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儿童PICC置管术中不同麻醉药物应用的研究进展

2024-06-11 50 上传者：管理员

摘要：近年来，经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)置管术是临床广泛应用的置管技术。基于儿童自身的生理及心理特点，PICC置管成功率很大程度上取决于患儿的合作程度，为提高患儿的合作程度，常在患儿镇静后进行PICC置管。现分析儿童PICC置管术中不同麻醉及麻醉药物，旨在提高患儿PICC置管成功率，减轻患儿置管痛苦。

关键词：
PICC
儿童
化疗
经外周静脉穿刺的中心静脉导管
麻醉药物
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经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)置管术是经贵要静脉、头脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端置于上腔静脉的深静脉置管技术，该置管术多应用于病情危重、年老体弱、需长期静脉输液及化疗的患者[1,2]。近年来，儿童肿瘤的患病率呈上升趋势，发病率以每年5%的速度递增[3]。由于患儿自身发育水平及认知程度受限制，患儿的配合度低、依从性差，因此，患儿行PICC置管术需要在镇静镇痛条件下进行。经文献报道，在PICC置管术中应用麻醉药物可提高置管成功率，减轻患儿痛苦。

1、PICC置管术

PICC置管术是将外周静脉置入中心静脉的技术，已被广泛应用于临床。美国静脉输液护理学会(INS)推荐，PICC尖端位置应位于患者的上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处，该处血管管径大，血流量丰富，可避免化疗药物与高营养药物直接与血管接触，减轻药物对血管壁的刺激[4]。近年来，PICC置管术因操作方法简便，留置时间长，安全，避免频繁穿刺带来的疼痛感、减少药物外渗对患儿血管的刺激等优点被广泛应用于化疗药物输注、输血、胃肠外营养等方面[5,6]。PICC置管术是一种置入有创操作，给患儿带来不同程度的疼痛。研究表明，患儿在置管的过程中需要经历4次疼痛，分别是麻醉穿刺、穿刺针进入血管、皮肤扩口、组合导入鞘进入血管时[7]。疼痛会引起血管痉挛、管腔狭窄，从而增加置管难度，降低穿刺成功率。患儿作为一个特殊群体，认知程度受限，自我管理能力不足，对置管的配合度低，依从性差，增加了置管的难度。因此，患儿置管需在镇静镇痛条件下进行，一定程度上提高了置管成功率，也可减轻患儿的恐惧。PICC治疗可简化护理人员在输液过程中的操作，降低静脉输液的难度，减少静脉炎的发生，减轻患者因反复穿刺所引起的心理压力与恐惧[8]。而在PICC置管过程中，镇静镇痛方案尚未统一，使用的镇静镇痛药物各有不同。

2、不同麻醉药物在PICC置管术中的应用

2.1 局部麻醉剂

局部麻醉是指将局麻药物应用于身体局部，使身体某一部位的感觉神经传导功能暂时阻断，运动神经传导保持完好或有不同程度被阻滞，患者局部无痛而意识清醒。局部麻醉因起效快，作用部位明确，操作简便及麻醉过程中对患者其他生理功能影响较小等优点，在临床上被广泛应用[9]。局麻药物根据化学结构的不同分为酯类和酰胺类两大类，其中酯类大部分在血浆内被胆碱酯酶分解，小部分在肝脏内分解，如普鲁卡因、丁卡因；酰胺类在肝内被肝微粒体酶系水解，如利多卡因、布比卡因。

2.1.1 利多卡因注射液：

属于酰胺类局麻药物，也可作为抗心律失常药物。利多卡因注射液用于各种疼痛的镇痛时间较长，临床上广泛的使用途径有静脉注射、皮内及皮下注射[10,11]。在临床上，利多卡因注射液的使用浓度常为2%,该药物性质稳定，起效快，作用可维持1.5 h[12,13]。在穿刺前局部注射利多卡因注射液，可有效减轻患儿因穿刺产生的疼痛，降低肢体回缩移位的发生率，提高穿刺成功率[12]。但局部注射利多卡因注射液仍会给患儿带来疼痛，对于疼痛阈值低的患儿会在置管开始前产生哭闹、害怕、恐惧的情绪，使肢体回缩，不利于PICC置管术的进行[14]。黎逢弟等[15]提出，用2%盐酸利多卡因注射液5 ml均匀湿透2块4 cm×5 cm的无菌纱布，分别于第1次消毒好和第2次消毒后使纱布中心位于穿刺点，紧贴皮肤5 min; 或使用2块无菌纱布分别于第1次消毒好和第2次消毒后用纱布以穿刺点为中心进行画圆圈式涂擦，涂抹直径为5 cm, 持续时间为1 min。研究表明，湿敷和涂擦法使患者的疼痛程度明显减轻，同时，也避免注射利多卡因带来的穿刺疼痛。

