刘宝厚教授创立了“中西医的双重诊断，中医药的有机结合”医学模式，创新了“病位病性辩证”方法，此法根据患者的具体病情，精准的进行诊断和治疗，取得了良好的疗效。以“标本兼治，祛邪安正；瘀血不去，肾气难复；湿热不除，蛋白难消”作为防治肾脏病的三大治疗原则，对治疗慢性肾病有独到的见解，本研究对刘宝厚教授的经验进行了总结。

慢性肾小球肾炎(CGN)，简称慢性肾炎，是以蛋白尿、血尿、水肿、高血压合并缓慢进展的肾功能减退为临床特点的一组肾小球疾病，是全球性公共卫生问题，具有发生率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点[1]。CGN作为一种缓慢进展性疾病，最终导致发生终末期肾病。西医目前以使用激素、免疫抑制剂为主要治疗方法。中医针对此病强调个体化治疗方案，并主张辨证论治，旨在将二者有机结合[2]，刘宝厚教授在多年临床实践基础上，认为慢性肾炎的基本病机是“肾虚湿热血瘀”，主张以病位病性辨证法为基本治疗原则，“补肾化瘀淸泄”为基本治疗手段，通过明确疾病性质和疾病部位，迅速找准疾病切入点，以延缓慢性肾炎的进展。

1、病位病性辨证法概述

中医传统的辨证方法主要有“气血津液辨证”“脏腑辨证”“六经辨证”“八纲辨证”“卫气营血辨证”“三焦辨证”等。通过分析疾病的证候，来认识和诊断疾病，是历代医家经验总结之精华。这8种方法都是在不同的历史条件下形成、发展和完善的，是历代医家各自的临床经验总结，有各自不同的理论基础、归纳方法和适用范围[3]。刘宝厚教授通过对中医传统8种辩证方法的剖析、研究和不断实践，认为其核心目的，无外乎观察疾病的性质及病变部位[4]，并对其进行分类总结。

气血津液辨证中的气、血；脏腑辨证中的五脏六腑；六经辨证中的三阴经、三阳经；八纲辨证中的表、里；卫气营血中的逆传变化和三焦辨证中的上、中、下三焦的区分都属于明确疾病病变部位的内容，即病位辨证。寒、热、虚、实、风、痰、燥、湿、瘀、毒等都是属于辨明病变性质的内容，即病性辨证。唯独阴、阳二纲，既属于病位辨证又属于病性辨证[5]。在临床诊断中要先辨别病变部位，再辨别疾病的病变性质，综合考虑病位病性，再归纳总结传统辨证方法，及时找到疾病诊断的切入点。

2、病因病机

中医临床认为CGN是以本虚标实为基本病机，即在本虚的基础上，以实邪为患。此过程病情迁延，导致肺、脾、肾三脏亏虚，湿热、瘀血是慢性肾小球肾炎的重要病理产物。《景岳全书》[6]云：“虚邪之至，害归少阴，五脏所伤，穷必及肾”，久病及肾，肾病多虚，肾虚是慢性肾炎发生的内在基础。肾为先天之本，元气之根[7]。受五脏六腑之精而藏之。其它脏腑受邪气所伤，久病不愈，迁延反复，必然耗气伤精，损阴伤阳，并在此病的进展过程中产生的风、痰、湿、瘀、热等病理产物，亦会损伤肾脏，导致肾脏受累。随着疾病的进展，湿热之邪反复缠绵于肾脏，难以消散，成为慢性肾炎缠绵难愈、反复迁延的重要原因[8]。《素问调经论》[9]云“气为血之帅，血为气之母”，肾气虚久则不易推动血行，瘀血累积于此，是此病进展的重要节点，《医林改错》[10]有云：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，湿热黏滞缠绵，易与瘀血胶结，成为此病绵延不愈的原因。此外血寒、血热亦可致瘀。

在现代医学诊断中认为，该病是由多种原因引起肾小球病变而导致的慢性肾脏疾病，大多数患者的具体发病原因并不明朗，有研究表明[11]，急性链球菌后肾小球肾炎(PSGN)是CGN的原型。然而，近几十年来，部分国家PSGN发病率有所下降，而与葡萄球菌感染相关的肾小球肾炎则上升，这是由于抗生素耐药性金黄色葡萄球菌感染的增加，这一结果也表明此病的发生与链球菌感染并无直接关系[12]。CGN可能由各种细菌、病毒或原虫等感染通过免疫机制、炎症介质因子等诱发，慢性肾炎患者免疫指标表现为血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、分化簇3(CD3)水平明显下降[13]，其中中医诊断为阳虚证的患者相关指标降低更为显著，该结果揭示了在慢性肾炎阴阳失衡的患者中存在较为严重的免疫系统功能缺陷[14]。炎性因子通过在细胞因子网络上的相互作用，参与慢性肾炎的发生与发展，其中C-反应蛋白(CRP)等炎性因子造成肾组织免疫损伤是通过促系膜细胞增殖和系膜基质增宽，诱导内皮细胞发生毒性反应，从而引起肾功能恶化。

