早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency,POI）指女性年龄<40岁，月经稀发或停经至少4个月以上（包括原发和继发性闭经），至少2次血清基础卵泡刺激素（FSH）检测均>25U/L（间隔4周以上）[1]。POI既往被称为“卵巢早衰（premature ovarian failure,POF）”，近年来，学界普遍认为POF不能体现疾病的发展过程，推荐采用POI，并将FSH诊断域值从40U/L降低至25U/L[2]。

放化疗是引起卵巢损伤的一个重要原因，放疗后出现卵巢损伤的风险取决于放疗区域大小（盆腹腔照射、全身照射）、射线剂量以及患者年龄；化疗所导致的卵巢毒性很大程度上依赖于药物的类型、剂量以及患者年龄。放化疗可引起各级卵泡数目的减少，从而导致POI，甚至早绝经[3,4]。

如何在提高肿瘤患者生存率、延长生存时间的同时，最大限度地保护卵巢功能，提高患者生存质量是现阶段临床需要解决的重点问题，也是目前研究的热点。本文就放化疗引起POI的机制及防治措施作一阐述。

1、放化疗导致POI的机制

1.1放疗致POI的机制

放疗是治疗癌症的重要手段，但放疗会对卵巢功能造成难以逆转的影响，导致POI或POF的发生，表现为月经紊乱甚至闭经及不孕。放疗导致卵巢损伤的程度与放疗范围、照射剂量和患者年龄密切相关。在长期随访中观察到，全身照射会导致90%的患者卵巢功能衰竭。腹部照射后，卵巢功能衰竭率可能高达97%。在2Gy剂量时，大约有一半的非排卵卵泡丢失；随着腹部盆腔照射剂量的增加，卵巢早衰和不孕的相对风险都会升高。年龄小于40岁的女性经过≥20Gy的照射，原始卵泡会完全或接近完全消失，发生永久性的卵巢功能衰退[5]。年长女性更容易受到辐射引起的损伤，较低剂量的照射会导致其发生POI甚至POF,6Gy放疗剂量会对90%年龄大于40岁的女性卵巢造成不可逆损伤[6,7]。在一项儿童急性淋巴细胞白血病的研究中发现，经过颅脊髓加12Gy腹部（包括卵巢）治疗后，随访4年，35例患者（36%）的血清FSH或黄体生成素（LH）水平升高[8]。

辐射对细胞的损伤主要作用于细胞核，引起DNA单链或双链断裂，抑制DNA合成和复制，从而阻止细胞分裂。虽然辐射对不同阶段细胞周期的细胞都有杀伤作用，但对辐射最为敏感的是处于有丝分裂G2和M期的细胞[9]。辐射在卵巢发育的各个阶段都会损伤卵泡，但静止的原始卵泡对辐射最敏感[10]。另一方面，辐射也会增加卵巢内氧化应激水平，促进细胞凋亡[11]。因原始卵泡池内卵泡数量有限且不会再生，原始卵泡的破坏会加速POI的发生。卵巢暴露于电离辐射后，大部分原始卵泡细胞和颗粒细胞会即刻死亡，部分卵泡细胞和颗粒细胞遭受了不同程度的损害。小鼠暴露于辐射后，增殖细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen,PCNA）阳性颗粒细胞减少。此外，辐射可诱导体内次级卵泡、腔前卵泡和窦状卵泡中TUNEL阳性细胞明显增加。因此，辐射可通过诱导DNA损伤，通过促进氧化应激增强来触发卵泡凋亡和抑制颗粒细胞增殖来损害卵巢功能[12]。

