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血小板减少症患者施行泌尿外科手术围手术期管理

2024-04-18 92 上传者：管理员

摘要：目的:探讨血小板减少症患者接受泌尿外科手术的安全性和围手术期管理要点。方法:回顾性收集2018年8月—2022年2月于海军军医大学第二附属医院泌尿外科接受手术的血小板减少症患者12例。12例患者均行3级以上手术，其中5例行腹腔镜前列腺癌根治术，3例行经尿道前列腺剜除术，2例行腹腔镜肾部分切除术，2例行腹腔镜肾癌根治术。12例患者均术前连续应用重组人血小板生成素(recombinant human thrombocyopoietin, rhTPO)皮下注射10～14 d,术前输注血小板，复查血常规血小板达到100×109/L后施行手术治疗。术后继续应用rhTPO皮下注射5～7 d并监测血小板变化。并监测患者术前术后血红蛋白数值、凝血功能及术中出血、输血情况，并记录围手术期并发症情况。结果:12例手术均顺利完成。术中未出现术野明显渗血增加等情况。术后出血2例：肾部分切除术1例(术后第2天肾区引流管短时间内流出鲜红色引流液300 mL),前列腺剜除术1例(术后第2天膀胱冲洗出现大量鲜血，膀胱内形成血凝块),经输注红细胞悬液、血浆、冷沉淀、应用止血药等保守治疗后活动性出血停止，后恢复良好。其余患者无出血相关并发症。术后1个月复查血小板恢复到术前水平。结论:泌尿外科手术目前以微创为主，对于血小板减少症有着较高的耐受度。应用rhTPO和血小板输注提升血小板至正常水平后可以安全完成手术。受基础疾病影响，术后出血发生率相对较高，需要进行严密监测，积极处理。

关键词：
围手术期管理
手术治疗
泌尿外科
自发性出血
血小板减少
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血小板减少症指外周血液中血小板数量异常减少(采用血小板直接计数法时低于100×109/L)的现象。通常情况下，血小板<50×109/L时，即存在皮肤、黏膜出血的危险性；<20×109/L时，有高度危险性出现自发性出血；<10×109/L时则有极高度危险性[1,2,3]。

在临床工作中，经常会遇到一些因为各种原因导致血小板减少的患者需要接受手术治疗。此类患者出血风险较正常人高，能否接受手术目前存在较多争议。美国麻醉协会通过分析认为大型腹部手术前血小板计数达到50×109/L即可实施[4],然而并没有针对泌尿外科相关手术的数据。虽然多数泌尿外科手术区域集中在腹部或盆腔，但泌尿外科手术具有自己的特点：一方面微创手术比例较高，大部分手术可以通过腹腔镜、经尿道内镜完成，术中出血较开放手术明显减少；另一方面，部分手术术后出血(如肾部分切除术术后残肾出血、前列腺电切术术后创面出血、前列腺癌根治术术后盆底出血)的风险依然较高。

对于伴发血小板减少症的患者，如何围手术期管理才能耐受泌尿外科常规手术的问题，仍需进一步的临床证据支持。在此，我们对本治疗组近年来收治的12例此类患者进行回顾性研究，现将结果报告如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2018年8月—2022年2月海军军医大学第二附属医院泌尿外科同一治疗组收治的12例接受3级以上手术的血小板减少症患者的临床资料。其中男11例，女1例，平均年龄(63.7±5.3)岁。治疗前血小板平均为(49.6±20.8)×109/L,其中6例血小板≥50×109/L,6例血小板<50×109/L。血小板减少的原因分别为：肝硬化脾功能亢进致血小板减少5例，原发免疫原性血小板减少症3例，无明确病因特发性血小板减少4例。本组患者术前凝血功能基本正常，其中5例肝硬化脾功能亢进患者有2例出现凝血酶原时间、部分凝血酶原时间延长(均小于3 s),其余10例患者术前凝血功能均处于正常范围。5例前列腺癌患者行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术；3例前列腺增生患者行经尿道前列腺剜除术；4例肾癌患者中2例行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术，2例行腹腔镜肾癌根治术。

1.2 方法

患者明确诊断后至相关内科(如血液内科、消化内科)就诊，规范治疗原发病，排除手术禁忌证。术前连续应用重组人血小板生成素(recombinant human thrombocyopoietin, rhTPO)1.5万IU皮下注射10～14 d后入院，其间注意监测血小板。如血小板未能升至理想水平则术前输注血小板，复查血常规血小板达到或接近100×109/L后尽快施行手术治疗。术后继续应用rhTPO 1.5万IU皮下注射5～7 d并监测血小板变化。