2.1.2 复方利多卡因乳膏：

主要由2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因2种药物成分混合而成。其中，利多卡因是常见的局部麻醉剂，起效时间快，作用时间维持在1.5 h; 丙胺卡因作用时间在5 h以上，麻醉作用强度是利多卡因的4倍，且安全性高，两者合用有麻醉起效快、作用时间长等特点[16]。杨月婷等[17]指出，清洁皮肤后置管前1 h涂抹复方利多卡因乳膏，在2 h内麻醉效果最佳。祝丽娇等[18]在静脉穿刺前应用复方利多卡因乳膏，能减少患儿的应激反应，缓解患儿的不适，减轻其痛苦。杨满红等[19]将云南白药气雾剂与复方利多卡因乳膏联合使用，能有效提高患者PICC置管镇静镇痛效果，达到微痛置管目标。国内临床上行PICC置管术时涂抹复方利多卡因乳膏的方法一般为置管前1 h清洗患者置管侧手臂，以穿刺点为中心涂抹复方利多卡因乳膏，涂抹范围为10 cm×10 cm(年龄小的患儿涂抹面积减小),厚度约为1.5 mm, 用量约为2 g/cm2,适度揉搓乳膏以促进吸收，3M抗菌透明敷贴覆盖，置管前洗净即可[14]。复方利多卡因在无痛护理中应用广泛，主要包括无痛导尿、无痛静脉置管术、无痛换药等。但该乳膏在使用过程中，如涂抹不均匀、涂抹时长及涂抹药量不足，可能会影响镇静镇痛效果。另外，在使用复方利多卡因乳膏前，为达到最佳的麻醉效果，必须彻底清洁局部皮肤，以防止皮肤油脂及角质层影响药物吸收。Tran等[20]研究表明，复方利多卡因的不良反应为轻微的局部皮肤反应(即水肿、苍白、红斑),但可能出现严重的并发症，如高铁血红蛋白血症、中枢神经系统毒性、心脏毒性等。

2.1.3 利多卡因注射液局麻联合复方利多卡因乳膏外敷：

2%利多卡因注射液局部麻醉成人最大剂量不超过400 mg, 儿童给药单次不超过4.0～4.5 mg/kg; 复方利多卡因乳膏1岁以上儿童最大给药剂量为1.5 g/10 cm2[21]。徐靖等[22]研究显示，在置管开始前用复方利多卡因乳膏涂抹，置管过程中在穿刺点上方皮下及皮内注射2%利多卡因注射液0.2 ml。结果显示利多卡因注射液联合复方利多卡因乳膏使用的疼痛评分低于利多卡因注射液与复方利多卡因乳膏单独使用，一次置管成功率、置管完成时间联合组高于单独注射液组和乳膏组。使用表皮用药联合局部浸润麻醉相结合，可使两种药物的镇痛效果叠加，发挥药物最大作用，减轻置管过程中患儿的痛苦。在置管前的准备工作中，涂抹复方利多卡因乳膏时，要注意涂抹范围、涂抹药量及涂抹时长。

2.2 全身麻醉剂

全身麻醉是指麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入体内，产生中枢神经系统抑制，使患者意识消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制等。全身麻醉包括吸入麻醉和静脉麻醉。吸入麻醉药主要有氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷等；静脉麻醉药主要有硫喷妥纳、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚等。全身麻醉下行PICC置管术在部分医院已经开展，在一定程度上提高患儿置管依从性、一次置管成功率，以及患儿家长满意度。

