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mini-PCNL与RIRS治疗直径小于2cm肾结石的疗效对比研究

2020-10-07 337 上传者：管理员

摘要：目的:比较微通道经皮肾镜取石术(mini-PCNL)和输尿管软镜手术(RIRS)对直径<2cm肾结石的有效性和安全性。方法:回顾性分析2018年1月～2019年12月接受微创手术治疗的直径<2cm的肾结石患者为研究对象。共计64例纳入研究,根据接受手术方式的不同将患者分为mini-PCNL组和RIRS组。比较两组手术时间、术后Hb下降值、术后发热率、术后住院时间等手术指标。结果:RIRS组术后Hb下降值和术后住院时间显著性低于mini-PCNL组(P<0.05),mini-PCNL组手术时间和术后发热率显著性低于RIRS组(P<0.05),mini-PCNL组术后1个月结石清除率显著性高于RIRS组(P<0.05)。结论:mini-PCNL和RIRS术式均是治疗直径<2cm肾结石的有效手段,2种治疗方式各有优缺点,临床应根据肾脏解剖和结石分布情况具体选择。

关键词：
并发症
微通道经皮肾镜取石术
泌尿外科
肾结石
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泌尿系结石是泌尿外科常见疾病,而微创治疗手段近年来发展非常迅速。对于直径<2cm的肾结石,既往多采用体外冲击波碎石术(ESWL)治疗,由于常伴有石街形成、出血、感染、结石残留等并发症,近年来许多学者倾向于采用微创手术方式治疗,如微通道经皮肾镜取石术[1,2]和输尿管软镜手术[3,4]。由于技术路径和方法完全不同,2种手术方式在治疗肾结石中各有优缺点[5],关于二者治疗效果和安全性的对比研究资料有限。本研究旨在探讨mini-PCNL和RIRS手术对直径<2cm肾结石的有效性和安全性,以积累更多循证医学证据。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2018年1月～2019年12月在我院泌尿外科接受微创手术治疗的直径<2cm的肾结石患者为研究对象。纳入标准:①术前均行泌尿系超声、泌尿系平片、泌尿系CT平扫等影像学检查明确诊断的肾结石患者;②肾结石直径<2cm;③年龄>18岁。排除标准:①同时合并输尿管等其他部位结石患者;②合并泌尿系感染患者;③凝血功能异常或服用抗凝药物患者;④泌尿系解剖异常患者。共计64例纳入研究,根据接受手术方式的不同将患者分为mini-PCNL组和RIRS组。Mini-PCNL组36例,男22例,女14例,年龄19～76岁;RIRS组28例,男19例,女9例,年龄20～74岁,两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1mini-PCNL组和RIRS组患者一般资料比较例,x¯±s

1.2方法

mini-PCNL组:全麻完善后,患者取截石位,常规向输尿管内逆行置入F5输尿管导管,并与导尿管牢固固定。患者改取俯卧位,在超声引导下(CQ50)以18G穿刺针最佳穿刺肾盏穿刺进入肾脏,向肾脏集合系统内留置J型超硬导丝,于穿刺部位切直径1cm小切口,取F16筋膜扩张器采用一步扩张法[6]扩张进入肾脏集合系统,留置外鞘建立取石通道。以F8/9.8输尿管镜寻及结石,采用钬激光粉碎结石并冲出体外。常规留置F6双J管和F14肾造瘘管,肾造瘘管引流液清亮后予以拔出,术后1个月拔除双J管。RIRS组:患者常规预置F6双J管2周,术中拔出预置双J管后采用F8/9.8输尿管镜对全程输尿管进行镜检,留置0.032-inch斑马导丝,沿斑马导丝逆行置入F12/14软镜鞘,取输尿管软镜沿软镜鞘进入肾脏集合系统,寻及结石,以200μm光纤进行碎石,必要时采用套石篮套出较大的结石碎片,常规留置F6双J管,术后1月拔除双J管。

1.3观察指标

记录两组病例的手术指标:手术时间、术前术后Hb下降值、结石清除率、术后发热、术后出血、术后住院时间等数据。结石清除率是指:术后1个月患者复查泌尿系超声和泌尿系平片,以肾脏集合系统内无直径>4mm的残留结石碎片为标准。

1.4统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件进行数据统计分析,计量资料以x¯±s表示,采用t检验;计数资料以百分率表示,采用χ[2]检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

