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不同地区医院ICU鲍曼不动杆菌感染患者的抗菌药物使用情况和细菌耐药特点讨论研究

2020-07-28 262 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同地区医院ICU鲍曼不动杆菌感染患者的抗菌药物使用情况和细菌耐药特点。方法分别从陆军军医大学西南医院和上海市第一人民医院的医院信息系统中调取2018年1-12月ICU患者临床资料及感染鲍曼不动杆菌前后抗菌药物的使用情况。同时收集同期鲍曼不动杆菌临床菌株,采用琼脂平板倍比稀释法测定细菌的最低抑菌浓度。结果西南医院和上海市第一人民医院ICU分别有66例和134例患者感染鲍曼不动杆菌,患者主要以肺部感染为主。西南医院ICU患者的住院时间和机械通气明显多于上海市第一人民医院(P<0.01)。两家医院鲍曼不动杆菌的分离率均在上半年较高,西南医院分离的菌株对左氧氟沙星的敏感性最高,而上海市第一人民医院分离的菌株对复方新诺明的敏感性最高,且前者分离的菌株对大部分抗菌药物的耐药性明显高于后者(P<0.01)。西南医院ICU患者感染鲍曼不动杆菌前抗菌药物使用率比上海市第一人民医院高30%,且感染鲍曼不动杆菌后抗菌药物使用强度约是后者的2～3倍。结论抗菌药物的使用可能是鲍曼不动杆菌耐药的主要原因,不同医院应根据各自的细菌耐药特点合理使用抗菌药物。

关键词：
ICU
合理用药
抗菌药物使用强度
耐药性
鲍曼不动杆菌
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鲍曼不动杆菌广泛分布于自然环境中,是临床常见的机会致病菌。虽然鲍曼不动杆菌致病力弱,但耐受性强,对低温、湿热、紫外线、化学消毒剂有较强的抵抗力,常规消毒剂只能抑制其生长,因此,也是医务人员体表及医疗器械表面最常分离到的革兰阴性杆菌[1,2]。随着抗菌药物的广泛应用,鲍曼不动杆菌的耐药率逐年升高[3],泛耐药菌的出现给临床治疗带来了极大困难,尤其是ICU感染患者[4,5]。2017年,世界卫生组织发布首份抗生素耐药细菌清单中,鲍曼不动杆菌位列对人类健康构成最大威胁极为重要的耐药菌榜首,是目前世界上亟需解决的难题。在目前尚无切实有效治疗方案的前提下,研究细菌耐药现状,降低细菌感染尤为重要。据此,本研究针对不同地域两家大型三甲医院ICU患者感染鲍曼不动杆菌进行耐药特点的分析,为鲍曼不动杆菌院内感染控制策略的制定提供理论依据。

1、资料与方法

1.1研究对象

收集2018年1-12月陆军军医大学西南医院(ICU有11张病床)和上海市第一人民医院南院(ICU有36张病床)ICU感染鲍曼不动杆菌患者的临床数据,感染患者住院时间≥48 h,且符合美国CDC的感染诊断标准[6]。通过医院信息系统提取符合标准的患者年龄、性别、感染类型、住院时间、侵入性操作、感染鲍曼不动杆菌前后抗菌药物使用情况等数据。采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(Defined daily dose,DDD)分析方法,同时根据《中国药典·临床用药须知》2010年版、《新编药物学》第17版及药品说明书并结合临床用药的习惯确定用药频度(DDDs)。某个抗菌药物DDDs=抗菌药物消耗总量(g)/DDD值。抗菌药物使用强度(Antibiotics use density,AUD)以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数(即DDD/100人天)表示,以(DDDs/用药总人天数)×100计算,可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。

1.2细菌鉴定和药敏实验

细菌鉴定采用常规生化分析和VITEK-2全自动微生物鉴定系统仪。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感性试验采用琼脂平板倍比稀释法,结果判读依据2018年版的美国临床实验室标准化协会(CLSI,2018)的耐药折点进行[7]。药敏质控菌株为大肠杆菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3统计学分析

采用Excel进行数据处理,用SPSS 17.0软件进行统计学分析。两家医院ICU鲍曼不动杆菌感染患者的临床资料比较采用t检验或χ2检验,鲍曼不动杆菌的耐药性比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1鲍曼不动杆菌感染患者临床特征

2018年西南医院ICU共有66例患者感染鲍曼不动杆菌,上海市第一人民医院ICU共有134例患者感染鲍曼不动杆菌,其临床特征比较结果如表1所示。西南医院ICU鲍曼不动杆菌感染患者的住院时间和机械通气均明显多于上海市第一人民医院,差异有统计学意义(P<0.01),而年龄、性别、静脉置管、留置导尿管和感染类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。此外,两家医院患者的感染部位主要以肺部感染为主。

表1两家医院ICU感染鲍曼不动杆菌患者的临床资料[例(%)]

2.2菌株分离鉴定结果

共从西南医院ICU分离鉴定出66株鲍曼不动杆菌,上海市第一人民医院ICU分离鉴定出134株鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌在1-12月的分布比例如图1所示。两家医院的菌株分离率均是在上半年较高。

2.3鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性分析

两家医院ICU分离的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性比较结果如表2所示。鲍曼不动杆菌对大部分抗菌药物均具有较高的耐药性,上海市第一人民医院分离的菌株对复方新诺明敏感性最高,而西南医院分离的菌株对左氧氟沙星敏感性较高。耐药性比较结果显示,西南医院分离的部分菌株对抗菌药物的耐药性高于上海市第一人民医院(P<0.01)。