1.2化疗致POI的机制

化疗对卵巢卵泡生长和成熟的损害大于对男性性腺功能的影响。对卵巢功能的短期影响主要是诱导生长的卵泡凋亡，导致暂时性闭经。化疗后，闭经率约在40%～68%[13]。对癌症儿童和生育年龄妇女的肿瘤化疗都会对其生育力造成不同程度的影响，最常见的儿童癌症是白血病（约占26%），其次是中枢神经系统肿瘤和淋巴瘤；在年轻女性中，乳腺肿瘤（约占30%）最常见，其次是淋巴瘤、黑色素瘤和中枢神经系统肿瘤；而在绝经前女性中，最常见是乳腺癌，其次是黑色素瘤、子宫颈癌和中枢神经系统肿瘤[14]。化疗药物也用于治疗各种非恶性疾病，包括自身免疫性疾病、血液系统疾病干细胞移植前的化疗。

化疗致卵巢损伤的影响因素较多，主要与化疗药物、化疗方案、化疗剂量、患者的年龄以及癌症类型有关。化疗药物包括烷化剂（如环磷酰胺）、烷基化样铂络合物（如顺铂、蒽环类化合物）、紫杉醇、拓扑异构酶抑制剂（如依托泊苷）和长春新碱[15]。其中烷化剂或烷化样药物类化疗药对卵巢的毒性作用最强。有研究发现，女性暴露于环磷酰胺后，卵巢内原始卵泡数量减少；然而，目前只有有限的数据观察环磷酰胺对人类卵巢组织的影响，而对小鼠的动物实验证实，环磷酰胺可以导致多种级别的卵泡闭锁和颗粒细胞凋亡。

顺铂应用于包括妇科肿瘤在内的多种人体肿瘤，其具有中度卵巢毒性。一项临床研究发现，在使用包括顺铂在内的多种药物方案治疗后，患者发生了轻度至中度闭经，卵巢衰竭以及不孕风险也有所增加[16]。同时还有研究发现，在存在顺铂的情况下培养人类卵巢皮质片或颗粒细胞，会导致卵泡数量减少和类固醇活性降低，从而导致卵巢损伤[17,18]。在小鼠模型中证实，顺铂影响卵巢的皮质血管，并诱导其纤维化以及原始卵泡和早期卵泡呈剂量依赖性耗竭[19,20]。顺铂的暴露可以导致原始卵泡的损失，通过加速激活直接和（或）间接导致原始卵泡死亡；无论哪种情况，这些都将最终导致POI的发生[21]。

另一种药物是多柔比星，该药物广泛用于乳腺癌、肺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、膀胱癌以及儿童肿瘤等。使用多柔比星化疗后7%～80%患者可能会出现闭经。多柔比星已被证明可以穿过卵泡基底膜，并在卵母细胞的DNA和线粒体中积累，它会造成人和动物卵巢皮质微血管的损伤以及卵巢基质组织的坏死。同顺铂一样，多柔比星会造成卵巢原始早期生长卵泡呈剂量依赖性耗竭；另一方面，多柔比星诱导的卵泡损伤主要发生在有丝分裂活性的颗粒细胞中，卵母细胞的损伤是卵泡破裂的结果[22,23]。

临床上单药化疗较为少见，更多是的联合化疗。所以，确定是哪种特定药物对生育能力有损害作用变得越来越困难，而对联合药物的卵巢毒性了解不多。因此，更需要临床上深入探讨各种化疗药物对卵巢功能的影响。

化疗药物导致卵巢损伤可能的机制主要有：始基卵泡凋亡、始基卵泡加速激活、卵泡闭锁、基质组织损伤、血管系统损伤或炎症[24]。由于始基卵泡位于卵巢皮质的边缘，此处是一个血管相对较少的区域。绝大多数卵泡在卵泡生长期的某个阶段会闭锁，而生长卵泡中颗粒细胞的高增殖率使其成为许多化疗药物的敏感靶点[25]。此外，从始基卵泡的形成一直到随后的排卵，可能持续几十年时间，这个过程需要保持卵母细胞中的染色体和DNA完整性，这也使卵母细胞更易受到化疗药物的影响。再者，生长卵泡的丢失会加速始基卵泡的激活，消耗始基卵泡数量。因此，化疗药物导致的始基卵泡丢失可能与其受损和死亡的直接途径及加速激活的间接途径有关。另一方面，化疗药物对卵巢间质和血管系统的破坏，也都会对卵巢储备功能产生负面影响，并损害卵泡的正常发育。