RIRS组术前术后Hb下降值和术后住院时间显著性低于mini-PCNL组(P<0.05),mini-PCNL组手术时间和术后发热率显著低于RIRS组(P<0.05),mini-PCNL组术后1个月结石清除率显著高于RIRS组(P<0.05)。两组均无术后迟发性出血并发症发生。见表2。

表2mini-PCNL组和RIRS组手术指标的比较例(%),x±s

3、讨论

肾结石是泌尿系统常见疾病之一,可引起疼痛、感染、肾功能损坏等并发症,严重威胁着患者的生命健康。对于肾脏直径<2cm结石的治疗手段主要有体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术和RIRS等。ESWL由于其存在对坚硬结石效果不佳、容易形成输尿管石街、导致肾脏实质损伤甚至肾萎缩等风险,目前临床更多采用微创手术如PCNL和RIRS等术式进行治疗。大量的研究证实这2种微创手术方式对于肾结石疗效确切,患者创伤小和术后恢复快,但关于二者治疗效果和安全性的对比研究结果尚存在一定争议。

本研究结果显示,mini-PCNL和RIRS组的结石清石率分别为97.2%和71.4%,提示mini-PCNL术后结石清除率显著性高于RIRS。Chung等[7]对mini-PCNL组和RIRS组患者的术后结石清除率进行研究发现,两组术后结石清除率分别为87%和67%,这个结果与我们的研究数据相似。RIRS手术中采用钬激光等手段将结石粉碎后,不能像PCNL直接将结石冲洗或钳夹取出,结石碎片需要经人体自然腔道自行排出,排石经过的自然腔道细长,这导致其排石时间明显长于PCNL,甚至结石不能排出。RIRS手术虽然可以采用套石篮等设备将部分结石碎片直接取出,但对操作者技术要求较高,设备费用昂贵,且套石过程耗时,显著性延长了手术时间,增加了手术风险。另外,部分病例结石位置刁钻,输尿管软镜受到弯曲程度的限制而不能到达结石部位;部分下盏结石即使粉碎彻底,但排石路径困难,这些因素均导致RIRS术后清石率较低[8,9]。

本研究结果显示,mini-PCNL组手术时间和术后发热率显著性少于RIRS手术组,这与PCNL取石通道明显粗大、取石效率明显提高,以及手术中灌注液回流通畅、肾内压力更低有关。RIRS手术有其固有缺陷,经人体自然腔道留置的碎石通道显著性长于和细于经皮肾镜取石通道,水流回流通畅程度有限,容易导致肾内高压出现,从而导致术后感染发热风险显著性升高。同时,由于RIRS手术中钬激光设置功率明显低于PCNL,且部分患者由于结石所处解剖位置和视野欠佳,寻找及粉碎结石需要较长时间,这都导致RIRS手术时间明显长于mini-PCNL手术。

本研究中mini-PCNL组术后血红蛋白下降值显著性高于RIRS组。PCNL由于需要经肾周和肾脏实质建立取石通道,术中存在穿刺损伤肾脏实质血管和肾周实质器官的风险[10]。本研究没有术后延迟出血并发症发生,这可能与操作技术和病例选择有关。

综上所述,mini-PCNL和RIRS手术均是有效的治疗直径<2cm肾结石的术式,2种术式各有优缺点,临床应根据肾脏集合系统解剖和结石分布情况来具体选择术式。

参考文献：

[6]李文成,杨雄,潘峰,等.一步扩张法标准通道和大通道建立技术在复杂性肾结石经皮肾镜取石术中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(10):898-902.

[8]陈磊,马火东,聂欢,等.输尿管软镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石的临床研究[J].微创泌尿外科杂志,2017,6(6):340-342.

[9]邵永胜,柏松林.软性输尿管镜及经皮肾镜术式治疗肾结石的疗效及安全性比较[J].临床和实验医学杂志,2016,15(22):2252-2255.

[10]熊云鹤,余娅兰,宋超,等.采用软性输尿管镜术及经皮肾镜取石术治疗肥胖患者肾下盏结石的疗效分析[J].国际泌尿系统杂志,2017,37(6):818-820.

潘炜,蔡鹤龄,吴运,韩灵骏,方继超,张文,李文成.mini-PCNL与RIRS治疗直径小于2cm肾结石的疗效对比研究[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(10):804-806.