手术均采用全身麻醉，术者为同一治疗组高年资主任医师、主治医师，手术步骤按照常规进行。重点步骤如下：前列腺癌根治术有2例行盆腔淋巴结清扫，3例未行清扫，2-0可吸收线缝扎背深静脉丛，在吻合尿道膀胱颈口前盆底仔细电凝止血，必要时用3-0可吸收线缝扎出血点。前列腺剜除术使用等离子双极系统进行手术，在剜除前列腺后将创面仔细止血，然后留置F22三腔导尿管注入50 mL气囊压迫止血，并进行持续膀胱冲洗。肾部分切除术在切除肿瘤后使用3-0倒刺线缝合内层创面，2-0倒刺线缝合外层，解除肾动脉阻断后根据情况需要使用2-0倒刺线进一步加固创面。肾癌根治手术均采用经后腹腔途径，打开肾周筋膜后首先找到肾动脉、肾静脉并离断，然后离断输尿管并游离整个肾脏。记录术前、术后第1、3、5、7天患者血常规血小板、血红蛋白数值和凝血功能情况，记录术中出血量，密切关注患者引流液、冲洗液颜色和生命体征。

2、结果

应用rhTPO 1.5万IU皮下注射10～14 d后，7例患者血小板明显升高，较术前平均上升(58.9±41.3)×109/L,但其中仅2例升到100×109/L以上。其余5例患者血小板无明显变化，计数平均升高仅(7.0±5.4)×109/L。对于血小板仍低于100×109/L的10例患者予以输注单采血小板1～2个单位，术前12例患者血小板计数平均为(116.8±30.3)×109/L。12例患者手术均顺利完成，术中未出现术野渗血明显增加等情况，术中均未输血。平均手术时间为(82.8±18.6) min, 平均术中估计出血量(106.1±48.5) mL。术后第1天血常规检验血红蛋白平均下降(10.5±7.2) g/L,术后第3天血小板较术前平均下降(12.2±63.3)×109/L。

施行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的5例患者中，3例肝硬化致血小板减少，2例特发性血小板减少，术中术后均无大量出血。施行肾癌根治术的2例患者中，1例特发性血小板减少，1例原发免疫性血小板减少症，术中术后均无大量出血。施行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的2例患者中，1例肝硬化致血小板减少，1例原发免疫性血小板减少症，其中1例术后出血。施行经尿道前列腺剜除术的3例患者中，2例原发免疫性血小板减少症，1例肝硬化致血小板减少，其中1例术后出血。

术后出血的2例均为肝硬化致血小板减少。其中1例为肾部分切除术，该患者为老年男性慢性乙型病毒性肝炎合并肝硬化患者，治疗前血小板75×109/L,术前血小板122×109/L。术前经抗病毒、保肝治疗，转氨酶恢复正常，凝血酶原时间、部分凝血酶原时间分别延长0.2 s、1.6 s。手术采用机器人腹助腹腔镜经后腹腔途径，手术顺利，术中出血约200 mL。患者术后严格卧床，第2天肾区引流管短时间内引出鲜红色引流液300 mL,予以输注红细胞悬液400 mL、血浆200 mL、冷沉淀10单位，辅助维生素K、尖吻蝮蛇血凝酶止血治疗后出血停止，引流液颜色变淡。出血后患者外周血血小板反应性升高至189×109/L,后逐渐回落至术前水平；出血后凝血酶原时间、部分凝血酶原时间分别延长最多3.1 s、7.5 s, 后逐渐恢复正常水平。术后第7天患者拔除引流管后顺利出院，后恢复良好。另外1例出血患者为经尿道前列腺剜除术，该患者为老年男性酒精性肝硬化患者，治疗前血小板68×109/L,术前血小板95×109/L。术前保肝治疗后转氨酶基本恢复正常，凝血酶原时间、部分凝血酶原时间无明显延长。手术采用等离子双极电切电凝系统，术中术区未发现出血明显增加，手术区域予以仔细止血。患者术后第2天下床活动后导尿管冲出大量鲜血，超声提示膀胱内形成52 mm×42 mm血凝块。予以手工冲洗膀胱、导尿管牵拉止血，并输注红细胞悬液、血浆、冷沉淀，辅助维生素K、尖吻蝮蛇血凝酶止血治疗后出血逐渐停止。反复冲洗膀胱后膀胱内血凝块逐渐消散。出血后患者外周血血小板反应性升高至247×109/L,后逐渐回落至术前水平；出血后凝血酶原时间、部分凝血酶原时间无明显延长。术后第6天予拔除导尿管后可正常排尿，未再次出现大量血尿。

3、讨论

低血小板计数可能增加出血的风险，因而经常被认为是外科手术的禁忌证。但是随着人口结构逐渐老龄化，人民平均寿命延长，越来越多血小板减少患者出现泌尿外科疾病需要接受手术治疗，其中包括肾癌、前列腺癌、膀胱癌等泌尿系肿瘤，也有输尿管结石、肾结石、前列腺增生等良性疾病。对于这些患者，如果能进行手术治疗，可以大大提高其生活质量，延长其生存时间。

根据美国麻醉协会指南，对于常见的腹部手术，术前血小板水平在50×109/L以上就可以开展。对于胃肠内镜只要20×109/L即可开展，但是如果需要取组织活检则需要血小板至少达到50×109/L[4]。国内也有研究验证轻度血小板减少通过经尿道等离子电切术治疗的安全性[5]。但是需要明确的是，止血功能取决于多种因素，包括血小板的功能和数量，以及多种凝血因子和纤溶系统，因此血小板计数与出血的可能性并非线性关系，不能简单根据血小板数量来预测手术出血风险[6]。