2.2.1 咪达唑仑：

属于短效苯二氮类药物，由于其镇静特性，药物作用起效快，可抑制中枢神经递质，其能对成人及儿童发挥镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛等作用，能有效缓解患者焦虑恐惧的情绪，临床上广泛应用于儿科诊断与治疗过程中诱导和维持全身麻醉[23,24]。Nadri等[25]研究结果显示，咪达唑仑因镇静起效时间短而用于手术辅助麻醉，常在门诊实施。钟婷等[26]研究中，在置管前给予咪达唑仑0.3 mg/kg缓慢静脉推注(总注射剂量≤10 mg),置管过程中给予1～2 μg·kg-1·min-1维持剂量直至操作结束，研究结果显示，单独使用咪达唑仑可通过镇静、镇痛、肌肉松弛等提高患儿舒适度，降低患儿肌肉紧张度，提高患儿的配合度。且使用咪达唑仑可提高一次置管成功率，缩短置管时间，有效提高临床护理工作效率。咪达唑仑可使患儿心率、呼吸及血氧饱和度下降，在置管过程中应严格监测患儿生命体征，保持呼吸道通畅[27]。咪达唑仑对循环的影响相对较小，但可能导致患者苏醒延迟，延长呼吸机的使用时间[28]。据研究显示，该药物过量使用可能会导致心肺抑制及呼吸暂停、反射消失；镇静不足会导致焦虑、恐惧、激动等，因此，在置管前因对患儿进行全方位的评估，以指导镇静药物的调整，以避免镇静药物过量或不足，以实现以目标为导向的精准化镇静[29]。

2.2.2 复合全身麻醉剂：

复合全身麻醉是指2种或2种以上的全身麻醉药和(或)方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。根据给药途径的不同，可分为全静脉麻醉和静吸复合麻醉。目前临床上常见的麻醉药物主要以单一的镇静或镇痛为主，为了达到满意的麻醉效果，也避免使用单一的麻醉药物因剂量过大的问题而产生不良反应，因此，常联合用药，减少不良反应的发生，提供最佳的麻醉效果，提高麻醉安全性与患者的舒适度。龚兵等[30]报道在30例患儿中采用氯胺酮联合丙泊酚进行静脉全麻，对于不合作的患儿，先以氯胺酮3～8 mg/kg进行基础麻醉，之后连接微量泵泵注丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1。氯胺酮镇静作用强，静脉注射后30～60 s起效，维持10～15 min; 丙泊酚具有镇静、催眠及轻微镇痛作用，起效快。但丙泊酚对呼吸有明显的抑制作用，如长时间使用会导致机体对药物产生依赖性。研究表明，丙泊酚引起的呼吸抑制，与剂量及注射速度有关[31]。巫浣玲等[32]在35例儿童中依序给予长托宁0.01 mg/kg+舒芬太尼0.05 μg/kg+丙泊酚2.5 mg/kg, 待患儿意识消失后吸入七氟烷1.5 MAC后以2%～3%七氟烷维持麻醉。研究结果显示，全麻下患儿全身肌肉松弛，呼吸循环稳定，可提高一次置管成功率，降低穿刺置管相关并发症发生率。在使用复合麻醉时，应密切关注患儿的呼吸状态，保持呼吸道通畅。但行全身麻醉下置管时，需术前禁食6 h, 禁饮4 h, 应告知其家长积极配合。

3、小结

PICC置管术在我国得到广泛普及，但麻醉方式和麻醉药物是影响PICC置管成功率的重要因素之一，在大部分医院是在局麻条件下进行PICC置管术，但在全麻下施行静吸复合麻醉，既保证在麻醉条件下麻醉医师对患儿呼吸道的管理，又使操作者在患儿安静状态下进行置管，可选择最佳穿刺部位，减少患儿的体位摆动，降低患儿的肢体回缩率，在此程度上最大限度保证一次性穿刺成功率、缩短置管时间、减少置管相关并发症及减轻患儿内心的焦虑恐惧，提高护理人员的工作效率及患儿家长满意度。因此，要根据不同的情况为患儿选择最佳的麻醉方式及麻醉药物，充分考虑麻醉方式与麻醉药物的配伍，从而提高置管成功率，减少不良反应，减轻患儿痛苦。在各医院条件允许的情况下，基于儿童的生理及心理特点，推荐在全麻下对患儿行PICC置管术，但应严格控制各麻醉药物的剂量，避免剂量不足或过量。

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