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长期血液透析患者透析充分性受透析维持时间的影响分析

2020-08-25 306 上传者：管理员

摘要：目的:分析增加透析维持时间，对长期血液透析患者透析充分性的影响。方法:随机选取稳定透析≥6个月患者50例，治疗并随访3周。前两周透析时间4h，第3周增加10min，每周透析3次。每次透析时，设置在线联机尿素清除率监测(OCM)，取3次OCM的均值作为Kt/Vocm。结果:纳入50例患者，第一周Kt/Vocm=1.1587±0.1036，第二周Kt/Vocm=1.2046±0.1128，第三周Kt/Vocm=1.2061±0.1129。第二周、第三周与第一周组间差异有统计学意义(t分别为2.119和2.187,P分别为0.020和P=0.017)，但第三周与第二周相比差异无统计学意义(t=0.066,P=0.474)。Qd增加至800mL/min，每次透析多使用A液约29L、超纯水约950L。结论:将Qd从500mL/min增加至800mL/min，或延长透析时间10min，均可提高患者Kt/V值，两者效果相近，但提高透析液流量不利于节约水资源，而延长透析时间则是提高透析充分性的较为经济、实用的途径。

关键词：
尿毒症
维持性血液透析
透析充分性
透析时间
透析液流量
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血液透析应用到临床改善了尿毒症的生活质量以及生存时间，而透析充分性也会影响上述两项指标[1]。提升透析充分性的方法很多，可通过增加透析时间、调整血流、增加透析液、增加滤过面积等实现。其中，由于部分患者心功能较差、血管状况不好，增加血流量的方法不易耐受;而改用滤过面积大的透析器又会增加患者经济负担[2]。因此，本研究分析了延长透析时间、增加透析液对患者透析充分性的影响，为临床提高透析充分性提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

随机选取我院门诊维持性血液透析的患者50例。入选患者均为成人，且维持性血液透析6个月以上，每周透析3次，病情稳定，内瘘功能较好，控血流量可满足在300mL/min;排除了合并严重感染、重度心衰、恶性肿瘤等疾病者。纳入男性患者29例，女性21例;年龄(44.8±9.4)岁，血液透析平均治疗862天(124～2406天)。其中原发病是慢性肾炎者26例，糖尿病肾病者6例，高血压肾硬化者14例，系统性红斑狼疮肾损害3例，原因不明1例。本研究方案通过医院伦理委员会审查，患者及其家属均签署了知情同意书。

1.2方法

应用Fresenius4008-S型血液透析机、FX-8透析器行碳酸氢盐血透，低分子肝素、肝素钠抗凝。观察并随访患者3个星期。第一周，Qd设置为500mL/min，泵控Qb设置为300mL/min，透析时间设置为4h;第二周，Qd设置为800mL/min，泵控Qb以及透析时间不变;第3周时，Qd和泵控Qb同第一周，透析时间增加至250min。

1.3观察指标

透析时OCM检测，记录下体重、实际脱水量以及透析A液量。透析前按照OCM模块录入身高、体重、年龄、红细胞压积和Kt/V目标值等。以每周三次透析的平均值作为Kt/Vocm值。

1.4统计学方法

应用SPSS21.0进行统计学分析。计量资料结果用±s的形式表示，使用t检验进行分析;计数资料采取x2检验或秩和检验分析。采用双侧检验，α=0.05。

2、结果

2.1透析液流量对Kt/Vocm的影响

透析第一周患者Kt/Vocm值为(1.1587±0.1036)，第二周Kt/Vocm值为(1.2046±0.1128)，第三周Kt/Vocm值为(1.2061±0.1129)。第二周Kt/Vocm相比第一周，增加4.0%，组间相比，差异有统计学意义(t=2.119,P=0.020);第三周Kt/Vocm相比第一周，增加4.1%，组间相比，差异有统计学意义(t=2.187,P=0.017)，但第三周与第二周比较，差异无统计学意义(t=0.066,P=0.474)。

2.2不同透析液流量下对消耗透析用水的影响

Qd分别设置为500mL/min和800mL/min时，每个血液透析患者每次消耗的透析A液量分别是4500mL和6700mL，即多消耗2200mL，按照A液和超纯水配比约为1:32.78，算得每次需多使用超纯水73L，平均每人一个月进行13次透析，则需多使用A液约29L、超纯水约950L;每年则多使用A液约348L、超纯水约11400L。

3、讨论

尿素清除指数(Kt/V值)是定量反映透析充分性的一项指标，在美国肾脏疾病基金会(K/DOQI)的相关指南中，Kt/V值最小值是1.2，目标值是1.4[3]。Kt/V值通过测定透析前后血尿素氮，以及Daugirdas公式算得[4]。联机尿素监测(OCM)通过测定透析液中钠离子等在透析器的清除程度，估算尿素的清除程度[5]。相关研究认为[6]，单次透析Kt/Vocm同常规抽血得到的Kt/V值线性相关，此法操作简单，便于应用。

本研究发现，血液透析时将Qd从500mL/min提高到800mL/min，能将Kt/Vocm提升4.0%。但增加透析液流量，会增加透析A液、超纯水的用量，从经济性、实用性等方面，我们综合判断，增加透析时间是提升透析充分性的重要方法。有研究表明[7]，增加Qd流速可提高Kt/V值，分析与保持了溶质梯度，降低了不流动层厚度，提升了溶质清除效率等相关。随着透析器性能的改进，如应用中空纤维束、合成膜等，扩大了纤维束有效面积。本研究显示，使用FreseniusFX-8透析器时，增加Qd对提高透析充分性的作用有限，Kt/Vocm增加了4.0%，与此同时，透析A液、超纯水的用量增加，每名患者一年约多使用11400L。此外，每使用1L超纯水，需自来水约1.7L，将消耗大量额外的自来水。

增加透析时间可改善患者的预后，从而提高透析充分性，且在透析时，透析效率不因时间改变[8]。本研究中，延长透析时间10min，也可提高Kt/Vocm约4.1%，这与上述提升Qd带来的4.0%提升效果相当。但本研究也尚存不足，比如纳入的患者仅为50例，样本量偏低，每种Qd观察维持透析仅1周，周期较短，但本次统计分析中，采取自身对照，配对t检验的方法，在一定程度上减少了变异性，从而增加了数据的可信度。本研究只采用了FX-8透析器，结果外推至高通量透析器是否适用还待进一步研究。综合来看，延长透析时间是提升透析充分性的较为经济、实用的途径。

参考文献：

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[3]赵茜芸,刘桂凌.老年维持性血液透析患者透析充分性与炎症反应､残余肾功能及营养的关系[J].中国老年学杂志,2018,38(8):1891-1893.

[4]侯国存,甘华,孙秀丽,等.人体成分对血液透析充分性的影响[J].中华肾脏病杂志,2018,34(6):418-423.

[5]罗怡欣,黄燕林,刘玲玲,等.奥马哈系统个案管理模式在维持性血液透析患者中的应用[J].实用医学杂志,2017,33(19):3311-3313.

[6]池小铿,郭颖,谭艺真,等.单中心7年维持性血液透析的回顾性分析[J].广东医学,2017,38(11):1731-1733.

[7]王博,魏芳,孙桂江,等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘使用时间及其影响因素研究[J].中国全科医学,2018,21(29):3577-3581.

[8]孙克冰,柳柯.尿毒症患者血液透析持续时间对听功能损害临床研究[J].中国实用内科杂志,2017,37(8):738-740.

秦艳辉.透析维持时间对长期血液透析患者透析充分性的影响[J].黑龙江医药,2020,33(04):903-905.