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卵巢癌术后急性肾损伤的风险因素分析及预测模型构建

2025-05-27 47 上传者：管理员

摘要：目的探讨卵巢癌术后急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）的风险因素并构建预测模型。方法回顾性收集2018年1月至2024年5月在苏州大学附属第二医院妇产科接受卵巢癌手术治疗的269例患者的临床资料，依据卵巢癌患者术后7 d内是否发生AKI分为AKI组（n=41）和非AKI组（n=228）。对两组资料进行分析，筛选出卵巢癌术后AKI的风险因素，利用风险因素构建列线图模型。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析模型的区分度；采用H-L拟合度检验和Bootstrap法进行内部数据抽样分别验证模型的拟合度及校准度；采用决策曲线（DCA）评估模型在临床的实用价值。结果多因素Logistic回归分析表明，术前肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）低（OR=2.622,95%CI:1.303-5.275）、腹水多（OR=2.094,95%CI:1.311-3.343）、术中出血量大（OR=1.956,95%CI:1.239-3.089）、术中低血压持续>5 min（OR=3.238,95%CI:1.359-4.402）、术后腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC）(OR=3.626,95%CI:1.685-6.110)均是卵巢癌术后AKI的风险因素（P<0.05）。依据以上变量构建的列线图预测模型的ROC曲线下面积为0.899（95%CI:0.873-0.952）;H-L拟合度检验显示模型无过拟合现象（χ2=9.562,P=0.297）,经Bootstrap法自1 000次内部抽样验证模型预测概率与实际概率的平均绝对误差为0.031。DCA分析显示该模型具有临床实用价值。结论卵巢癌术后AKI风险与术前eGFR低、腹水多以及术中出血量多、术中低血压持续>5 min以及术后HIPEC有关，基于此构建的列线图模型具有较好预测性、一致性和临床实用性。

关键词：
卵巢癌
急性肾损伤
手术切除
手术治疗
预测模型
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卵巢癌早期缺乏特征性临床症状,且发病较为隐匿,约70%的患者确诊时已为中晚期(Ⅲ/Ⅳ期)[1⁃2]｡标准的卵巢癌治疗手段是尽可能通过手术切除肉眼可见病灶(R0切除)与以术后铂类为中心的化疗[3]｡卵巢癌手术治疗作为复杂的妇科大型手术,患者容易因手术操作､术中液体丢失､出血､血流动力学改变等因素而增加肾脏负担,影响肾动脉收缩,导致肾脏血流量降低,损害肾功能,增加术后急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)风险[4]｡短时间内肾功能的急剧减退所致代谢废物滞留､电解质紊乱,会诱导远处器官的全身炎症反应,影响患者预后｡明确卵巢癌患者术后AKI风险因素,有助于特异性识别高危人群和采取预防措施,降低AKI风险,但目前国内针对卵巢癌术后AKI研究甚少｡本研究回顾性分析接受卵巢癌手术治疗患者的临床资料,旨在找出其术后发生AKI的风险因素并构建相应的预测模型,以期为卵巢癌术后AKI风险评估提供参考｡

1、资料与方法

1.1研究对象

采用病例对照设计,回顾性收集2018年1月至2024年5月在苏州大学附属第二医院妇产科接受卵巢癌手术治疗的269例患者的临床资料｡纳入标准:①参照卵巢癌相关诊断标准[5],经病理学检查确诊为卵巢癌;②年龄>18周岁;③术前未进行过任何抗肿瘤治疗;④术前美国东部肿瘤协作组体力状况评分(ECOGPS)≤1分｡排除标准:①既往有过肾脏切除或肾移植手术史;②合并慢性肾脏病;③合并身体其他部位原发性恶性肿瘤;④术后住院期间内死亡者;⑤围术期病历资料缺失｡依据卵巢癌患者术后7d内是否发生AKI分为AKI组(n=41)和非AKI组(n=228)｡本研究已获得我院医学伦理委员会批准(伦理审批号:JD⁃HG⁃2025⁃027)｡

1.2研究方法

为确保参与模型的预测变量与结局确定在时间上的先后顺序,设置收集指标均限制在距离结局出现前(即AKI出现前)｡自制资料表收集患者的年龄､体质量指数(bodymassindex,BMI)､术前合并症(高血压､糖尿病等)､术前是否应用血管药物[如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin⁃convertingenzymeinhibitor,ACEI)､血管紧张素受体阻滞剂(angiotensinreceptorblocker,ARB)]､术前血液指标[血红蛋白(Hb)､血小板(PLT)､肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)､肌酐(SCr)､尿素氮(BUN)､白蛋白､糖类抗原125(CA125)､活化部分凝血活酶时间(APTT)､纤维蛋白原(Fib)]､腹水量､美国麻醉医师协会ASA分级､肿瘤类型､FIGO分期､手术方式､手术时间､术中失血量､术中低血压持续时间､术中是否进行系统性淋巴结清扫､术中有无输尿管损伤､术后病灶残留情况､术后是否进行含铂类药物的腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)､医师的手术熟练程度(以医师操作的卵巢癌手术病例数进行划分,>30例为很熟练､10~30例为一般熟练､<10例为欠熟练)等资料｡

