肝脏手术是临床用于治疗肝癌或肝内胆管结石的最主要方法[1],但由于肝脏是人体的实质性器官其血运较为丰富，手术过程中发生大出血的概率极高，从而影响手术进展及威胁患者生命，因此控制流入肝脏的血液可以在一定程度上使肝脏手术顺利进行。由于肝脏的血运较丰富，在不影响手术进展及侵害患者生命，避免让手术出现大出血，目前临床上最有效的方法是控制入肝血流，其中两种最有效的方法是选择性入肝血流阻断技术及入肝血流阻断[2](Pringle法),在一定程度上这两种方法使手术可以顺利进行。由于肝脏手术过程中肝脏存在一定程度缺血再灌注损伤，故大多患者对于手术的耐受程度相对较低。如术中患者发生大出血或过多地行入肝血流阻断术时，在某种程度上会导致患者出现代偿性边缘的肝脏负担，一方面会造成弥漫性肝功能损害，另一方面严重患者还会发生急性肝衰竭。胸段硬膜外麻醉(TEA)用于局部麻醉是在胸段棘突间隙内进行穿刺，麻醉医生在手术开始时将带有麻醉药物的导管在穿刺针进入机体硬膜外腔时放置并对机体予以麻醉处理，确保该手术过程顺利进行[3]。交感神经节前神经元来源于脊髓的T1～T5节段，在交感干的颈上、颈中星状神经节及椎体旁神经节进行换元过程，完成换元交换后节后神经元更进一步组合形成心脏交感神经丛[4]。TEA能够干扰心区交感神经节前纤维的传导功能，在某种程度上有效抑制了机体心区交感神经的过度激活状态，具有在心血管系统疾病治疗的作用[5]。但TEA术后一小部分患者会出现Hormer综合征的症状表现导致患者生命体征不仅会出现缓慢性心律失常，还会出现血压骤降易发生休克，近年来，TEA在肝脏手术中的应用逐渐受到关注[6]。本研究旨在探讨TEA对肝脏手术患者血流动力学的影响。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取皖南医学院附属太和医院2019年8月至2023年8月择期行肝叶切除术的80例老年患者。纳入标准[7]:(1)符合肝叶切除术的指征；(2)年龄≥60岁；(3)美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；(4)能够充分知情并自愿签署知情同意书；(5)本研究通过医院伦理委员会批准。排除标准[8]:(1)存在手术或者麻醉相关禁忌证；(2)对试验药物过敏；(3)存在沟通交流障碍或精神存在异常。按照抽签法分为两组，观察组男19例，女21例；年龄60～64岁，平均(61.7±1.4)岁；平均体质量(57.9±7.4)kg; 按照术前Child-Pugh划分为A、B、C级分别为4、18、18例；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级25例。对照组男22例，女18例；年龄60～63岁，平均(61.4±1.3)岁；平均体质量(58.4±7.2)kg; 按照术前Child-Pugh划分为A、B、C级分别为5、17、18例；ASA分级Ⅱ级10例，Ⅲ级30例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

