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累及腭扁桃体的淋巴瘤44例临床病理分析

2021-09-30 119 上传者：管理员

摘要：目的探讨腭扁桃体淋巴瘤的临床病理特点及各亚型的诊断要点。方法回顾性分析2005年6月至2015年1月首都医科大学附属北京同仁医院收治的44例扁桃体淋巴瘤患者的临床病理学特征。结果44例患者中,男19例,女25例,年龄29～93岁,平均（60.84±10.21）岁,中位年龄58岁。其中弥漫大B细胞淋巴瘤23例（1例为双打击淋巴瘤,MYC+/BCL-6+基因异位）,套细胞淋巴瘤4例（其中原位套细胞淋巴瘤1例,母细胞型套细胞淋巴瘤1例,经典型套细胞淋巴瘤2例）,黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤3例,自然杀伤细胞/T细胞淋巴瘤5例,外周T细胞淋巴瘤-非特指型4例,滤泡性淋巴瘤2例,血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤1例,霍奇金淋巴瘤2例。结论在累及腭扁桃体的淋巴瘤中,非霍奇金淋巴瘤远多于霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤中以B细胞淋巴瘤为主,尤以弥漫大B细胞淋巴瘤最多见（53.5%）。对于少见类型,免疫组化染色结合间期荧光原位杂交检测可提高病理诊断分型的准确性。

关键词：
淋巴瘤
病理
腭扁桃体
诊断
预后
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腭扁桃体是淋巴瘤的好发部位之一，占韦氏环淋巴瘤的34%～62%[1,2,3]，首发症状多表现为咽痛、异物感及鼻塞等，无特异性，易与上呼吸道感染及腭扁桃体炎混淆。病理组织学检查是唯一的确诊手段。在诊治过程中，应动态观察，对常规治疗效果欠佳的患者必要时需多次进行病理组织学检查。由于咽淋巴环结构位置相近，在发现腭扁桃体淋巴瘤时可能同时累及咽淋巴环其他部位，无法确定是淋巴瘤原发于腭扁桃体，或其他咽淋巴环部位累及腭扁桃体，或腭扁桃体和其他咽淋巴环部位同时发生，故将其统称为累及腭扁桃体的淋巴瘤。本研究对44例以腭扁桃体肿物为首发症状的累及腭扁桃体的淋巴瘤的临床及病理资料进行回顾性分析，总结腭扁桃体淋巴瘤的临床病理学特征，旨在探讨各亚型的诊断及鉴别诊断要点。现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

对2005年6月至2015年1月首都医科大学附属北京同仁医院收治的腭扁桃体淋巴瘤患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)以腭扁桃体肿物为首发病状；(2)有明确的淋巴瘤病理诊断；(3)有完整的临床资料。排除标准：既往有淋巴瘤病史。共纳入腭扁桃体淋巴瘤患者44例，其中男19例，女25例，年龄29～93岁，平均（60.84±10.21）岁。

1.2方法

全部病例采用双盲法阅片，由两名高级职称的医师分别在光镜下对腭扁桃体淋巴瘤切片进行阅片，经剔除筛选后，选取组织学和免疫表型符合诊断标准的病例，对其临床资料、病理组织学及免疫组化标记结果进行回顾性分析，参照WHO(2008）造血与淋巴组织肿瘤分类[4]的新标准进行病理诊断及分类。

对于瘤细胞MYC阳性率≥40%,Bcl-2阳性率≥70%的生发中心起源的弥漫大B细胞淋巴瘤进行荧光原位杂交染色检测的Bcl-2、MYC及Bcl-6基因定位情况；对于怀疑为套细胞淋巴瘤，但组织学及免疫表型表达不典型病例行CyclinD1基因检测。探针及预处理试剂盒等均购自美国Vysis公司。Bcl-2采用双色分离重排探针，MYC采用双色双融合异位探针和双色分离重排探针，Bcl-6采用双色分离重排探针，CyclinD1采用双色分离重排探针，操作过程及判读标准均按照试剂盒说明书进行。