1.3AKI诊断标准

参照《中国急性肾损伤临床实践指南》[6]中AKI的诊断标准｡①术后48h内血肌酐升高的绝对值≥26.5μmol/L;②术后5~7d内血肌酐升高超过基础值的1.5倍及以上;③尿量减少,即<0.5mL/(kg·h),且持续时间在6h以上｡凡符合以上任意一条,即可诊断为AKI｡

1.4统计学方法

采用SPSS软件(25.0版本)进行数据分析,计数资料用n(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验;正态分布的计量资料用x±s表示,组间比较采用t检验｡通过单因素分析和多因素Logistic回归分析筛选出卵巢癌术后AKI的风险因素｡采用R软件(3.4.3版本)绘制列线图模型;采用ROC曲线下面积(AUC)评价模型区分度;采用Hosmer⁃Lemeshow拟合度检验和Bootstrap进行内部数据抽样分别验证模型的拟合度及校准度;采用决策曲线(DCA)评估模型临床净收益;P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1卵巢癌术后AKI的单因素分析

AKI组与非AKI组在术前eGFR､腹水量､术中出血量､术中低血压持续时间､术后HIPEC比例方面的比较,差异有统计学意义(P<0.05),见下页表1｡

表1卵巢癌术后AKI的单因素分析[x±s,n(%)]

2.2卵巢癌术后AKI的多因素Logistic回归分析

以卵巢癌患者术后7d内是否(0=否;1=是)发生AKI作为因变量;将单因素分析中有统计学意义的特征作为自变量均纳入多因素Logistic回归分析,结果表明,术前eGFR低､腹水量多､术中出血量大､术中低血压持续>5min､术后HIPEC均是卵巢癌术后AKI的危险因素(P<0.05),见表2｡

表2卵巢癌术后AKI的多因素Logistic分析

2.3卵巢癌术后AKI的风险预测模型构建及效能分析

依据多因素Logistic分析筛选出的风险因素指标建立列线图预测模型,见下页图1｡该模型的AUC值为0.899(95%CI:0.873⁃0.952),见下页图2｡H⁃L拟合度检验表明该模型无过拟合现象(χ2=9.562,P=0.297);经Bootstrap法自1000次内部抽样验证显示,模型预测概率与实际概率的平均绝对误差为0.031,表明该模型在预测卵巢癌术后AKI概率与实际值具有较好的一致性,见下页图3｡DCA分析显示,预测模型阈概率范围的净获益率均高于极端曲线(假设所有患者均会发生AKI和假设所有患者均不会发生AKI),表明该预测模型具有临床实用价值,见下页图4｡

图1卵巢癌术后AKI风险的列线图预测模型

图2列线图预测模型的ROC曲线分析

图3Bootstrap内部验证图

图4卵巢癌术后AKI风险预测模型的DCA曲线分析

3、讨论

目前卵巢癌术后AKI研究较少且具体机制尚未明确,可能与术前肾功能､术中出血量等因素存在联系,但卵巢癌治疗过程复杂,患者发生AKI所涉及环节多｡因而需开展深入研究,进一步明确相关风险因素,为临床采取合理举措,最大限度降低卵巢癌术后AKI的发生风险提供参考｡

eGFR为每分钟两侧肾脏生成的超滤液量,是反映肾小球滤过功能的重要指标｡崔会慧等[7]表明,术前eGFR低于60mL/(min·1.73m2)是肺癌患者术后发生AKI的危险因素｡徐道君等[8]发现,基于术前eGFR构建预测模型可有效评估患者在胃切除术后AKI风险,与本研究结果相符｡因肾小球滤过功能差,无法快速将体内代谢废物及多余水分排出,会损害肾功能,增加术后AKI风险;其次肾功能损害会导致肾脏本身发生不同程度的肾小管萎缩､肾间质纤维化､慢性炎症细胞浸润等病理改变,进而削弱肾脏应对术中缺血､缺氧等变化的抵抗能力,因而导致AKI风险高｡腹水形成是卵巢癌发生发展的一个重要特征[9]｡既往研究表明,腹水是AKI的重要预测因子,且腹水严重程度与AKI发生风险呈正相关[10],与本研究结果相似｡因为卵巢癌患者体内腹水过多,可引起腹内压升高而压迫肾脏,促使肾小球内囊压力增高､肾血流灌注减少,致使肾小球发生纤维化与萎缩,让血液从肾皮质到髓质重新分布,降低肾小球过滤效果,损害肾功能,增加AKI风险｡