对照组进行全身麻醉：当患者进入手术室后，医师首先为其开放上肢静脉通路，进而在局部麻醉下进行桡动脉穿刺置管。手术过程中，需对患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)和心电图等关键指标进行持续监测。在麻醉诱导阶段，使用0.05～0.10 mg/kg咪达唑仑、0.2～0.4 mg/kg依托咪酯、0.5～1.0 mg/kg舒芬太尼及0.6 mg/kg罗库溴铵。经5 min诱导后为患者插入单腔气管导管，并通过纤维支气管镜确认导管的准确定位。在为患者双肺通气过程中，将患者呼吸频率控制在10～12次/min, 潮气量设定为6～8 ml/kg, 呼吸比保持为1∶2,同时调整PEEP为0 cm水柱；而在单肺通气时，呼吸频率调整至12～15次/min, 潮气量为4～6 ml/kg, 呼吸比不变，PEEP调整至4～6 cm水柱。在麻醉维持阶段，将丙泊酚浓度保持在1.5～2.5 mg/ml、瑞芬太尼0.05～0.25 μg/(kg·min)。同时，还需间断推注阿曲库铵，使用七氟烷进行吸入麻醉。手术过程中，始终维持患者BIS 40～60,监控呼气末二氧化碳水平维持在35～45 mmHg。为稳定患者体温，采取常规的体温监测并为其实施保温措施，以确保患者核心温度始终>36 ℃。在输液方面，进一步采用了限制性输液，以保持患者尿量不低于0.5 ml/(kg·h)。手术结束后，通过静脉推注的方式给予患者适量新斯的明和阿托品，剂量分别为0.02、0.01 mg/kg。当患者恢复自主呼吸且意识完全清醒后，医师将为其拔除气管导管。术后，为患者连接至静脉自控镇痛泵(PCIA),同时配以舒芬太尼、氟比洛芬酯镇痛药物，剂量分别为7.5 μg/kg、250 mg, 生理盐水250 ml并将镇痛泵负荷量设定为2 ml, 背景剂量为2 ml/h, 设置15 min的锁定时间。

观察组进行TEA:手术过程中，患者需保持侧卧位，进而在消毒处理后进行穿刺置管，置管深度大约4 cm, 进一步为患者注射利多卡因(4 ml)后对麻醉平面进行观察，以便确认麻醉效果。以对照组为参考，对患者进行全麻诱导，插入双腔气管导管，并通过纤维支气管镜确认导管定位。在手术过程中，采用硬膜外麻醉维持，即每隔1 h给予患者罗哌卡因注射液(4 ml),同时继续使用与之前相同的全麻维持药物，并进行监测。手术期间，始终维持患者BIS 40～60,MAP 65～90 mmHg。若患者MAP低于65 mmHg, 则需及时使用小剂量去甲肾上腺素进行调整，以维持血压稳定。术后，需为患者保留硬膜外导管，并连接PCEA其配方主要为罗哌卡因、舒芬太尼，剂量分别为8、100 mg, 生理盐水250 ml, 同时将负荷量设定为2 ml, 背景剂量设定为2 ml, 且设置锁定时间15 min。

1.3 观察指标

(1)血流动力学：通过多功能监护仪(深圳迈瑞医疗国际有限公司：型号BeneViewT5)分别对患者在不同阶段[麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、插管即刻(T2)、术毕(T3)] MAP、HR进行监测。(2)分别使用改良警觉-镇静量表[9](OAA/S)评分及苏醒室标准(Aldrete)评分[10]对两组拔管后15、30 min的苏醒质量进行全面评估。OAA/S总分1～5分，分值越高说明患者镇静深度越浅；而Aldrete评分总分0～10分，>9分患者可进行拔管。且通过患者自主呼吸恢复时间、拔管时间及呼吸睁眼时间指标对其术后恢复质量进行评估。(3)比较两组手术过程中失血量、输血量、阻断和手术时间；患者在术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS26.0软件进行χ2检验、方差齐性检验及t检验。

2、结果

2.1 两组血流动力学指标比较

T0、T1、和T3时，两组MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05),T2时，观察组MAP和HR显著低于对照组(P<0.05),见表1。

2.2 两组苏醒质量比较

两组拔管15、30 min OAA/S评分和拔管30 min Aldrete评分均较拔管即刻显著提高，两组拔管30 min OAA/S和Aldrete评分显著高于拔管15 min(P<0.05);观察组拔管即刻、拔管15 min OAA/S和Aldrete评分差异显著(P<0.05),两组拔管30 min OAA/S差异显著(P<0.05),见表2。

表1 两组血流动力学指标比较

表2 两组苏醒质量比较(分,

2.3 两组术后恢复时间比较

观察组术后自主呼吸、拔管、呼之睁眼时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组术后恢复时间比较

2.4 两组术中失血量、输血量、阻断及手术时间比较

观察组术中失血量、输血量、阻断及手术时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组术中失血量、输血量、阻断及手术时间比较

