无统计学意义(WMD=0.31，95%CI=-0.56～1.18，P=0.48，I²=84%)。敏感性分析研究结果未发生改变，提示研究结果具有良好的稳健性。见图4。

图4 TUN+CTG短期（6个月）与长期（≥12个月）KTW的Meta分析

2.4.3 TUN+CTG与CAF+CTG的MRC：

共纳入7篇文献[7,8,9,10,11,12,13]，随机效应模型分析显示，TUN+CTG与CAF+CTG在MRC上的差异无统计学意义(WMD=-1.58，95%CI=-13.39～10.23，P=0.79，I²=94%)。敏感性分析研究结果未发生改变，提示研究结果具有良好的稳健性。见图5。

图5 TUN+CTG与CAF+CTG的MRC Meta分析

2.4.4 TUN+CTG与CAF+CTG的GKT：

共纳入6篇文献[8,9,10,11,12,13,14]，随机效应模型分析显示，TUN+CTG与CAF+CTG在GKT上的差异存在统计学意义(WMD=0.40，95%CI=-0.28～1.08，P=0.03，I²=52%)。敏感性分析研究结果未发生改变，提示研究结果具有良好的稳健性。见图6。

图6 TUN+CTG与CAF+CTG的GKT Meta分析

2.4.5 TUN+CTG与CAF+CTG的PD：

共纳入6篇文献[8,9,10,11,12,13]，随机效应模型分析显示，TUN+CTG与CAF+CTG在PD上的差异无统计学意义(WMD=-0.04，95%CI=-0.19～0.12，P=0.64，I²=79%)。敏感性分析研究结果未发生改变，提示研究结果具有良好的稳健性。见图7。

图7 TUN+CTG与CAF+CTG的PD Meta分析

2.4.6 TUN+CTG与CAF+CTG的RES：

共纳入2篇文献[8,12]，固定效应模型分析显示，TUN+CTG与CAF+CTG在RES上的差异无统计学意义(WMD=-0.24，95%CI=-0.82～0.33，P=0.41，I²=0%)，敏感性分析研究结果未发生改变，提示研究结果具有良好的稳健性。见图8。

图8 TUN+CTG与CAF+CTG的RES Meta分析

3、讨论

在过去的几年中，人们评估了多种手术方法(侧向转位瓣、冠向复位瓣、隧道技术等)，以期实现根面覆盖[17]。隧道技术是使用精细的器械进行龈瓣分离，从膜龈联合下方到龈乳头基底的区域，龈乳头顶端仍与舌、腭侧牙龈连接，充分松解龈瓣，使龈瓣能够无张力复位至釉牙骨质界的稍冠方，随后将移植物置于“隧道”内进行缝合[18]。

平均根面覆盖率(MRC)是根面覆盖术后实现根面覆盖的面积与术前根面暴露面积的比值。Sahli L等[14]的研究表明，CAF+CTG的平均根面覆盖率在术后3个月到术后6个月从99.0±4.47下降到96.3±12.1；TUN+CTG的平均根面覆盖率术后3个月到术后6个月从91.55±22.4下降到91.3±17.6。这两种手术方法的平均根面覆盖率随时间推移均出现下降趋势，也在某种程度上印证了本次研究的意义。本研究显示，隧道技术联合结缔组织移植，在短期(6个月)与长期(≥12个月)的平均根面覆盖率无统计学差异，可以证明隧道技术联合结缔组织移植的平均根面覆盖率并未因时间推移发生明显的变化，也证明了该手术方法的稳定性。且Zhur O等[19]的研究表明，当TUN与CTG结合时，即使CTG中一小部分未覆盖，它也能存活并获得成功的结果。当比较短期(6个月)与长期(≥12个月)的角化组织宽度时，出现了较高的异质性(I²=84%)，通过敏感性分析，剔除敏感文献(Zhur 2021)后，I²=17%。该文献(Zhur 2021)导致异质性增加的原因，作者认为是由于较高的失访率(33%)导致。许多研究人员认为，探索根面覆盖的稳定性具有重要意义[12],时间本身作为一种结局变量，通过不同时间点来探索隧道技术联合结缔组织移植的稳定性是具有意义的。

冠向复位瓣联合结缔组织移植被认为是治疗牙龈退缩的金标准[4]，Singh N[20]认为，冠向复位瓣联合结缔组织移植可维持良好的术后长期稳定性。与金标准进行对比，能够准确分析隧道技术联合结缔组织移植的临床效果。角化组织对牙齿健康的维持具有重要作用，获得角化组织是治疗牙龈退缩的主要目的之一[21]。角化组织表面有一层厚的角化上皮覆盖，下方富含胶原纤维，附着龈通过黏骨膜直接附着在骨面上，活动性小，能够有效耐受食物的摩擦，且能够抵御炎症反应刺激[22]。本研究显示，TUN+CTG相较CAF+CTG获得了更多的角化组织。这可能与Zabalegui I等[23]研究指出的隧道技术相较于冠向复位瓣技术可以为移植物提供更好的血供及良好的愈合条件有关。Zuhr O等[24]的研究也指出隧道技术使皮瓣升高但不脱离乳头组织，没有做垂直切口，有助于提供更为丰富的血供和加速伤口顺利愈合。TUN+CTG与CAF+CTG的根面美学评分进行对比时，差异无统计学意义(P=0.41)。根面美学评分由5项临床指标[龈缘位置(Gingival margin，GM)、软组织轮廓(Soft tissue texture，STT)、膜龈联合线(Muco-gingival junction，MGJ)、龈缘外形(Marginal tissue contour，MTC)以及牙龈颜色(Gingiva color，GC)]组成[25]，有研究表明，RES能够客观评价根面覆盖手术的美学效果，并且是一套简单且标准化的评分系统，基本上包含了评价牙龈的所有美学指标，与患者的美学评价基本一致[26]。但该指标纳入的相关文献较少，所以结果应慎重解释。

本研究的局限性：①由于语言条件的限制，本研究只对英文及中文的文献进行了筛选；②纳入文献数量较少，大样本量的研究也较少；③符合纳入标准的文献，研究时间相对较短，第10次欧洲牙周病学工作组甚至进一步提出，需要长达5年的随访来评估各类根面覆盖术的长期稳定[27]。

综上所述，TUN联合CTG的手术方法，随时间推移在平均根面覆盖率及角化组织宽度的维持上都取得了良好的效果，且与金标准(冠向复位瓣联合结缔组织移植)的对比中，平均根面覆盖率、探诊深度及根面美学评分未存在明显统计学差异，在角化组织增量的对比中效果甚至要优于冠向复位瓣联合结缔组织移植。

参考文献:

[18]闫福华,李凌俊.牙龈退缩及微创隧道治疗技术[J].口腔疾病防治,2019,27(6):341-349.

[22]赵萌,高益鸣.种植体周围软组织的临床意义和研究进展[J].口腔颌面外科杂志,2019,29(2):105-109.

[26]孙文韬,谢玉峰,束蓉.根面覆盖美学评分的可靠性和准确性分析[J].上海交通大学学报(医学版),2022,42(5):602-608.

基金资助:河北省科技厅重点研发计划(编号:20377747D);

文章来源:于尧,任贵云,程亚萌,等.隧道技术联合结缔组织移植治疗牙龈退缩的Meta分析[J].中国美容医学,2024,33(07):124-129.