2、放化疗导致POI的评估

放化疗前需对癌症患者的卵巢储备功能进行评估，之前在临床中均通过检测患者血清中性激素水平来评价卵巢功能以及激素水平的变化（FSH升高和雌二醇下降），但FSH、雌二醇变化出现比较晚，不利于临床上早期发现POI。而抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone,AMH）主要由卵巢内初级卵泡和早期窦卵泡中的颗粒细胞分泌产生，且不受月经周期变化的影响，其水平可以早期且准确地反映卵巢储备功能。因此，目前临床上常综合应用FSH、AMH、窦卵泡计数等指标，同时结合年龄、月经状况来评价卵巢功能状态[26,27]。

3、放化疗过程中POI的防治措施

3.1预防放疗导致POI的举措

3.1.1卵巢移位

卵巢移位术是通过改变卵巢的解剖位置，使其远离放射野，保护卵巢免受辐射损伤。推荐所有需要放疗的年轻患者都应采用这种处理方案；但目前的研究资料表明，在40岁以下的患者中，只有1/4在放疗前接受过卵巢移位术。卵巢移位通常在子宫颈癌根治性子宫切除术或霍奇金病分期手术时进行，使卵巢与卵巢血管一起移动到结肠旁沟。目前建议将卵巢移位于骼前上棘水平上3～4cm。理想情况下，应使血管蒂保留在腹膜后，以避免张力、扭转或创伤和肠疝，而将卵巢保留在腹膜内，以减少囊肿的形成[28]，如图1所示，术中对双侧卵巢悬吊位置进行标记，术后放疗可进行精准个体化定位。这样可以进行靶区和危及器官勾画、定位，以便有利于后期辐射区域避开卵巢，实现精准放化疗。术中应避免损伤卵巢血管，缝合时不能张力过大而影响卵巢血供。子宫颈癌患者的卵巢被转置或移动到腹部的侧面及骨盆入口以上，使其足够远离外部盆腔辐射或近距离放射疗法所照射区域。如果卵巢被转置到外侧，大约盆腔入口以上3cm，将只受到1%～10%的总放疗剂量——如果总放疗剂量是45Gy，那么移位卵巢接受到的剂量只有0.45～4.5Gy，然而原位卵巢将会接受到50%～70%的总放射剂量，即为20～32Gy。卵巢移位术后肿瘤复发、转移及移植卵巢癌变的风险低，研究发现，子宫颈鳞癌卵巢转移率ⅠB期为0.22%、ⅡA期为0.75%、ⅡB期为2.17%[29]，注意在进行卵巢移位术之前需与患者交代术后风险。

图1年轻子宫颈癌术中行双侧卵巢高位悬吊术  

a.右侧卵巢；b.左侧卵巢；绿色箭头处为双侧卵巢高位悬吊位置，并用银夹作卵巢标记定位

3.1.2精准放疗

现代计算机技术允许临床医生定制辐射剂量，以符合辐射肿瘤范围和保留正常组织。图像引导和自适应放疗允许更精确地定位这些兴趣区域。精确的摆位及位置修正有助于减小靶区外扩值，进而增大靶区与卵巢间的距离，更好地保护卵巢[30]。因此，选择合适的靶区外扩值可以增加卵巢与靶区的距离，减小卵巢的受照剂量。上述的卵巢移位或卵巢移植为个体化微创放疗提供了契机，而以日趋成熟的计算机和肿瘤影像学技术为基础的三维定向放疗技术可以实现精准放疗的目标。

随着放疗技术的快速发展，放疗的剂量和方式往往可以得到控制，同时选择最有效的放疗技术，实现放疗照射时对女性内生殖器官的保护。一项临床研究报道的体积调制电弧疗法（volumetric modulated arc therapy,VMAT）是一种先进的高精度放射线疗法（intensitymodulated radiotherapy,IMRT），由于其有可能减小输送到卵巢的辐射剂量，而不影响放疗效果，因此优于常规放射疗法[31]。对于年轻的癌症患者，应该探寻更为合适的放疗方法，以利于最大程度地避免卵巢功能受到损伤，导致POI的发生。