2.5 两组并发症比较

观察组总并发症率(10.00%;其中感染、胆汁渗漏、胸腔积液、腹腔积液各1例)显著低于对照组(27.50%;其中感染2例、胆汁渗漏、胸腔积液、腹腔积液各3例；χ2=4.021,P=0.045)。

3、讨论

肝脏手术作为腹部外科领域的一项复杂手术，其操作过程涉及的组织切除与重建往往伴随显著的生理应激反应，对患者血流动力学产生不利影响[11]。血流动力学稳定性的维持对于肝脏手术的成功与否至关重要，直接关系患者的术中安全及术后恢复[12,13]。因此，如何在肝脏手术中有效调控患者的血流动力学，减少手术对机体的影响，始终是外科医生与麻醉医师关注的焦点。TEA通过阻滞胸段脊髓神经根，阻断交感神经的传导，从而有效抑制手术过程中的应激反应，减少儿茶酚胺等应激激素的释放，不仅可以稳定患者血压和HR,保持血流动力学平稳，还可以减少全身麻醉药物的用量，降低药物相关副作用[14]。近年来，随着麻醉技术的不断进步和临床研究深入，TEA在肝脏手术中的应用价值得到进一步确认。越来越多证据表明[15,16],通过胸段硬膜外针刺麻醉可以有效调控肝脏手术患者的血流动力学，降低手术风险，提高手术安全性。

本研究结果提示，TEA能更好地抑制手术刺激引起的应激反应，维持更稳定的血流动力学状态。分析认为，在气管插管时，由于气道的直接刺激，患者可能会出现血压和HR上升，通过硬膜外麻醉阻滞相应节段的神经根，减少儿茶酚胺等应激激素的释放，在气管插管这一强烈刺激发生时，硬膜外麻醉的镇痛作用有效抑制了手术区域的疼痛刺激，能够减少机体的应激反应，从而避免MAP和HR的急剧升高[17]。此外，气管插管时由于全身麻醉的深度已足够，加上硬膜外麻醉的辅助作用，在镇痛、镇静和肌松方面相互协同，能够更有效地抑制机体的应激反应。虽然两组在T0、T1和T3时MAP和HR无显著差异，但个体之间的生理差异及手术操作的精细程度也可能对血流动力学产生影响。在T2时，由于气管插管这一操作的特殊性，其对血流动力学的影响可能更显著，因此观察组的优势也更明显。

此外，全身麻醉确保了患者在手术过程中的无意识状态，而TEA通过阻滞相应节段的神经根，提供了良好的镇痛效果，不仅加强了麻醉效果，还有助于减轻手术过程中的应激反应，维持血流动力学稳定[18,19]。本研究结果表明，TEA患者在术后苏醒过程中，意识恢复更快，定向力更好，能够更好地配合医生指令，提高苏醒质量。分析认为观察组麻醉过程中，每隔1 h给予患者罗哌卡因注射液，能够持续有效地抑制手术区域的疼痛刺激，减少机体应激反应，通过持续镇痛作用有助于维持患者生命体征平稳，减少麻醉药物的需求，从而降低药物相关副作用，且硬膜外麻醉对术后镇痛的延续作用也是提高OAA/S评分和Aldrete评分的重要因素。加之术后为患者保留硬膜外导管，并连接硬膜外镇痛泵进行镇痛治疗，能够有效减轻术后疼痛，促进患者的早期恢复，减轻疼痛的同时更有助于提高患者意识水平和定向力，故观察组最终OAA/S评分显著提高。而对照组仅采用全身麻醉，虽然能够确保手术过程的顺利进行，全身麻醉在术后镇痛方面通常较为有限，可能导致患者术后疼痛明显，影响意识水平和定向力的恢复，在镇痛效果和术后恢复方面可能不如TEA,从而在OAA/S评分和Aldrete评分上表现较低。

同时，因为硬膜外麻醉有助于减少术中应激反应，降低手术难度，缩短手术时间，同时减少术中出血，从而降低输血需求。且TEA能更好地维持患者生理稳定，减少对全身麻醉药物的依赖，降低全麻药使用量的同时，有助于减少药物相关副作用和风险，还有利于患者术后的清醒和恢复，减少手术对机体的影响，降低并发症发生风险。