1.3随访

以电子病历和电话随访的方式进行，总体生存时间为从首次确诊开始至随访截止日期或死亡日期，随访截至2015年1月，随访时间为8～116个月。在规定的结束时间内，因失访、死亡等没有出现结果事件者称之为截尾数据；本研究截尾规定的结束时间为随访结束时间，由于失访而导致的截尾数据占比40.9%。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。随访数据采用KaplanMeier分析。均采用双侧检验，P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1病理分型

44例患者中非霍奇金B细胞淋巴瘤32例，其中弥漫大B细胞淋巴瘤23例[“双打击”B细胞淋巴瘤1例，MYC+/BCL-6+基因异位；生发中心来源7例（30.4%）；非生发中心来源16例（69.6%）]，套细胞淋巴瘤4例（其中原位型1例，母细胞型1例，经典型2例），黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤3例，自然杀伤细胞/T细胞淋巴瘤5例，外周T细胞淋巴瘤-非特指型4例，滤泡性淋巴瘤2例，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤1例，霍奇金淋巴瘤2例。见表1和表2。

2.1.1“双打击”B细胞淋巴瘤

患者女，40岁，以左侧腭扁桃体肿物收入院。镜下见淋巴组织高度增生，结构破坏，其内可见中等大异型淋巴细胞增生、浸润。免疫表型：染色瘤细胞CD20、CD10、Bcl-6和MUM1均阳性，CD5、Bcl-2、CD3、CD45RO、CD56、CyclinD1和CD30均阴性，Ki-67增殖指数约90%。FISH检测显示Bcl-6与c-MYC基因异位。最终诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心起源；“双打击”B细胞淋巴瘤（图1）。

2.1.2原位套细胞淋巴瘤

患者男，57岁，以左腭扁桃体肿物收入院。镜下见大部分区域基本结构尚存，淋巴组织增生及淋巴滤泡增生，局部淋巴滤泡生发中心周围异型淋巴细胞增生，细胞形态较单一，小到中等大，核圆形，轻度不规则。免疫表型：异型淋巴细胞CD20和CyclinD1均阳性，CD23生发中心淋巴滤泡树突细胞网阳性，CD5部分阳性，CD3阴性。FISH检测：CyclinD1断裂。最终诊断为原位套细胞淋巴瘤（图2）。

2.1.3母细胞性套细胞淋巴瘤

患者女，53岁，以双侧腭扁桃体肿大收入院。镜下见瘤细胞呈弥漫或结节状增生及浸润，部分区异型性明显，体积较大，核分裂约28个/HPF。免疫表型：肿瘤细胞CyclinDl弥漫，CD5弱阳性，CD21和CDl0阴性，Bcl-6约50%阳性，Ki-67增殖指数约60%,p53弥漫阳性。FISH检测：CyclinD1断裂。最终诊断为母细胞性套细胞淋巴瘤（图3）。

2.2随访结果

44例中有16例进行化疗，6例复发，9例累及淋巴结，1例发生腹部转移，7例死亡，18例失访。

3、讨论

腭扁桃体是最大的韦氏环器官，与黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤相似，没有输入淋巴管及明显边缘区[5]。腭扁桃体淋巴瘤早期表现为咽部疼痛或单侧腭扁桃体肿大，双侧肿大者少见，黏膜表面多光滑、无糜烂，易误诊为慢性腭扁桃体炎。腭扁桃体淋巴瘤晚期表现为咽部异物感、咽部疼痛、发热、吞咽困难、呼吸困难、咳嗽时痰中带血、颈部出现包块等。有研究认为，化疗联合低剂量放疗是安全有效的治疗方法[6]。