3、病位病性论治

3.1 风邪袭表，肺失宣降证

CGN早期常有外感侵袭，病邪可乘虚而入，如《黄帝内径》[15]所说“邪之所凑，其气必虚”，患者出现咳嗽、咳痰、肢节酸楚、小便不利，眼睑浮肿继而全身皆肿等症状。偏于风热者，临床表现为扁桃体肿大充血及咽痒、咳嗽，舌红苔白，脉浮数。偏于风寒者，兼恶寒、流清涕、咳喘，舌质红，苔薄白，脉浮紧。刘宝厚教授认为，风邪袭表，营卫不和，肺脏通调失常则不能通泻水道、下输膀胱，故眼面部浮肿，继而全身皆肿，小便不利，病势发展迅速；此病发病初期，病位在表、在肺，病性属风寒或风热，风性善动，易于走窜不定。针对于此刘宝厚教授选取《伤寒论》中的麻黄连翘赤小豆汤加减[16]，“伤寒，热瘀在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆主之。”麻黄、杏仁、车前子(包煎)各20 g，白术、茯苓、连翘、桑白皮、赤小豆、泽泻各15 g，防风10 g，按上述比例配制(根据临床症状适当加减量)100 mL，早晚饭后30 min，水煎服用，每日两剂分两次服用，5 d为一个疗程，后随症加减。其中麻黄、杏仁为君药，辛温宣发、解表散邪，现代药理研究[17]证明，麻黄具有免疫抑制的作用，其有效成分麻黄碱和伪麻黄碱具有良好的抗炎作用，可以减轻慢性肾小球肾炎患者的炎性渗透；杏仁的苦杏仁苷能抑制炎症，单核巨噬细胞的吞噬功能被增强，调节T细胞亚群的比值，提高IgG水平，从而提高机体的免疫功能[18]；白术、茯苓性味甘、平，可抑制氧化应激反应，提高机体抗氧化能力，降低血清白介素-1β(IL-1β)、白介素-18(IL-18)、白介素-6(IL-6)水平；连翘、桑白皮、赤小豆皆苦寒，有清利湿热、利水消肿之效；车前子、泽泻性味甘、寒，入肾、膀胱经，用寒药以制热象，主利下焦湿热、不通；防风性甘、温，有祛风解表、胜湿止痛的作用，以缓解患者出现周身疼痛等症状。该方运用提壶揭盖之法，疏风邪宣肺气以通利小便，给邪以出路。同时麻黄连翘赤小豆汤体现了祛风之法治疗慢性肾小球肾炎的作用机理，一是祛邪外出，二是胜湿助脾，三是调气活血，四是免疫调节[19]。

3.2 脾失健运，水湿浸渍证

CGN发展为中期，全身持续性水肿，但以下肢肿胀为甚，按之凹陷，小便短少，腹泻，身体困重，纳呆食少，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉沉缓。《素问至真要大论》[20]曰“诸湿肿满，皆属于脾”，湿聚与内，而酿生湿邪，湿性又重浊粘滞，刘宝厚教授认为，病程发展时间较长，水湿浸渍日久，脾阳被遏，运化不健，湿邪犯腠理，则皮肤按之凹陷，又因湿性趋下故下肢肿甚，此时病位在脾，病性为水湿。方选《华氏中藏经》五皮饮合《丹溪心法》胃苓汤加减[21,22]。茯苓、猪苓各30 g，炒白术20 g，桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、泽泻各15 g，生姜皮、桂枝、草果各10 g。按上述比例配制(根据临床症状适当加减量)，100 mL，早晚饭后30 min，水煎服用，每日一剂分两次服用，5 d为一个疗程，后随症加减。其中茯苓、猪苓合用共为君药，以利水渗湿、健脾宁心。现代药理学研究[23]显示，茯苓通过激活糖皮质激素受体(GR)以减弱下游核转录因子-κB抑制蛋白(IκB)和核因子-κB(NF-κB)磷酸化，改善肠屏障功能，从而改善患者腹泻症状；猪苓调节Na+/K+通道及水通道、抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)相关信号通路、控制促炎因子产生；桑白皮性味甘寒归于肺经以泻肺平喘、利水消肿；陈皮不仅入脾经，更养胃入胃经以温养脾气、健脾泻水；大腹皮归脾胃大肠经，具有下气宽中，行水消肿之功效；茯苓皮性温，归肾、膀胱经，用舒缓之药力推动体内的气机，自上而下把中焦脾胃的水湿推助下焦以排出二便，使水液不再停留；生姜皮味辛、性温，通行二便，行水消肿，并消脚肿，以上五味合为臣药，此五皮合用，于散泻之中，尤寓调补之意；泽泻味甘、性寒，利水消肿、通调水道；白术健脾益气、燥湿利水；桂枝温通经脉、助阳化气，尤以温补中焦脾阳不足；草果燥湿化浊，合此二方，取其“治湿不利小便非其治也”之意。

