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足三里穴位注射治疗化疗后恶心呕吐的分析

2020-10-31 305 上传者：管理员

摘要：目的：评价足三里穴位注射联合5-HT3受体拮抗剂治疗急性期和延迟期化疗相关性恶心呕吐(CINV)的疗效。方法 :检索知网数据库、万方数据库、维普数据库、PubMed数据库从创刊至2019年8月公开发表的足三里穴位注射联合5-HT3受体拮抗剂治疗CINV的随机临床对照研究。根据纳入排除标准筛选研究文献、提取有效数据,采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果 :纳入6篇文献,足三里穴位注射联5-HT3受体拮抗剂(治疗组)治疗急性和延迟性CINV的疗效与单用5-HT3受体拮抗剂(对照组)相比,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 :足三里穴位注射联合5-HT3受体拮抗剂治疗急性期和延迟期CINV均有效。

关键词：
Meta分析
临床药学
化疗相关性恶心呕吐
化疗药物
足三里穴位注射
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化疗相关性恶心呕吐(chemotherapy-related nausea and vomiting,CINV)是化疗药物常见的不良反应，分为急性呕吐（发生于化疗后24h以内）和延迟性呕吐（24h之后，以第2d，第3d为著[1]。CINV的发生率很高，严重影响化疗者的生命质量，降低化疗依从性。因此如何干预CINV一直是临床研究的热点。既往研究表明传统医学足三里穴位注射的方法对缓解CINV具有良好的疗效且具有不良反应少，操作方便，价格低廉，患者易于接受等优点[2,3,4]。但足三里穴位注射在缓解化疗相关急性呕吐和延迟性呕吐中的疗效尚未得到有效的系统评价。本研究收集了2019年8月前发表的足三里穴位注射联合5-HT3受体拮抗剂治疗用于治疗急性和延迟性CINV的随机对照试验进行Meta分析，以评价足三里穴位注射对治疗CINV的有效性，为临床开展足三里穴位注射缓解CINV提供理论支持。

1、资料与方法

1.1检索策略

在万方数据库、维普数据库、知网数据库、Pub Med、Google学术等数据库中检索2019年8月前关于足三里穴位注射联合治疗急性期和延迟期化疗相关性恶心呕吐的相关文献。中文检索式为：（足三里）AND（穴位注射或水针）AND（化疗）AND（恶心或呕吐）AND（化疗相关性恶心呕吐）；英文检索式为（Zusanli point)AND (acupoint injection) AND(chemotherapyinduced nausea and emesis or CINV or vomiting）。

1.2文献纳入标准

1.2.1文献类型

临床随机对照实验。

1.2.2研究对象

临床组织病理学明确诊断的肿瘤患者，预期生存期≥3m，不伴有认知功能障碍；无习惯性呕吐、顽固性呕吐；无消化道梗阻、颅内压增高、电解质紊乱等原因所致的呕吐。患者年龄、性别、病程、肿瘤类别、化疗方案不限。

1.2.3干预措施

治疗组干预措施为足三里穴位注射联合5-HT3受体拮抗剂，对照组单用5-HT3受体拮抗剂。

1.2.4评价指标

急性（化疗后24h以内）和延迟性（化疗后第2d，第3d）化疗相关性恶心呕吐的疗效。

1.3文献排除标准

(1)综述、个案报道、实验室研究、综述类等文献；(2)数据信息资料不全；(3)足三里穴位超声、针灸、帖敷、埋线等治疗方式；(4)干预措施中联合口服、肌肉注射等其他治疗方式；(5)重复发表；(6)原始文献试验设计有缺陷。

1.4文献资料提取

由两位研究者采用统一定制的文献收集表，交叉核对并提取文献资料。提取内容主要有：第一作者、发表年份、随机化方法、是否使用盲法、样本量、干预措施、疗程、基线相似性、诊断标准、疗效标准、是否有脱落或失访病例等。

1.5文献质量评价

参照Jadad量表对文献进行评价：(1)随机序列产生(2)分配隐藏(3)盲法(4)退出与失访。

1.6统计方法

采用Review Manager(Rev Man)5.3统计软件对观察指标急性期和延迟期化疗相关性恶心呕吐的疗效进行连续变量的Meta分析。治疗组与对照组的组间差异采用标准均数差（standardized mean differenc,SMD）及95%可信区间（95%Confidence intervals 95%CI）描述，P<0.05认为差异有统计学意义。采用I2检验评价异质性大小，I2≥50%采用固定效应模型，I2<50%则采用随机效应模型。文献发表偏移采用Begger,s漏斗图进行评价。

2、结果

2.1纳入文献基本特征

初始检索到相关文献356篇，包括中文文献350篇和英文文献6篇。通过阅读标题、摘要、根据研究目的、研究方法等信息进一步筛查，最终纳入6个临床对照研究（RCTs)[5,6,7,8,9,10]，共包含患者395例，足三里穴位注射组199例，对照组196例。6个RCTs研究均比较了化疗后24h以内急性呕吐的临床疗效；其中4个RCTs比较了化疗后第2d，第3d延迟性呕吐的临床疗效。2个RCTs只有延迟性呕吐临床疗效，无第2d，第3d具体数据。具体见表1。

表1纳入研究文献的基本特征表

图1治疗急性CINV的疗效

2.2 Meta分析结果

2.2.1治疗急性CINV的疗效

此研究纳入文献异质性I2=0,故应用固定效应模型（FE）进行Meta分析。结果表明：足三里穴位注射联合5-HT3受体拮抗剂对治疗急性期CINV疗效高于对照组，差异具有统计学意义。（OR=1.78,P<0.05）。见图12.