3.2化疗过程中POI的防治措施

3.2.1制定合理的化疗方案

化疗作为一种辅助治疗手段，在癌症治疗中发挥着重要作用。化疗方案和剂量是决定化疗对卵巢功能损害程度的重要因素。在选择化疗方案时，临床医生必须考虑肿瘤的病理类型、肿瘤细胞对化疗药物的敏感性以及化疗药物的作用机制。因此，在保证抗肿瘤疗效的前提下，应尽可能选用性腺毒性较弱的抗肿瘤药物[32]；化疗方案要做到规范合理。

随着医学科学研究的进步和临床试验的增加，研究人员不断优化化疗方案的选择，以达到最佳的生存时间和最小的不良反应。例如，Kerbrat等[33]在一项Ⅲ期随机临床试验中，将乳腺癌患者的6个周期的氟尿嘧啶、表柔比星和环磷酰胺（FEC方案）与4个周期的多柔比星和环磷酰胺（AC方案）进行了比较，结果显示FEC和AC方案的无病生存率和总生存率均无显著性差异，而在FEC方案中生殖毒性更为严重，研究表明，4个周期的AC方案治疗乳腺癌对卵巢功能的损害较小，但联合化疗致卵巢早衰的风险更高。2018年，为了比较治疗晚期霍奇金淋巴瘤的不同化疗方案的卵巢毒性，一研究小组比较了ABVD（多柔比星、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪）和BEACOPP（博来霉素、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、普鲁卡嗪、泼尼松、吉西他滨）方案，结果显示，与接受ABVD方案治疗的女性相比，BEACOPP方案具有更高的性腺毒性[34]；进一步研究发现，ABVD组治疗后的非生长卵泡密度较其他组高。虽然化疗药物的性腺毒性风险高低是已知的，但大多数癌症治疗都涉及联合化疗，需要2种或2种以上的药物，而很少有研究比较临床上不同联合化疗方案的性腺毒性。因此，需要进行更多的临床试验研究，临床肿瘤学家应在化疗期间更加关注卵巢功能保护。

3.2.2促性腺激素释放激素激动剂（Gn RH-a）

尽管一些研究已经证明Gn RH-a可以在动物模型中抑制化疗诱导的卵巢衰竭，但应用于人体是一个有争议的问题。2019年早绝经国际工作组（POEMS）在乳腺癌患者中进行的随机对照试验的最终结果显示，在化疗期间使用Gn RH-a治疗的患者其POI的风险显著降低[11]。因此，2019年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南提出，Gn RH-a可能对化疗过程中的卵巢损伤具有保护作用。Gn RH-a降低化疗相关性腺毒性的可能解释机制为：降低FSH水平以抑制卵泡生长、增加性腺内抗凋亡分子、降低卵巢血流灌注同时减少卵巢对化疗药物的暴露[7,35]。如果Gn RH-a能导致卵巢血流减少，那么这种情况也会发生在肿瘤组织中，这可能导致化疗药物的总体有效性降低或由于肿瘤组织的血流减少，反而利于抑制肿瘤生长，这两者之间又相互矛盾。在一项动物模型研究中，Gn RH拮抗剂不能保护卵巢免受环磷酰胺的破坏作用[36]。Gn RH-a治疗对保护性腺免受细胞毒性癌症治疗的效果是有争议的，有待进一步更加深入的研究。

