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衰弱评估工具在血液透析病人中应用的范围综述

2024-06-11 98 上传者：管理员

摘要：目的:全面、系统检索国内外血液透析病人衰弱评估工具，分析其基本特点及适用人群，旨在根据不同的临床症状为病人选择更加适合的评估工具，为临床医护人员提供理论参考。方法:计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library等数据库中有关血液透析病人衰弱评估工具的文献，检索时限为建库至2023年8月1日。采用范围综述的方法进行系统总结。结果:共纳入17篇文献，检索到16种衰弱评估工具应用于血液透析病人。结论:用于血液透析病人的衰弱评估工具种类多样，临床应用时应根据病人病情进行选择，未来应进行多中心、大样本量检验，完善评估工具的信效度，并继续引进或研发适合我国血液透析病人衰弱的评估工具。

关键词：
HD
肾脏替代疗法
血液透析
衰弱
衰弱评估工具
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血液透析(hemodialysis, HD)是终末期肾脏病病人常用的肾脏替代疗法之一，截至2021年，我国HD病人达73.5万例，居全球第一位[1]。衰弱是指身体多种生理系统的功能和储备能力下降，导致机体脆性增加，抗应激事件能力和维持机体稳态能力减弱的临床综合征，是残疾、跌倒、死亡等不良健康后果的强有力预测因素，是全球新出现的疾病负担[2]。HD病人中，衰弱患病率为26%～63%,是其同龄人群患病率的3～10倍[3]。有研究显示，HD合并衰弱症状的病人，33个月内住院率高达77%,死亡率高达51%,衰弱与HD病人住院率和死亡率独立相关[4],严重影响病人的生活质量和生存能力。因此，早期且准确有效地评估HD病人的衰弱至关重要。目前，临床现存的评估工具多样，但缺乏综述，导致临床应用时缺乏选择适合工具的依据。本研究综述了在HD病人中主要使用的衰弱评估工具，旨在能够根据不同的临床症状为病人选择更加适合的评估工具，为临床医护人员提供理论参考。

1、资料与方法

1.1 确定研究问题

本研究以Arksey[5]提出的理论框架为基础，通过查阅相关文献，确定主要研究问题为：1)目前国内外用于评估或筛查HD病人衰弱的工具有哪些 2)现存评估工具的应用情况如何?

1.2 文献检索策略

采用主题词和自由词相结合的检索方式，检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library等数据库中有关HD病人衰弱评估工具的文献，检索时限为建库至2023年8月1日。以中国知网为例，中文检索策略为：(SU=‘衰弱’+‘衰弱综合征’) AND (SU=‘血液透析’+‘血液净化’+‘体外透析’+‘透析，体外’+‘血透’+‘尿毒症’+‘慢性肾衰’+‘终末期肾脏病’) AND (‘评估’+‘评价’+‘调查’+‘筛查’+‘工具’+‘问卷’+‘量表’+‘框架’)。以PubMed为例，英文检索策略为：(dialys*,renal[Title/Abstract]) OR (renal dialyses[Title/Abstract]) OR (hemodialys*[Title/Abstract]) OR (dialys*,extracorporeal[Title/Abstract]) OR (extracorporeal dialys*[Title/Abstract]) OR (renal dialysis[MeSH]) AND (evaluate[Title/Abstract]) OR (tool[Title/Abstract]) OR (scale[Title/Abstract]) OR (questionnaire[Title/Abstract]) OR (assessment[Title/Abstract]) AND (frailties[Title/Abstract]) OR (frailness[Title/Abstract]) OR (frailty Syndrome[Title/Abstract]) OR (debility[Title/Abstract]) OR (debilities[Title/Abstract]) OR (frailty[MeSH])。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：1)研究对象为HD病人，年龄≥18岁；2)研究内容涉及HD病人衰弱评估工具的开发、检验、修订或本土化及应用的原始文献；3)研究类型为横断面研究、队列研究等原始研究。排除标准：1)非中英文文献；2)无法获取全文；3)会议摘要；4)重复发表。