图1两家医院ICU分离的鲍曼不动杆菌在不同月份的分布情况

表2两家医院ICU分离的鲍曼不动杆菌的耐药率比较[例(%)]

2.4 ICU患者感染鲍曼不动杆菌前后抗菌药物使用情况

两家医院ICU患者感染鲍曼不动杆菌前抗菌药物使用情况如表3所示。西南医院ICU患者感染鲍曼不动杆菌前使用抗菌药物的比例为80.3%,而上海市第一人民医院ICU患者感染鲍曼不动杆菌前使用抗菌药物的比例为51.5%。此外,西南医院患者感染鲍曼不动杆菌前联合使用抗菌药物的比例大于上海市第一人民医院。

ICU患者感染鲍曼不动杆菌后的AUD值如表4所示。两家医院用药强度最大的抗菌药物是头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、替加环素、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦,而多粘菌素B、头孢吡肟、头孢唑林和阿莫西林/克拉维酸的使用强度较低。此外,西南医院ICU鲍曼不动杆菌感染患者的AUD值明显高于上海市第一人民医院。

表3两家医院ICU患者感染鲍曼不动杆菌前抗菌药物使用情况比较[例(%)]

表4两家医院ICU患者感染鲍曼不动杆菌后抗菌药物AUD值

3、讨论

本研究中,鲍曼不动杆菌主要引起肺部感染,且患者机械通气率较高,说明该菌是呼吸机相关性肺炎的主要致病菌。ICU患者病情复杂严重,咳嗽咳痰和吞咽反射能力较差,气道分泌物排出困难,气管插管和机械通气致使患者的呼吸道屏障完整性被破坏等均是患者肺部感染比例较高的原因[8,9]。此外,西南医院ICU患者的住院时间和机械通气均明显多于上海市第一人民医院,这可能主要是由于西南医院的临床科室大部分设有科室ICU,较轻患者均在其专科科室治疗,而上海市第一人民医院临床科室未设立ICU,ICU收治患者病情较西南医院轻。鲍曼不动杆菌耐热,易在潮湿环境中生存,有研究发现,鲍曼不动杆菌感染与温度等气候因素相关,湿热气候可以导致鲍曼不动杆菌感染率增加[10,11]。在本研究中,两家医院ICU鲍曼不动杆菌的感染率在上半年较高,与文献报道不同[12,13],其原因可能与不同区域内流行的菌株型相关,目前国内尚未见相关报道,进一步增加样本量及分型研究有助于明确其感染特点。

鲍曼不动杆菌具有很强的环境适应能力和获得外源性耐药基因的能力。近年来,随着抗菌药物的广泛使用,多重耐药及泛耐药菌不断出现,给临床治疗带来了巨大困难[14,15]。本研究中,两家医院ICU分离的鲍曼不动杆菌对大部分常用抗菌药物均具有较高的耐药性,其耐药率高于文献报道的其他三甲医院ICU分离的菌株[13,16],原因可能是由于通常情况下大型综合医院接收重症患者多,既往使用抗菌药物的级别高,感染机会多,细菌的耐药率往往较高。大部分研究表明,米诺环素是鲍曼不动杆菌最敏感的药物[12,17],而上海市第一人民医院ICU分离的菌株对复方新诺明的敏感性较高。二氢叶酸合成酶基因sul1和sul2是复方新诺明耐药的重要原因,最早在肠杆菌科细菌中发现[18,19]。sul1基因和I类整合子基因存在关联[20],并且I类整合子在鲍曼不动杆菌中广泛分布,该研究提示上海市第一人民医院流行的菌株可能为特殊型[21]。李亮等[22]比较我国不同地区三甲医院患者鲍曼不动杆菌的耐药性,结果显示华北地区菌株的耐药率最低,华东和西南地区细菌的耐药性没有差别。而本研究中西南医院分离的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性明显高于上海市第一人民医院分离的菌株,该结果说明菌株的耐药性具有地域特点和医院自己的特点,因此,不同医院应根据各自的细菌耐药特点合理使用抗菌药物。

抗菌药物作为临床治疗细菌感染性疾病的主要药物,其使用强度与细菌的耐药性具有一定的关联性。ICU患者通常较为危重,免疫功能低下,侵袭性操作较多,极易遭受病原菌感染,且感染种类复杂,在抗菌药物的品种选择上多使用级别比较高的药物。与文献报道[23]一致,两家医院ICU患者β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂、替加环素和美罗培南使用较多。有研究显示,我国不同地区间抗菌药物的不同利用度与其经济发展状况和人口流动性等有很大联系,华东地区的抗菌药物使用率高于西南地区[24]。与文献报道不同,本研究发现,西南医院鲍曼不动杆菌分离前ICU患者抗菌药物使用率比上海市第一人民医院高约30%,且其AUD值是后者的2～3倍,其原因可能主要是由于西南医院ICU收治患者病情较重,自身免疫力较差,抗菌药物的使用量较高。该结果提示抗菌药物的使用可能是导致细菌耐药的重要原因。因此,西南医院在不能避免使用抗菌药物的情况下,应多关注于患者的隔离,避免交叉感染,而对于ICU内的轻症患者应该尽量避免或减少抗菌药物的使用,提高患者的免疫力。

志谢:本研究是在重庆市卫健委首批临床药师师资上海培训资助下完成。

参考文献：

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