3.3 肾阳虚衰，水湿泛溢证

疾病发展时间长，浮肿日久，腰部以下为甚，按之凹陷不起，少尿或夜尿清长，畏寒肢冷，腰膝酸软，疲乏无力，面色偏白，舌淡胖大，边有齿痕，苔白厚，脉沉弦。《景岳全书》云：“虚邪之至，害归少阴，五脏所伤，穷必及肾”[6]，久病及肾，肾病多虚。刘宝厚教授认为，肾主封藏，宜固不宜泄，肾精气充沛，阴阳平衡，蒸腾气化功能正常，各脏腑功能协调，肾精亏虚，则腰膝酸软、神疲乏力、眩晕耳鸣；久虚及脾，脾肾阳虚，气化失司，则畏寒肢肿、小便清长、夜尿频多；肾关闭阻，开阖不利，浊毒滞留，精微失摄，引发氮质血症、蛋白尿、低蛋白血症[24]。此时病位在肾，病性属水湿。方选济生肾气丸《济生方》加味。茯苓30 g，黑附片(先煎)、肉桂各20 g，怀牛膝、山茱萸、泽泻、白术淫羊藿、巴戟天、益母草各15 g、车前子(包)10 g、按上述比例配制(根据临床症状适当加减量)100 mL，早晚饭后30 min，水煎服用，每日一剂分两次服用，5 d为一疗程，后随症加减。其中重用黑附片和肉桂以温补肾阳、回阳救逆。现代药理研究[25]显示，黑附片具有抗炎、镇痛、提高免疫作用，人体免疫功能低下与肾阳虚有关。有研究[7]证实黑附片提高免疫与温补肾阳作用有关；肉桂中的桂皮醛是一种天然活性成分，具有抗氧化、抗炎等药理作用，抑制活性氧自由基的产生，起到保护线粒体功能的作用，进而降低肾脏组织损伤水平；怀牛膝味甘、苦，入肝、肾经，此处选取怀牛膝而非川牛膝，旨在强腰膝、补肝肾；山茱萸味涩、性温，以收敛止汗、固补肝肾；茯苓味甘、性平，归心肾经，有健脾渗湿、利水、宁心的功效；白术补气健脾、燥湿利水；泽泻、车前子健脾利水渗湿；淫羊藿、巴戟天味辛、甘，性温，补肾阳、强筋骨、祛风湿；益母草利尿消肿、活血解毒，便于此病后期消除蛋白尿。疾病发展后期，患者多体虚，常表现为发汗、怕风，方中家用收敛止汗、补气的方药，选取此方“补而不滞，利而不伐”之意。

4、验案举隅

患者冯某，男，40岁，初诊日期：2022年3月12日。患者自诉颜面部浮肿，时轻时重3年有余，尿化验蛋白3+，潜血2+，诊断为慢性肾炎。2022年6月为明确疾病分型，入院做肾脏穿刺。病理诊断：系膜增生性，经西医治疗后效果不佳，遂就诊于本院门诊，要求中医治疗。

