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妊娠合并急性阑尾炎手术疗效分析

2025-03-14 55 上传者：管理员

摘要：目的：探讨不同手术治疗方式治疗妊娠期急性阑尾炎的临床疗效及安全性与可行性。方法：回顾性分析漳州市医院2016年1月～2022年12月收治的55例妊娠合并急性阑尾炎患者的临床资料。分为腹腔镜阑尾切除术(LA)组32例与传统开腹阑尾手术(OA)组23例，比较两组在手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后排气时间、住院时间以及术后并发症与产科结局等方面的发生率。结果：两组手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后排气时间、住院时间及并发症发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者均顺利切除阑尾，术后随访LA组早产3例，OA组早产2例。结论：两组都存在胎儿早产风险，均未发现胎儿畸形及流产病例，分娩的婴儿无明显相关并发症，但LA组较OA组的手术时间、术后排气时间、住院时间短，术中出血量少，术后并发症少，是一种安全、有效、微创的手术。

关键词：
妊娠期
妊娠期急性阑尾炎
术后并发症
胃肠道不适
腹腔镜手术
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据报道,妊娠期急性阑尾炎的发病率为1∶1000~1∶1500[1-3]｡诊断急性阑尾炎非常具有挑战性,妊娠期常存在非典型表现,此时胃肠道不适的发生率相对较高｡随着子宫不断增大,妊娠子宫会提升并牵拉前腹壁远离发炎的阑尾,阻碍网膜和发炎阑尾之间的接触,因此腹部压痛可能不太显著,反跳痛或肌紧张也较少｡这时就需要借助影像学检查,主要目的是减少由于诊断不明确导致的手术干预延迟,首选超声检查,对于超声检查无法确诊阑尾炎的孕妇,进一步检查首选磁共振成像｡妊娠合并急性阑尾炎的处理原则是尽快手术切除阑尾,降低阑尾穿孔的发生｡传统开放手术曾是妊娠期外科干预的首选手术方式｡随着腹腔镜技术的不断发展与完善,多年来,多项研究显示妊娠期腹腔镜检查已成为一种安全､可行､有效的治疗方案,作为治疗妊娠期阑尾炎的最主要方法之一[4-5]｡本研究旨在探讨不同手术治疗方式治疗妊娠合并急性阑尾炎的临床疗效及安全性与可行性｡

1、资料与方法

1.1一般资料:选取漳州市医院2016年1月~2022年12月收治的妊娠合并急性阑尾炎患者55例为研究对象,分为腹腔镜阑尾切除术(LA)组(n=32)与传统开腹阑尾手术(OA)组(n=23)｡LA组年龄16~37岁,平均28岁;早期妊娠11例,中期妊娠20例,晚期妊娠1例;从症状开始出现至手术时间6.5~82.4h,平均28.8h;术后病理结果:急性单纯性阑尾炎4例,急性化脓性阑尾炎21例,急性坏疽并穿孔性阑尾炎7例｡OA组年龄19~37岁,平均28岁;早期妊娠3例,中期妊娠15例,晚期妊娠5例;从症状开始出现至手术时间13~175h,平均37.9h｡术后病理结果:急性单纯性阑尾炎2例,急性化脓性阑尾炎11例,急性坏疽穿孔性阑尾炎10例｡两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡本研究经过本院医学伦理委员会同意｡

1.2手术方法:LA组:麻醉方法采用静吸复合麻醉,取仰卧位,常规0.5%碘伏消毒3遍,铺巾,采用腹腔镜下阑尾切除术,根据妊娠月份不同选择不同穿刺点,早期妊娠在脐上缘,中晚期妊娠在脐与剑突下之间且高于宫底三横指以上,以Veress针盲穿或者直视下切开建立CO2气腹,气腹压力维持在10~12cm水柱,置入10mmTrocar,在左右腹部各建立一个10mm和5mm切口操作孔｡调整体位,头低左倾20°~30°｡沿着结肠带寻找阑尾,提起阑尾后,超声刀切断阑尾系膜,于阑尾根部套上两个hemolock夹,在第二个hemolock夹上方约1cm切断阑尾｡如阑尾根部直径比较粗大,可先丝线套扎后再上夹子｡腹腔脓液较多时,吸净脓液后,用温生理盐水冲洗,最后吸净并擦干腹腔积液｡对于阑尾根部坏疽穿孔,阑尾切除后根部予荷包缝合或8字缝合｡阑尾切除后放入标本袋后取出,排空气腹后再关闭手术切口｡术后予抗感染､补液､保胎等治疗｡