3.3放化疗过程中POI的其他防治措施

3.3.1卵巢组织冷冻保存和移植（OTCT）

随着医疗技术的进步，OTCT从实验阶段逐渐建立起来。2004年，在原位移植冷冻保存的解冻卵巢组织后，出现首次通过体外受精-胚胎移植（IVF-ET）成功产下健康女婴的案例[37]。目前开展的主要是卵巢自体正位移植术。OTCT已使约93%的女性恢复了内分泌功能（从6个月到10年不等），迄今为止已有200多例活产的病例报道。卵巢组织移植的优点包括不需要卵巢刺激或外源性激素，并且不延误原发肿瘤的治疗。目前，自体卵巢移植是癌症生存者从冷冻保存的卵巢组织中重建卵巢功能的惟一选择，但由于其技术复杂，多数国家仍然认为OTCT是一种试验性操作。采集卵巢组织是一项侵入性操作，会带来难以预料的手术风险，出血和感染的风险增加；此外，通过冷冻保存卵巢组织的自体移植可能重新引入癌症细胞导致肿瘤复发的风险尚不清楚。因此，OTCT的安全性有待于进一步的深入研究和长时间的观察。

3.3.2人工卵巢

近几十年来，组织和器官工程为解决一些传统方法无法解决的棘手医学问题提供了很有前途的方法，而人工卵巢就是其中之一。美国学者Krotz等[38]在2010年研制了第1个人造卵巢，他们从育龄妇女的窦卵泡中分离出窦细胞和颗粒细胞，使其在三维培养皿中生长为巢形后，将颗粒细胞球体或卵丘卵母细胞复合体放入卵泡膜细胞蜂窝状开口中，形成人工卵巢。还有一些研究者认为，生物材料中的人工卵巢不仅可以保持生育能力，而且还可以支持正常的激素功能，从而明显降低引入恶性肿瘤细胞的风险[39]。迄今为止，在动物研究中，人工卵巢已经恢复了内分泌功能，实现了体内卵泡发育，并成功受孕。该技术为生育研究提供了一个有潜力的新工具，并有可能应用到癌症患者化疗后的不孕症治疗中。然而人工卵巢尚无统一的定义，卵巢的三维重建也没有统一的标准，需要进一步探索，以改进三维卵巢支架，优化转移到支架上的细胞数量，并完成持久功能的评估。

3.3.3 AMH

AMH也称为米勒抑制物质，由初级卵泡到早期窦卵泡的颗粒细胞产生。几项研究表明，AMH与抑制始基卵泡募集有关。与野生型卵巢相比，AMH-/-敲除小鼠的卵巢始基卵泡减少，生长卵泡增加，始基卵泡存量相对较早耗尽。此外，对人及动物的卵巢体外实验表明，在没有AMH的情况下，从始基卵泡到生长卵泡的转化是加速的，而将AMH添加到培养基中时，这种激活可以被阻断[40]。有研究报道，超生理剂量的AMH可以减少环磷酰胺、顺铂和多柔比星化疗诱导的小鼠始基卵泡的损失[41]。AMH在卵巢中的另一个重要功能可能是其抗凋亡作用。与野生型小鼠相比，AMH敲除小鼠的卵泡闭锁是加速的[42]。目前数据分析显示AMH有很好的应用潜力，但还需要更多的基础和临床研究来证明AMH保护卵巢功能的可行性。

3.3.4口服避孕药（oral contraceptives,OC)

OC的作用机制是药物中的雌激素能够通过负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴，减少FSH和LH的合成，从而抑制排卵。正常卵泡发育及排卵需要FSH和LH的调节，避孕药最终使卵泡不能发育、生长、成熟与排卵，使卵巢处于一种抑制状态，从而降低了卵泡对化疗药物的敏感性，起到保护卵巢的作用[43]。基于细胞毒性药物主要损害成熟卵泡的前提，OC是最早用于保护性腺功能的药物之一。使用OC的化疗患者卵巢组织切片中存在的卵泡数量比未使用OC的女性更多。Falorio等[44]对238例霍奇金淋巴瘤患者进行回顾性评估OC对卵巢功能的保护作用，结果表明，年轻患者使用OC的生育率较高，因此认为OC是一种独立的卵巢保护因素。然而，后来的研究无法证明OC对化疗卵巢有保护作用，也许是因为OC对性腺的抑制不完全的原因[45]。目前，关于OC是否对化疗所致卵巢损伤具有保护作用，尚无统一的结论。此外，OC中的雌激素可能会增加血栓性疾病的风险，并且还可能影响性激素依赖性肿瘤的生长，故OC用于肿瘤患者的卵巢功能保护也受到一定限制。