2.治疗化疗第2d延迟性CINV的疗效

此研究纳入文献异质性I2=55%，故应用随机效应模型（RE）进行Meta分析。结果表明：足三里穴位注射联合5-HT3受体拮抗剂组治疗化疗第2d延迟性恶心呕吐的疗效高于对照组，差异具有统计学意义。（OR=5.01,P<0.05）。见图2

2.2.3治疗化疗第3d延迟性CINV的疗效

此研究纳入文献异质性I2=65，故应用随机效应模型（RE）进行Meta分析。结果表明：足三里穴位注射组联合5-HT3受体拮抗剂治疗化疗第3d延迟性CINV的疗效高于对照组，差异具有统计学意义。（OR=4.40,P<0.05）。见图3

图2治疗化疗第2d延迟性恶心呕吐的疗效

图3治疗化疗第3d延迟性恶心呕吐的疗效

2.2.4发表偏倚评价

采用Begger,s漏斗图评价文献发表偏倚，结果显示纳入文献大致呈对称分布，提示纳入的文献发表偏倚较小（图4）。

图4纳入文献发表偏倚漏斗图

3、讨论

化疗药物诱发恶心呕吐的机制尚不明确，但研究多认为与细胞毒性药物对胃肠道和呕吐中枢产生了刺激，并通过5-HT3受体、P物质等发挥作用。临床使用的镇吐药物大多数也是通过作用于一个或多个受体而发挥作用的。本研究中纳入的文献对照组中所使用的托烷司琼和格拉斯琼都是临床上常用的5-HT3受体拮抗剂，虽然对急性CINV疗效较好，但对延迟性CINV疗效欠佳[11]。

足三里穴位具有健胃和中、降逆止呕和调理气机的作用，临床广泛应用于胃肠道等疾病的治疗。现代医学研究也提示足三里穴位与胃之间存在着经穴脏腑特异相关性，且通过神经、内分泌、免疫等多途径对胃肠运动起到双向调节作用[12]。针刺足三里穴位可以调节唾液淀粉酶、胃酸及胃蛋白酶的分泌而发挥调节胃肠蠕动、增强食欲和止吐作用[13]。电针刺激足三里穴通过增加脑、结肠等相关内脏组织的P物质表达含量或是通过降低正常大鼠血清、胃、肠以及脑组织中5-HT3表达，抑制5-HT3受体途径发挥作用[14]。将足三里穴位注射与5-HT3受体拮抗剂联合使用，可能会发挥抑制5-HT3的协同效应。

穴位注射法又称“水针”，是在特定穴位注入适量的药液，将针刺的机械作用与药物的药理作用相结合以防治疾病的方法。具有操作简便、安全、用药量小、作用迅速以及患者易于接受等特点。临床上足三里穴位注射广泛用于胃肠炎、外科、妇科术后胃肠道功能紊乱、糖尿病胃轻瘫等，用于调节胃肠动力，取得良好的疗效[15,16,17,18]。在肿瘤化疗病人缓解CINV的治疗中也有广泛应用。本研究所纳入的文献中穴位用药分别选取了胃复安、地塞米松、维生素B6和黄芪、蟾酥、艾迪等中药注射液，都显示出良好的治疗CINV的作用。原因是将药液注射入足三里穴位，一方面增强了对穴位的刺激强度和刺激时间，另一方面，药物在穴位能够循经络到达病灶，较小剂量就可以迅速起效，药效持久[3]。二者相得益彰。同时有效避免了常规剂量长时间使用胃复安导致椎体外系反应等毒副作用和地塞米松易致水钠潴留、消化道溃疡及出血、骨质疏松、向心性肥胖等不良反应。同时分析本研究纳入的文献表明，现阶段临床应用足三里穴位注射的药物选择上尚无统一的治疗方案，这也提示应在中医学经络理论的指导下，进一步加强适宜患者证型的药物研究，为临床上足三里穴位注射的辨证论治提供科学的治疗方案。

本研究通过Meta分析结果显示了足三里穴位注射联合5-HT3受体拮抗剂治疗急性和延迟性CINV都具有良好的疗效。但是本研究也存在一定局限性，如纳入文献数量较少，样本数不高，文献质量不高，随机方法不明确，未采用双盲从而影响了证据力度。今后应该开展大样本、多中心的随机对照实验，为普及和规范化应用三里穴位注射这一便捷有效的治疗方法缓解CINV，提供更为有利的理论支持。

参考文献：

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