输注血小板是提高外周血血小板最为有效的方法，然而由于血小板来源较为紧张，且平均寿命仅为8～12 d, 外源性血小板则更短，反复输注后患者体内可能产生抗体[7,8]。为了减少血小板的输注，本研究中所有患者在术前均连续应用rhTPO皮下注射10～14 d, 若血小板仍未升至正常下限，则术前输注血小板1～2个单位，复查血小板达到正常值后方才接受手术。rhTPO可以刺激巨核细胞生长、分化并促进血小板成熟，然而其起效较慢，需要连续应用较长时间。本组患者在应用rhTPO 10～14 d后平均血小板升高约25.2×109/L,其中2例患者术前血小板达到正常下限未输注血小板，10例患者血小板未达到正常下限，予以输注血小板后手术。

根据不同的原发病，血小板缺乏的原因大致可以分为两类：一种是生成不足，如再生障碍性贫血、急性白血病、感染或者环磷酰胺等药物作用[9,10,11,12];另一种是破坏过多，如原发免疫性血小板减少症、血栓性血小板减少症、系统性红斑狼疮、脾肿大等[13,14]。而不同原因导致的血小板缺乏可能对血小板功能或者其他凝血机制产生影响，从而导致不同的出血风险。如原发性免疫性血小板减少症患者通常具有功能正常或增强的大血小板，因此即使其血小板只有20×109/L,出血风险也相对较低[13,14,15,16]。而有些疾病如巨血小板综合征由于血小板存在内在缺陷，因而其血小板生存时间短、功能差，有较高的出血风险[17]。如果是因为肝硬化脾功能亢进致使血小板减少，往往可能合并凝血因子缺乏而使出血风险增加[2,18]。

本研究中所有患者均成功接受手术，术中并未发生明显的出血事件，均未输血，手术耐受性较好。但2例患者在术后发生出血，这2例分别施行了肾部分切除术和经尿道前列腺剜除术。一方面，这两类手术本身术后出血风险较大；另一方面，这2例患者均患有肝硬化导致长期慢性肝功能不全，会导致凝血因子合成减少、纤溶蛋白溶解功能异常等凝血与抗凝平衡紊乱。虽然患者术前凝血常规基本正常，但有可能其功能储备较差，从而增大了手术出血风险。对于此类患者更需要警惕术中、术后大量出血的可能性，应术前充分准备，并更加严格评估手术指征。尤其是对于前列腺增生这类良性疾病，需全面评估手术的风险和收益并与患者充分沟通后制定治疗方案。

可以看到，本组患者中术后出血的2例并不是外周血血小板最少的，其治疗前的血小板甚至高于50×109/L,其术后的血小板甚至超过了200×109/L。说明并不能完全依靠血小板数量来预测出血风险，出血风险与多种因素相关。另一方面，本组患者中7例特发性或免疫原性血小板缺乏症，术前血小板最低仅17×109/L,而在术后7～10 d血小板降至入院时水平，而此类患者术后并没有出现出血相关的并发症。由此可见，对于不同原因造成的血小板减少，出血风险并不相同，对于所能接受的血小板计数下限也不相同。然而目前并没有相关权威的研究数据。

本研究回顾了本治疗组近年来进行的血小板减少患者相关手术，结果表明术前血小板减少可以通过应用rhTPO和输注血小板来纠正，术后血小板可逐渐恢复到治疗前水平，术后并发出血的患者经保守治疗后均好转，整体手术安全性较好。因此，单纯的血小板减少并不是手术的绝对禁忌证，在术前纠正患者血小板减少状态即可安全完成手术。当然，本研究也存在一定的局限性，一方面是包含的病例数较少，涉及的手术术式也不全，尚有经皮肾镜、输尿管镜、经会阴部手术、经尿道膀胱肿瘤电切术、全膀胱切除术、开放手术等多种泌尿外科术式未有相应的病例进行观察，需要进一步扩大样本量和完善手术术式来论证本研究的观点；另一方面，对于如何结合血小板数量、血小板功能、凝血和纤溶功能来更好地预测手术出血风险需要进一步研究。

参考文献:

[5]汪小勇,宋周良,丁天生,等.经尿道等离子电切术治疗伴轻度血小板减少良性前列腺增生的临床研究[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(3):214-216.

[12]杜志丛,赵艳丽,曹星玉,等.单倍型供者造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血的单中心研究[J].临床血液学杂志,2023,36(5):366-372.

[14]彭军.皮质激素耐药或依赖的成人免疫性血小板减少症的治疗[J].临床血液学杂志,2024,37(1):1-5.

文章来源:许晨,唐文彬,杨濛,等.血小板减少症患者施行泌尿外科手术围手术期管理(附12例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(04):335-338.