综上，TEA在肝脏手术中展现出显著优势，与全身麻醉相比，TEA在气管插管等关键手术阶段能更好地抑制应激反应，维持血流动力学稳定，术后苏醒质量更高，有助于减少术中失血量、输血量，缩短恢复时间，并降低并发症率；TEA为肝脏手术提供了一种安全、有效的麻醉方案。

参考文献:

1时吉庆,肖青川,罗毅,等.肝脏手术后再发胆囊结石病因分析及治疗策略[J].肝胆外科杂志,2022;30(5):363-4.

2胡勇军,汪磊,刘宁,等.间歇性全入肝血流阻断与区域性入肝血流阻断腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌患者术后恢复研究[J].实用肝脏病杂志,2022;(3):441-4.

3刘慧芳,都义日.硬膜外麻醉复合全麻对开胸手术患者早期恢复质量的影响[J].内蒙古医科大学学报,2022;44(4):400-3.

4叶健,席鑫,汪谞,等.急性前壁心肌梗死PCI术后肾动脉去交感神经术对心功能影响的临床研究[J].介入放射学杂志,2022;(6):550-4.

5颜雨芹,钱露露,任映梅.胸椎旁神经阻滞与硬膜外阻滞复合全身麻醉对胸腔手术围术期免疫及认知功能的影响[J].北京医学,2023;(2):173-6.

6李华龙,梁建荣.自发性胸段椎管内硬膜外血肿的手术治疗[J].中国临床神经外科杂志,2022;(4):302-3.

7王莉,侯锐,胡开进.ASA分级系统在口腔外科门诊治疗中的应用[J].实用口腔医学杂志,2012;28(1):51-4.

8王裕珍,陆莹,樊俭,等.头孢菌素类药物过敏试验方法探讨[J].中华护理杂志,2003;38(12):72-3.

9杨文芳,孙莉.改良警觉与镇静评分在无痛腔镜诊疗中的应用价值[J].中国肿瘤临床与康复,2012;19(2):157-9.

10陈林峰,全守波,陈妙婷,等.Steward与Aldrete苏醒评分法对麻醉复苏效果影响的比较[J].首都食品与医药,2020;22:16-7.

11刘婷婷,赵鸽,白瑞平,等.以每搏量变异度为指导的目标导向液体治疗对肝癌手术患者血流动力学,应激反应及肝肾功能的影响[J].现代生物医学进展,2022;22(22):4285-9.

12曹俊杰,姚志超,刘占鳌,等.个体化经颈静脉肝内门体分流术血流动力学模拟研究[J].介入放射学杂志,2023;32(1):17-21.

13秦军胜,王洪亮.轻微型老年肝性脑病患者血氨,脑血流动力学指标变化情况及对认知功能的影响[J].检验医学与临床,2022;19(6):730-3.

14牛宁宁,唐缨,王明阳,等.成人肝移植术后血流动力学超声正常参考值范围及影响因素分析[J].中华超声影像学杂志,2022;31(10):865-71.

15陈辉,袁钰,蒋涛.颈椎旋转角度对兔颈动脉斑块形成后血流动力学及VCAM-1,ICAM-1水平的影响[J].中国老年学杂志,2023;43(19):4824-8.

16姜再彬.全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉在乳腺癌术中的应用[J].世界最新医学信息文献(电子版),2021;1:32-3.

17黄仕英,左朝晖,刘俊福,等.不同剂量利多卡因对老年患者麻醉诱导期血流动力学和心率变异性的影响[J].中国老年学杂志,2022;42(7):1634-7.

基金资助:安徽省重点研究与开发计划项目(2022e07020045);

文章来源:张博,潘超,周永欣,等.基于胸段硬膜外穿刺麻醉对老年肝脏手术患者血流动力学的影响[J].中国老年学杂志,2024,44(14):3382-3385.