腭扁桃体是咽淋巴内环恶性淋巴瘤最容易累及的结外淋巴组织。淋巴瘤以B细胞表型为主，最常见病理亚型为弥漫大B细胞淋巴瘤[7,8,9]。本研究中非霍奇金B细胞淋巴瘤32例，其中弥漫大B细胞淋巴瘤23例[“双打击”B细胞淋巴瘤1例，MYC+/BCL-6+基因异位；生发中心来源7例（30.4%）；非生发中心来源16例（69.6%）]，套细胞淋巴瘤4例（其中原位型1例，母细胞型1例，经典型2例）[10]，黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤3例，自然杀伤细胞/T细胞淋巴瘤5例，外周T细胞淋巴瘤-非特指型4例，滤泡性淋巴瘤2例，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤1例。

发生Bcl-2、Bcl-6、CyclinD1等基因的易位，称为“双打击”B细胞淋巴瘤，甚至是“三打击”B细胞淋巴瘤[11,12,13,14,15,16]。WHO(2016）淋巴瘤分类将其定义为高级别B细胞淋巴瘤伴Bcl-2和/或Bcl-6与MYC基因重排的独立亚型。FISH检测是诊断“双打击”B细胞淋巴瘤的金标准，并能够指导治疗。但是FISH检测价格昂贵，且“双打击”B细胞淋巴瘤发病率低，因此并不推荐对所有患者常规进行FISH检查。对于免疫组化检验结果，C-MYC/Bcl-2或Bcl-6高表达的患者需进行FISH检查以确诊“双打击”B细胞淋巴瘤。但对于C-MYC/Bcl-2或Bcl-6高表达的临界值仍存在争议。目前公认的标准是免疫组化MYC阳性率≥40%、Bcl-2阳性率≥70%，但仍需大样本、前瞻性的研究加以验证。

与上皮性恶性肿瘤一样，淋巴瘤的发生、发展也是多步骤的演进过程，存在相应的肿瘤早期病变。基于对原位滤泡性淋巴瘤和原位套细胞淋巴瘤的研究，有学者提出了“原位淋巴瘤”的概念。原位滤泡性淋巴瘤最突出的特点是“不典型”生发中心Bcl-2呈强阳性，强于套区B细胞和生发中心正常的T淋巴细胞，周围反应性的生发中心Bcl-2呈阴性[4]。原位套细胞淋巴瘤被认为是套细胞淋巴瘤的早期病变，局限于初级淋巴滤泡或次级淋巴滤泡的套区内层，有时可伴有轻微的其他结构的受累[17]；大多数情况下，仅依靠形态学几乎无法诊断原位套细胞淋巴瘤，免疫组化标记CyclinD1阳性的细胞局限于滤泡套区内层[18]，伴或不伴少数CyclinD1阳性的细胞进入滤泡间区。原位淋巴瘤具有与淋巴瘤相似的形态学、免疫表型和遗传学特点，被认为可能是淋巴瘤的肿瘤前期病变或早期阶段。继原位滤泡性淋巴瘤和原位套细胞淋巴瘤之后，有学者认为黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、结节性淋巴细胞为霍奇金淋巴瘤的早期病变和Castleman病变的淋巴瘤，均局限在“原位”，可能也属于原位淋巴瘤范畴。该观点是否正确，还有待进一步的研究和证实。

综上所述，若临床发现腭扁桃体进行性增大，表现为难以控制的急性腭扁桃体炎时，应警惕淋巴瘤的可能，要重视病理检查，早期行腭扁桃体活检明确诊断，早期治疗。临床活检取材应避免坏死组织，且要有足够深度，必要时可多次取材或手术切除送活检。此外，提高切片与染色的质量及病理检查人员的诊断水平，加强病理医师及临床医师的沟通与配合，详细填写病理申请单，亦对早期诊断有所帮助。

文章来源：赵晓丽,金玉兰,王志强,邢莉,张勇,刘红刚.累及腭扁桃体的淋巴瘤44例临床病理分析[J].中国医刊,2021,56(10):1117-1121