1.4 文献筛选与资料提取

将检索获得的文献题录导入到EndNote 20软件中进行去重，2名研究人员根据文献纳入和排除标准分别对文献的标题和摘要进行初筛，全文阅读复筛，最终确定纳入文献。对纳入的文献进行资料提取，若有不同意见，则由第3方介入决定。资料提取内容包括：第一作者、评估工具、发表时间、研究目的、国家、研究对象、信效度检验、条目数、工具特点等。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献1 025篇，根据纳入和排除标准，经过2名研究人员严格、独立筛选，最终纳入17篇文献[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22],2名研究人员文献筛选结果一致。共涉及16个衰弱评估工具应用于HD病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的17项研究发表时间为2015—2023年，发表国家主要集中在中国[6,7,8,9,10,15,21],英国[12,13,22],日本[14,16],荷兰[17,18],其他国家[11,19,20];研究对象为HD病人[10,11,14,15,17,18,19,20,22]和维持性血液透析(MHD)病人[6,7,8,9,12,13,16,21];研究方法有横断面研究[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,17,19,21],队列研究[18,22],纵向研究[16,20]。各研究对衰弱评估工具的临床应用均有详细描述，且有结果指标。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 HD病人衰弱评估工具的基本特征

17项研究共涉及16种衰弱评估工具，其中有3种[7,8,9]评估工具为中国研究者对国外原始量表进行翻译汉化而来，并通过信效度检验。见表2。

表2 HD病人衰弱评估工具的基本特征

3、讨论

3.1 多种衰弱工具被应用于HD病人

目前，临床应用于HD病人的衰弱评估工具多样，具有不同的特点及评估方法。Anderson等[23]研究表明，与评估内容更详细的FI比较，CFS使用简单快捷，在临床应用中更有优势。Barbosa等[24]分别用CFS和FRAIL对137例HD病人进行衰弱检测，结果显示，与CFS比较，FRAIL能够揭示HD病人衰弱的高患病率，且与病人的住院率直接相关。CFS 2.0是Rockwood等[25]在CFS的基础上研发的，适合患病老年人及临床刚接触衰弱评估的医护人员，能更加准确地描述病人患病状态。CFAI首次将环境评估纳入衰弱评估中，强调了个人在衰弱时所依赖的空间环境和环境资源的重要性，并可动态评估病人的衰弱程度[26],多用于社区老年病人的衰弱筛查。EFS是由Rolfson等[27]等为非专业人员研发的衰弱评估量表，是评估范围最广的工具，可以更全面地评估病人衰弱症状，并可通过该量表检测出病人其他方面的疾病，便于后续对症治疗。TFI是Gobbens等[28]在系统回顾衰弱概念后，根据FP部分条目改编而来，增加心理衰弱和社会衰弱检测[29]。因此，临床应用时应结合研究目的、适用人群、检测重点、病人病情等选择适合的评估工具。

3.2 应用于HD病人的部分衰弱评估工具信效度尚需进一步验证

内部一致性信度是反映量表内部所有条目间一致性程度的信度指标，常用Cronbach′s α系数表示，Cronbach′s α系数>0.8证明内部一致性良好[30]。本研究应用于HD病人的16种衰弱评估工具，只有6种[7,8,9,10,15,20]标有信效度检验，且只有汉化版FRAIL(Cronbach′s α系数为0.816)[9]和汉化版CAFI(Cronbach′s α系数为0.837)[10]有良好的内部一致性，但由于原始试验为单中心研究，且纳入样本量较少，使试验结果具有一定局限性。汉化版EFS的Cronbach′s α系数为0.620,内部一致性较低[8],这可能与量表评估面广，且与国内外病人生活、运动、饮食习惯不同有关，量表不能有效地反映各维度之间的相关性，因此，后续还需研究者进行多中心、大样本量的验证。