OA组:麻醉方法采用硬膜外麻醉,取仰卧位或向左倾斜20°~30°,常规0.5%碘伏消毒3遍,铺巾,采用阑尾切除术,取麦氏点斜切口或剖腹探查切口,切开腹膜进腹,大纱布保护切口,沿结肠带找出阑尾后,分离阑尾系膜切断,丝线双重结扎止血,在距离阑尾根部0.2cm处做一压榨痕,在压榨痕处结扎之｡在结扎处上约0.2cm处切除阑尾,断端碘酒､酒精烧灼之,在距离阑尾根部约0.8cm的盲肠壁行浆肌层荷包并包埋阑尾残端,擦干腹腔渗液,逐层关腹｡术后予抗感染､补液､保胎等治疗｡

1.3监测项目:记录两组的手术时间､术中出血量､术后下床时间､术后排气时间､住院时间､术后并发症以及产科结局｡

1.4统计学处理:采用SPSS27.0统计学软件进行t及χ2检验｡

2、结果

2.1两组的手术时间､术中出血量､术后下床时间､术后排气时间及住院时间比较:LA组手术时间､术中出血量､术后下床时间､术后排气时间､住院时间明显少于OA组,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表1｡

表1两组手术时间､术中出血量､术后下床时间､术后排气时间比较(x±s)

2.2两组术后并发症总发生率比较:LA组并发症总发生率[3.03%(1/32),先兆流产1例]明显低于OA组[30.43(7/23),腹腔脓肿2例,切口感染4例,先兆流产1例],差异有统计学意义(χ2=8.030,P<0.05)｡

2.3术后随访:55例患者住院期间均未发现因手术引起早产､流产等并发症｡术后电话随诊,LA组出现早产3例(分别为35周+2d､36周+1d､36周+6d),OA组出现早产2例(分别为35周､36周+6d),胎儿均正常分娩,Apgar评分均在9~10分｡

3、讨论

妊娠期急性阑尾炎是常见的非产科急腹症,需要紧急干预｡但妊娠期诊断急性阑尾炎非常具有挑战性,孕早期患者出现恶心､呕吐和腹痛等症状时,易被误诊为早孕反应[6]｡中晚期妊娠患者,随着孕周增加,子宫的生长,通过推动阑尾,不仅改变阑尾的正常解剖位置,并且使阑尾和前腹壁之间的距离增大,此外,妊娠子宫也可能阻碍网膜和发炎阑尾之间的接触,患者症状和体征更不典型｡除上述非特异性症状外,妊娠期的生理性白细胞增高也使实验室检查结果不可靠｡在Akin[7]的研究中,白细胞计数(WBC)､中性粒细胞与淋巴细胞计数比(NLR)､血小板淋巴细胞比值(PLR)､血小板平均容积(MPV)等实验室参数对妊娠急性阑尾炎的诊断无显著意义,这显然增加诊断难度｡对于疑似阑尾炎妊娠期患者,本研究推荐可以借助影像学协助诊断｡腹部超声是患有阑尾炎的孕妇的首选检查｡据报道,腹部超声的敏感度为50%~70%,特异性为83%~100%[8-9]｡美国放射学会建议,考虑到无造影剂磁共振成像(MRI)对胎儿无不良影响,灵敏性为91.8%,特异性为97.7%,对初始腹部超声为阴性的患者进行磁共振成像[10]｡