手术出血量过大对肾脏血流灌注有一定影响,伴随血红蛋白丢失,血液的携氧能力下降可导致脏器缺氧,造成肾脏微循环供氧与细胞氧耗失衡,损害肾功能｡经验丰富的医师(手术操作较熟练)通常能精准切除病灶,减少病灶旁边组织的损伤,这在一定程度上可减少术中出血量｡但本研究单因素分析显示,医师的手术熟练程度与卵巢癌患者术后的AKI风险关联并不显著｡其原因可能是手术操作欠熟练的医师在进行卵巢癌手术操作过程中均会有经验丰富的医师在旁边指导并协助其完成手术,因而没有对患者术后并发症风险产生太大影响｡但本研究分析发现,术中出血量大是卵巢癌患者术后AKI的风险因素,与Huepenbecker等[11]表明的术中失血量高是妇科患者术后AKI风险因素的研究结果相似｡其原因可能是术中发现患者显著失血,医师均会积极补液扩容处理,但肾脏容易因缺血再灌注而发生损伤,进而影响肾脏的排泄能力;其次肾脏缺乏容纳额外容量而不增加间质压力的能力[12],当补液量超过排出量时,液体滞留过载则易诱发肾性水肿,增加AKI风险｡卵巢癌患者术中出现低血压状态与麻醉过深､术中失血过多等原因有关｡有研究证实,术中低血压持续>5min与术后AKI密切相关,且风险随低血压程度和持续时间的增加而增高[13]｡研究表明,肿瘤患者术中低血压与术后AKI显著相关[14],与本研究结果相似｡可能是卵巢癌患者在术中低血压引起肾脏缺血,导致肾小球滤过率降低､肾小管损伤,增加术后AKI风险｡

针对妇科恶性肿瘤腹膜转移者进行充分肿瘤细胞减灭术后,通常术后24h内会给予含铂类药物的HIPEC治疗,且已证实该辅助治疗对卵巢癌､子宫内膜癌､宫颈癌患者的长期生存具有积极作用[15⁃17]｡但含铂类药物无论是采取全身用药还是腹腔用药均潜在急/慢性肾毒性的风险[18]｡Cheng等[19]报道,接受含铂类药物的HIPEC患者出现AKI高达43.6%｡本研究纳入卵巢癌患者术后接受含铂类药物的HIPEC仅63例,其中在使用含铂类药物HIPEC辅助治疗中发生AKI患者的占比为23.08%(16/63),显著低于上述报道,这可能与部分患者在接受含铂类药物HIPEC时,同步给予静脉滴注硫代硫酸钠预防铂类引起的肾毒性反应有关[20],因而AKI占比偏低｡但本研究进一步分析发现术后含铂类药物HIPEC辅助治疗仍为卵巢癌患者术后AKI的风险因素,其机制可能不仅是HIPEC时所致肾毒性化疗药物作用,同时HIPEC时产生热能量会导致内脏血管舒张､动脉低血压､液体分布等的直接作用[21],进而导致肾功能损伤,增加AKI发生风险｡

基于临床数据分析,挖掘有效信息能帮助医生做出合理预判和选择最佳预防措施｡然而卵巢癌术后AKI风险因素多且机制复杂,单一指标难以全面预测卵巢癌患者术后AKI风险｡本研究以卵巢癌术后AKI的风险因素构建列线图预测模型,经分析该预测模型的AUC值为0.899,表明该模型对卵巢癌术后AKI风险识别能力强;H⁃L拟合度检验显示模型无过拟合现象,且Bootstrap法自1000次内部抽样验证显示模型预测卵巢癌术后AKI概率与实际值的一致性良好,且DCA分析显示模型预测的净获益曲线高于极端曲线,说明该模型具有临床实用价值｡临床医师可依据列线图模型对卵巢癌患者术后的AKI风险进行个体化评估,依据AKI风险分层,指导临床开展AKI相关预防措施｡

综上所述,卵巢癌术后AKI风险与术前eGFR低､腹水量大､术中出血量多､术中低血压持续>5min以及术后HIPEC有关,基于此构建的列线图预测模型对卵巢癌术后AKI风险具有良好的预测效能和临床实用价值｡

参考文献:

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[7]崔会慧,刘悦,张姣姣,等.老年患者胸腔镜下肺癌根治术后发生急性肾损伤的危险因素分析及风险模型构建[J].老年医学与保健,2022,28(4):721⁃725.

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[14]崔倩宇,李嘉欣,马婷婷,等.脑肿瘤患者术中低血压与术后急性肾损伤的相关性[J].临床麻醉学杂志,2024,40(2):160⁃164.

基金资助:放射医学与辐射防护国家重点实验室资助项目(项目编号:GZK12023044);

文章来源:王仲杰,邓琦程,朱鑫鹏.卵巢癌术后急性肾损伤的风险因素分析及预测模型构建[J].中国计划生育和妇产科,2025,17(05):50-54.