3.3 应用于HD病人的衰弱评估工具评估方式不同

HD病人衰弱评估工具的评估方式分为自我评估和专人评估。自我评估是专业人员将评估工具内容对病人进行讲解，病人根据自身对各条目的理解进行评估。该方法受病人年龄、理解能力、接受能力、操作标准、医院医疗条件等多方面影响。专人评估是接受过培训的专业医护人员或借助专用仪器进行评估。FP在慢性肾脏病病人中应用广泛，但评估时病人需先通过SF-36问卷评估自己是否疲惫，再逐步进行步行速度试验、利用握力器进行握力试验等[31],而HD病人本身因长期透析，合并症较多，身体虚弱[32],且老龄病人对量表条目理解能力较差，需在专人指导下进行操作，因此，相较于专人评估的工具，该方法费时、费力，并且试验结果可能并不理想。有研究显示，与FP比较，专人评估工具FI能够更加准确地测量HD病人衰弱的患病率[33]。可穿戴加速度计是根据病人佩戴在大腿前部的仪器记录的步行数据分析病人的行走性能，专业人员能够及时发现并分析病人身体活动的细微变化，便于尽早发现病人的衰弱状态[12]。

3.4 研发HD病人专用衰弱评估工具的必要性

HD病人的衰弱与跌倒、住院率及死亡率有关，有研究表明，HD衰弱病人发生紧急跌倒或骨折的风险几乎是非衰弱病人的2倍，一旦HD病人出现骨折，病人住院时间会增加2倍或3倍，死亡率会增加3倍或4倍[34]。因此，及早评估HD病人的衰弱状态至关重要。本研究发现，应用于HD病人的衰弱评估工具，原始研究均为非HD病人，这可能导致评估工具对HD病人的敏感性和特异性较低，不能有效地描述病人的衰弱状态及患病率。其次，应用于我国HD病人衰弱的评估工具，大多由国外引入，或根据国外原始量表进行汉化使用。FP着重评估病人体重、耐力、握力、步行速度和活动力，由于HD病人需长期透析，其耐力、握力、步行速度和活动力普遍较普通病人差，而量表没有为其重新设置参数或其他试验，可能会导致测评结果偏差较大[31]。因此，有必要结合我国人口特征、文化背景、社会环境，并根据疾病特征，研发本土HD病人专用的衰弱评估工具，并进行多中心的信效度检验和多维度检验工具的可靠性和科学性分析。

4、小结

本研究系统综述了目前国内外应用于HD病人的衰弱评估工具，共纳入16种，各评估工具均有其独特的测量方式、评分方法及适用人群，但因其特异性较低，仍有局限性。因此，在临床应用时应根据病人病情、年龄、理解能力、医院医疗条件等各方面选择适合的评估工具。未来可对现有的衰弱评估工具进行多中心、大样本量的验证和完善，并根据疾病特征和我国HD病人特点研发本土特异性衰弱评估工具，更好地为医护人员提供有价值的临床参考。

参考文献:

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[8]肖露微,冷娟娟,汪张毅,等.维持性血液透析患者衰弱现状调查与影响因素分析[J].护理实践与研究,2023,20(6):825-830.

[9]李海燕.维持性血液透析患者衰弱现状及其影响因素分析[J].中华现代护理杂志,2023,29(5):673-677.

[10]麦翠芳,颜碧燕,梁翠云.中老年血液透析患者衰弱的发生情况及对跌倒的预测分析[J].临床与病理杂志,2019,39(7):1486-1492.

[26]王坤,陈长香,李淑杏.衰弱综合评估工具的汉化及信效度检验[J].中国康复理论与实践,2017,23(1):72-76.

[29]奚兴,郭桂芳,孙静.中文版Tilburg衰弱评估量表的信效度研究[J].护理学报,2013,20(16):1-5.

[30]葛晓红,高丽红.埃德蒙顿衰弱量表的汉化及信效度检验[J].中国实用护理杂志,2021,37(5):352-358.

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文章来源:杨琪,韩红梅.衰弱评估工具在血液透析病人中应用的范围综述[J].循证护理,2024,10(11):1951-1956.