症见：颜面及下肢浮肿，疲乏纳差，脘腹胀满，畏寒肢冷，夜尿多于白昼，平素易感冒。检查：面色萎黄，舌淡而暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白根厚，脉弱、滑。血压(BP):150/90 mmHg；化验检查：尿蛋白3+，潜血2+；镜下：红细胞3～5个/高倍视野(HP)，尿蛋白2.38 g/24 h，血红蛋白108 g/L，尿素氮8.85 mmol/L，肌酐138.2μmol/L，血浆总蛋白60.9 g/L，白蛋白39.4 g/L，球蛋白21.5 g/L，白蛋白/球蛋白1.83。临床诊断：慢性肾小球炎，CKD-3期。病位病性辨证：脾失健运，水湿浸渍证。治则：温肾健脾，化瘀通络。选方：五皮饮合胃苓汤加减，具体方药如下：茯苓、猪苓各30 g，炒白术20 g，桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、泽泻各15 g，生姜皮、桂枝各10 g，按上述比例配制(根据临床症状适当加减量)100 mL，早晚饭后30 min，每日一剂分两次水煎服用，10剂，水煎服用。蛭龙通络胶囊(甘肃中医药大学附属医院；甘药制字Z12002221;0.3 g×48粒)6粒，3次/d，盐酸贝那普利片(深圳信立泰药业股份有限公司；国药准字H20043648;10 mg)10 mg,1次/d。

2022年6月26日二诊：患者浮肿明显减轻，精神、食欲俱增，自诉怕冷。症见：面色萎黄，舌淡而暗，舌体稍胖，边有齿痕，苔白根厚，脉弦微数，BP:140/85 mmHg。化验检查：尿蛋白2+，潜血2+，镜下红细胞0～3个/HP，尿蛋白1.65 g/24 h，肌酐104μmol/L此时疾病进展至中期，水湿浸渍较之前明显好转，但脾阳仍弱，应以补益脾阳为主，在原方基础上加黑附片(先煎)30 g,100 mL,2次/d，早晚饭后30 min,1剂/d，共14剂，水煎服用。

2022年7月10日复诊：诸症好转，无明显不适，怕冷症状较之前好转，舌质暗红，苔薄白，脉弦。检查：尿化验蛋白-，尿蛋白0.64 g/24 h。上方加芡实15 g，白芍15 g，去泽泻、炒白术。100 mL,2次/d，早晚饭后30 min,1剂/d，共10剂，水煎服用。

2022年8月1日复诊时，患者神清，精神可，无明显不适症状，舌质淡红，苔薄白，脉滑。体质较之前明显增强，上班工作未感疲乏、不适，血压、尿检均正常，尿蛋白定量0.08 g/24h，复查肾功能亦正常，嘱患者停药，加强身体锻炼，增强免疫力，防感冒。

按语：本案患者病程日久，正气已虚，肾元已损；正气虚则邪气易侵袭，肾脏气化失司，脾胃气机升降失常，以致水湿内停，逆攻于上，故见纳差及厚腻苔，结合刘宝厚教授提出的病位病性辨证法，此病症病位在脾，脾失健运，患者疲乏纳差，脘腹胀满，兼有夜尿频多、胃寒怕冷等表现，病性为水湿浸渍，表现为颜面及双下肢浮肿，治疗以温肾健脾，化瘀通络为主要原则。初诊时选方五皮饮不但可以药用亦可食疗，合用陈皮、茯苓皮、姜皮、桑白皮和大腹皮以祛风除湿、利水消肿，用于治疗全身水肿，胸腹胀满，治水病肿满，或腰以下肿。《素问·至真要大论篇》[20]：“诸湿肿满，皆属于脾。加以胃苓汤中的白术、桂枝、泽泻健脾和胃，消胀行水，二诊各项指标明显好转，症状缓解，肾功能逐渐恢复，但脾阳较弱、水湿内盛仍表现明显，故用大剂量黑附片，患者气虚症状不明显，主要以补阳为主，附子入脾、肾经，回阳救逆，补火助阳，其性走而不守，能通行十二经，故凡阳气不足之证均可用之，尤能补益肾阳。三诊尿蛋白呈阴性，效佳，但24 h尿蛋白定量仍未正常，故守方治疗，因舌苔白腻消失，湿已不盛，继续加芡实、白芍补肾固涩之品以善后，而无留湿之弊。再次复诊时，嘱患者加强锻炼，增强体质，巩固治疗。

5、体会

慢性肾小球肾炎的病因病机较为复杂，且病程迁延反复。刘宝厚教授结合多年临床实践经验，通过运用病性病位辩证法等治疗慢性肾小球肾炎，认为脾肾三脏亏虚为本病发病的根本病机，湿热、瘀血是慢性肾小球肾炎的重要病理产物。刘宝厚教授凝结多年心血所创蛭龙通络胶囊，也运用与此则案例，扶正补虚以固本，结合患者实际情况加以清热利湿、散瘀止血之法，并进行灵活加减，中西医结合治疗且结合日常生活调护，实为达到理想治疗效果的通途。

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文章来源:王涵玉,薛国忠.刘宝厚教授病位病性辨证法治疗慢性肾小球肾炎的经验[J].临床研究,2024,32(06):9-12.