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基于医护药合作的集束化干预管理对冠心病经皮冠状动脉介入术术后患者影响的观察分析

2020-07-28 186 上传者：管理员

摘要：目的:探讨基于医护药合作的集束化干预管理对冠心病经皮冠状动脉介入术(PCI)术后患者的影响。方法:将160例冠心病行PCI患者随机分为观察组和对照组各80例,对照组给予常规用药指导,观察组在此基础上实施基于医护药合作的集束化干预管理,比较两组护理效果。结果:观察组患者出院后第2、4、6个月居家用药依从率高于对照组(P<0.01),干预6个月后院外遵医行为优良率高于对照组(P<0.01)。结论:基于医护药合作的集束化干预管理可提高冠心病行PCI患者的居家用药依从性,改善院外遵医行为。

关键词：
冠心病
医护药合作
用药依从性
经皮冠状动脉介入术
集束化干预管理
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目前,我国有2.9亿心血管疾病患者,且患病率有持续上升趋势[1]。2014年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心胸外科协会(EACTS)指南提出,经皮冠状动脉介入术(PCI)是急性冠脉综合征的标准治疗方式[2]。根据国家卫生健康委员会冠心病介入治疗注册数据,2017年大陆地区冠心病介入治疗总例数为753142例,较2016年增长13%。但PCI既不能消除冠心病危险因素,也不能改变生物学进程[3]。因此为保证PCI远期疗效,冠心病患者PCI后需要长期服用二级预防治疗药物,患者用药依从性影响重大。用药依从性是指患者用药行为与医嘱相一致的程度[4]。良好的用药依从性是衡量能否成功管理疾病的重要因素,也是达到最佳治疗效果的关键要素[5]。患者由于受记忆性减退、工作繁忙、自信心下降等因素,导致出现药物相关知识缺乏、不按医嘱服药、错服漏服等不依从表现[6]。用药依从性低不仅会影响患者康复效果,而且会增加PCI术后心血管事件的发生,增加患者再住院率及病死率[7]。目前我院医生或护士对冠心病PCI术后患者居家用药的重点健康教育时机放于出院指导中,缺乏个性化、系统化和连贯化且无药师全程参与,在调动及保证患者用药依从性上存在缺陷。本研究旨在探讨基于医护药合作的集束化干预管理对冠心病PCI术后患者的影响,本研究为干预性研究。现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2017年10月1日～2019年6月30日于我院施行PCI的冠心病患者160例。根据统计学中多因素分析,样本量估计的经验公式:样本量(N)=研究因素数量(n)×(5～10倍),本研究涉及15个因素,故所需样本量为75～150例,考虑到样本流失,增补10%的样本量,确定每组样本量为82～165例,本研究最后确定样本量为160例。纳入标准:年龄>50岁;符合WHO和我国制定的冠心病诊断标准[8],初次成功接受PCI治疗;术后病情稳定,无并发症;出院后均采用抗血小板药、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和他汀类药物对症治疗;任何一种药物的服用时间≥1个月;本地居住,有固定住所与联系方式,支持电话回访与家访;开展本研究时的健在患者;患者知情同意,理解沟通能力正常。排除标准:有精神障碍,理解和判断力下降者;合并重要脏器严重功能障碍者;电话随访期间再入院或去世;不理解本研究,拒绝参加者。按照随机数字表法分为观察组和对照组各80例。对照组男42例、女38例,年龄53～80(68.5±5.4)岁;受教育程度:初中及以下53例,高中20例,大专及以上7例;月收入情况:<2000元22例,2000～4000元50例,>4000元8例;医疗付费方式:自费6例,公费4例,医疗保险70例;基础疾病:高血压45例,糖尿病27例,血脂异常52例。观察组男41例、女39例,年龄50～82(66.4±9.4)岁;受教育程度:初中及以下50例,高中23例,大专及以上7例;月收入情况:<2000元23例,2000～4000元48例,>4000元9例;医疗付费方式:自费5例,公费3例,医疗保险72例;基础疾病:高血压53例,糖尿病23例,血脂异常55例。两组患者性别、年龄、受教育程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。该研究经本院医学伦理委员会审核批准(20170930),且在干预过程中严格遵循《赫尔辛基宣言》所涉及的各项医学伦理原则。

1.2方法

1.2.1对照组

给予常规用药指导,包括住院期间的用药健康教育、出院前的用药指导、出院后的电话回访。

1.2.2观察组

在对照组基础上实施基于医护药合作的集束化干预管理。科室成立由1名医生、1名临床药师、2名护士组成的药物管理小组,主要管理对象为冠心病行PCI治疗的患者。药物管理小组针对冠心病PCI术后管理重点,基于集束化理念[9],制定干预措施并负责实施。小组成员分工明确:医生负责在出院前2 d综合评估患者的病情、合并症、生命体征等,遵循指南制定二级预防药物处方和治疗目标,向患者介绍冠心病的发病原因、PCI术后再狭窄率、再入院率,介绍PCI术后危险因素及其危害,提高患者的疾病认知水平;临床药师负责审核药物的适应证、分析药物的副反应和药物之间的相互作用,协助医生管理药物处方,并参与患者的随访管理;护士在了解医生为患者制定的个体化药物处方基础上,熟练掌握每种药物的剂量、用法、药物相互作用和不良反应,为出院患者制定个体化的居家用药指导单[10]并进行一对一指导,向患者介绍坚持药物治疗的重要性,告知停用药物治疗的风险,强化冠心病危险因素(高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖/超重、体力活动不足、不合理膳食)教育,根据患者受教育程度和理解能力不同制定相应的健康教育材料,对于受教育程度较低的患者健康教育材料图文并茂,对于理解能力较差的患者教会识别不同药物的颜色、形状等,出院前评估患者药物相关知识掌握情况,根据评估结果给予不同的强化教育,了解患者家庭支持系统,对家属进行居家用药安全知识培训。为出院患者提供一个“语音提示药盒”,教会家属每次摆好1周的药物,确保患者能够按时按量服药。护士每周进行1次电话回访,回访内容包括督促患者按时用药、康复训练、稳定情绪、清淡饮食、监测血压与血糖、药物不良反应等,并提醒患者按时复诊。护士用微信进行随访,定时推送冠心病相关知识,并解答患者提出的问题。小组成员每月1次上门家访,综合评估包括戒烟限酒、按次数服药、按剂量服药、按时间服药、按疗程服药、合理饮食、正确运动7个方面,及时矫正患者不正确的用药行为,加强患者遵医行为,同时根据患者存在的问题调整药物或剂量,提高用药依从性。具体见图1。