妊娠期阑尾炎一经诊断,需立即手术治疗[11]｡近年来,随着腹腔镜技术的推广和发展,微创､安全的理念逐渐被患者接受,越来越多妊娠期急性阑尾炎患者接受腹腔镜手术｡目前妊娠期行腹腔镜手术主要争议有以下几点:①担心CO2气腹时腹压的升高,导致子宫血液循环降低,可能会加重胎儿宫内缺氧,引起胎儿低血压､酸中毒､心跳减慢等,甚至引起早产､流产不良产科结局｡根据国内外研究,维持腹腔压力于10~12mmHg之间,控制手术时间,保持有效通气时,CO2气腹并不增加胎儿早产､胎儿生长､受限､先天畸形儿和低智力出生风险,腹腔镜术后胎儿预后良好[12-13]｡②随着孕周增加子宫逐渐增大,手术视野及操作空间变小,增加了手术难度和时间,术中血管和器官损伤的风险也大大增加,特别是子宫穿孔的风险增加｡子宫穿孔后易造成子宫破裂､感染､早产､胎儿或胎盘撕裂等｡既往建议在妊娠中期后应限制腹腔镜手术,但近期一项观察性研究比较了117例妊娠期腹腔镜手术病例,包括妊娠早期71例[孕(7.7±1.9)周],妊娠中期､晚期共46例[孕(18.1±4.3)周,其中妊娠晚期11例,最大孕周不超过34周],两组间的手术并发症和妊娠结局差异无统计学意义[14]｡这意味着在不超过孕34周行腹腔镜阑尾切除术,母胎结局良好｡本研究LA组1例孕30周患者,术后母胎结局良好｡妊娠晚期行腹腔镜手术需注意在术前明确好宫底高度,最好采用直视下建立气腹｡探查时选择无损伤钳,在阑尾显露比较困难时则需选择无损伤或钝性钳轻推子宫,并且把阑尾向前方内侧牵拉｡手术不局限三孔操作,对于阑尾暴露困难者,依据术后情况可采用四孔操作｡术后予加强胎心监护､抗感染､预防宫缩等治疗｡③全身麻醉风险,主要担心两方面,第一是麻醉药品有关的风险及胎儿致畸作用｡第二是担心子宫-胎盘血流灌注减少的风险｡现在麻醉药品､肌肉松弛剂和阿片类药物在使用临床治疗剂量和维持母体生理功能时,不认为有致畸作用[15]｡控制好孕妇动脉血二氧化碳分压(PaCO2),目前呼气末CO2分压(ETCO2)可作为PaCO2的替代指标,ETCO2控制在3.7~4.3kPa之间时,维持母亲的血压维持在基线附近,无不良结局报道[16-17]｡全身麻醉的好处不仅保护气道以减少误吸的风险,肌松药可以创造良好的手术条件,控制通气以调节孕妇PaCO2｡

本研究结果显示,LA组患者的手术用时､术中出血量､术后肛门排气时间､下床活动时间及住院时间短于OA组｡这与既往研究相符合｡LA组出现早产3例,OA组出现早产2例,与刘艳平[18]的研究结果相似｡此外,考虑到妊娠期急性阑尾炎在妊娠中期最常见,且妊娠中期胎儿发育不成熟,死胎及胎儿后遗症发生率高,有必要对妊娠期急性阑尾炎进行积极的预防宫缩治疗[19]｡

综上,被认为患有阑尾炎的孕妇仍然存在诊断困难｡仅凭实验室检查不足以诊断妊娠患者的急性阑尾炎｡临床怀疑急性阑尾炎,首选超声检查,必要时考虑磁共振成像作为诊断的影像学方式｡腹腔镜手术创口小､手术时间短､术后并发症少,对妊娠子宫的影响小｡由经验丰富且熟练运用腹腔镜的医师进行腹腔镜手术治疗妊娠期阑尾炎完全可以达到安全､有效､准确､微创的目的｡但本研究也有一定的局限性,如样本量少,参与手术的外科医生与超声科医生人数较多,结果可能存在偏倚｡将来需扩大样本量,改进研究方法｡

参考文献:

[5]李波,胡三元,张强,等.局部腹腔内冲洗在腹腔镜阑尾手术中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2001,6(4):224-225.[6]唐兴玉,耿力.腹腔镜治疗妊娠期阑尾炎的安全性[J].临床医学,2016,36(5):109-110,128.

[11]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:582-583.

[13]王永来,陈双.腹腔镜手术在妊娠合并疾病中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(8):585-587.

[18]刘艳平,刘婷婷.妊娠期急性阑尾炎腹腔镜手术与开腹手术治疗效果与安全性的Meta分析[J].实用医技杂志,2011,18(3):233-235.

文章来源:陈振林,方艺漳,张文滨,等.妊娠合并急性阑尾炎手术疗效分析[J].吉林医学,2025,46(03):617-620.