3.3.5激素补充治疗

激素补充治疗（hormone replacement therapy,HRT）是通过弥补卵巢功能不足而采取的一种治疗措施，科学合理地应用HRT可有效缓解绝经相关症状。HRT不会诱导子宫颈鳞癌及透明细胞癌的发生，也不会增加其复发率。外阴癌、阴道癌两者均以鳞状细胞癌为主，与激素无关，也可以给予HRT。乳腺癌是性激素依赖性肿瘤，特别是雌激素受体阳性患者更是HRT的用药禁忌。而子宫颈腺癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤和具有内分泌功能的卵巢肿瘤、部分生殖细胞肿瘤、性索-间质肿瘤、类固醇细胞瘤、性腺母细胞瘤、黑色素瘤以及最近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、血卟啉症、耳硬化症都是HRT用药的禁忌证。

最近一项研究表明，HRT与白内障、胶质瘤、食管癌、胃癌和结肠直肠癌的风险降低相关，但与脑膜瘤、甲状腺癌、乳腺癌和卵巢癌的风险增加相关[46]。女性肺癌日益引起关注，目前发病率呈上升趋势。以往大多数报道认为HRT会增加肺癌发病风险，但是近期的临床研究和系统评价表明HRT与肺癌的发生无关，甚至降低肺癌发生风险[47]。

总之，应首先评估拟采用患者的适应证、禁忌证和慎用情况，有适应证、无禁忌证、慎用情况控制良好者可予以HRT。

3.3.6其他小分子药物及植物提取物

AS101是一种具有免疫调节功能的小分子化合物，有研究表明，联合使用AS101在不影响甚至增强原有化疗方案疗效的同时，还能够减轻化疗所致的生殖毒性。目前，AS101对卵巢功能的保护作用仅仅体现在对环磷酰胺化疗小鼠模型上。磷酸鞘氨醇1-磷酸鞘氨醇（sphingosine-1-phosphate,S1P）是鞘脂代谢产物之一，其可显著降低多种刺激因素如辐射、化疗药物、热休克等诱发的卵母细胞凋亡。硒化合物硒（Se）是人体必需的一种微量营养元素，在抗氧化防御、细胞信号转导、甲状腺激素水平调节、免疫调节等生命过程中发挥着重要作用，腹腔注射硒酸钠能够提高大鼠卵巢抗氧化能力，减少氧化损伤产物的生成，减轻卵巢的缺血再灌注损伤。其他如槲皮素、白藜芦醇、原花青素、人参皂苷、大蒜素和姜黄素均具有抗氧化作用，能够减轻各种理化因素所致的卵巢氧化损伤。

4、结语

随着医学研究的进步，年轻肿瘤患者的长期生存率在逐步提高，同时放化疗对女性卵巢产生的医源性损伤也逐渐受到重视。放化疗所致的POI对女性心理和生活质量都有很大影响[48,49]。至关重要的是，医生要了解这些因素对未来生育能力的影响，以便为患者提供保存生育力的建议。尽管放化疗对卵巢损伤的确切机制尚不清楚，但目前已经有一些措施可以防治放化疗所致的POI，未来仍需要更深入的探讨。

值得注意的是，目前关注放化疗引起POI的学者多数为妇产科领域专家，而其他学科在治疗相关疾病（尤其是青少年肿瘤）时也需加强对卵巢功能保护的意识，避免或最大程度减少POI的发生。

参考文献:

[1]王世宣卵巢衰老[M.北京:人民卫生出版社,2021289 302

[15]张永健,徐治,于茜,等白蛋白结合型紫杉醇与溶剂型紫杉醇在卵巢癌新辅助化疗中的疗效分析[J]中国实用妇科与产科杂志,2022,38(3):346-349.

基金资助:国家重点研发计划(2022YFC2704100);

文章来源:刘荣华,王世宣.放化疗与早发性卵巢功能不全[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(09):891-896.DOI:10.19538