1.3观察指标

①出院第2、4、6个月后由经过同质化培训的3名研究者采取“一对一”电话回访方式进行Morisky服药依从性量表调查。调查前先向调查对象说明调查目的和意义,征得同意后进行。该表由Morisky等[11]编制,经司在霞等[12]翻译、汉化修订,Cronbach′sα系数为0.81,评定者间的一致性信度为0.92,重测信度为0.95,共8个条目,总分0～8分,分值越高表示依从性越好,≥6分视为依从。比较两组患者居家用药依从率,依从率(%)=依从例数/总例数×100%。②干预6个月后进行院外遵医行为调查。院外遵医行为调查表由研究者在查阅文献[13,14,15]和咨询专家的基础上自行设计,包括戒烟限酒、按次数服药、按剂量服药、按时间服药、按疗程服药、合理饮食、正确运动7个方面。本问卷内容效度指数为0.830,Cronbach′sα系数为0.895,显示该问卷信度、效度良好。采用Likert 4级评分法,1分表示“根本做不到”,2分表示“偶尔做到”,3分表示“基本做到”,4分表示“完全做到”;单项行为4分界定为优,3分为良。比较两组患者院外遵医行为优良率,优良率(%)=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析,数据录入及核对均由双人进行,以保证数据的有效性。计量资料以x¯±s表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以百分比表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者出院后第2、4、6个月居家用药依从率比较

见表1。

2.2两组干预6个月后院外遵医行为优良率比较

见表2。

图1集束化干预管理流程图

表1两组患者出院后第2、4、6个月居家用药依从率比较[例(%)]

表2两组干预6个月后院外遵医行为优良率比较[例(%)]

3、讨论

目前PCI治疗已成为冠心病患者最重要的血运重建手段,临床疗效确切,可改善患者的临床症状,提高其生活质量和长期生存率[16]。但PCI术后若不规律服用处方药物,其病理过程仍会继续发展。患者发病初期入院时,在突如其来的疾病打击下对健康有强烈的渴望,住院期间的口服药由护士摆、发,其依从性较好。随着时间的推移,病情趋于稳定,患者往往产生松懈心理,其依从性逐渐缺失。本研究对照组患者出院6个月后的用药依从性为53.75%,与熊盛梅等[17]的研究结果一致,提示冠心病PCI术后患者用药依从性差属于普遍现象。住院期间单纯的药学服务和出院教育是远远不够的,医护药三方缺乏有效联动,导致患者未得到全面、系统、连贯的用药服务。

本研究结果显示,观察组居家用药依从率高于对照组(P<0.01)。常规用药指导虽能起到一定的教育、督促和提醒作用,电话回访是一种远距离的语言交流,医患双方很难完全理解透彻对方的语义,容易产生“语义误解”。加之许多老年患者受记忆力下降影响,使得传统用药指导仅能发挥一过性干预作用。医生、护士和临床药师是药物管理中三种必不可少的群体,传统的管理措施只注重单方知识的灌注和干预,却忽视三方资源有利整合后的合作效应。集束化干预管理是在循证医学基础上集合一系列治疗、护理措施的服务手段,对患者进行科学、安全、可靠的管理干预[9]。本研究通过由医生、护士、临床药师共同组成的药物管理小组,在常规干预的基础上实施集束化干预管理。医生综合评估后遵循指南制定二级预防药物处方和治疗目标,临床药师负责审核并参与随访管理,护士根据医嘱设计个体化居家用药指导单并进行一对一指导、发放语音提示药盒、培训患者和家属、电话回访与家访相结合,为患者提供个体化的居家用药管理服务。

调查结果显示,观察组患者7项院外遵医行为优良率高于对照组(P<0.01),表明集束化干预管理对患者院外遵医行为可起到积极的促进作用。有学者研究发现,医患双方对PCI术后用药存在认识误区。本研究将医生和临床药师纳入药物管理小组,让药物处方在制定和审核的“双把关”下更规范、科学;让患者及时获取专业知识,更快理清治疗思路、消除各种顾虑、提高用药认知,做到规范按疗程用药。电话回访和家访相结合,能够获取更加准确、真实的患者用药信息,指导其建立戒烟限酒、合理饮食、正确运动的健康生活方式。个体用药指导单用图表的形式,将患者用药信息简单、直观地予以显示;语音提示药盒在满足患者1周用药需求的同时又能提醒其按时、准确地用药,减轻患者和主要家庭照顾者的压力,实现降低居家用药失误率的目的,深得患者与家属欢迎。

综上所述,由医生、护士、临床药师共同组成药物管理小组实施集束化干预管理可显著提高冠心病PCI后患者居家用药依从性和院外遵医行为,保证冠心病PCI后患者远期疗效,值得临床推广。但由于本研究样本量少,随访时间短,通过电话随访汇总患者的药物使用情况,研究结果可能会产生一定的偏倚,有待后续研究的进一步证实。

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