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基于六步法的显微镜下精索静脉结扎术的疗效

2024-06-11 67 上传者：管理员

摘要：目的分析基于六步法的显微镜下精索静脉结扎术的临床效果。方法回顾性分析山东大学齐鲁医院闵傲外科收治的102例精索静脉曲张患者在2021年9月—2022年12月进行显微镜下精索静脉结扎术的疗效，对照组（2021年9月—2022年6月，共47例）患者行常规显微镜下精索静脉结扎术，试验组（2022年7月—2022年12月，共55例）采用基于六步法的行显微镜下精索静脉结扎术，对比两组患者手术指标和并发症发生情况。结果试验组手术时间较对照组明显缩短（32.54±1.68）vs.(47.76±1.43)min，组间差异有统计学意义（P <0.001），术前指标、术中其他指标（精索内静脉复合体数量、手术时间、出血量）、术后指标两组间比较，差异均无统计学意义（均P> 0.05）。结论基于六步法的显微镜下精索静脉结扎术，通过建立正确的手术层面，规范了手术步骤和流程，从而减少了手术时间，同时有效结扎静脉、保留动脉及淋巴管，术后并发症少，临床疗效良好。

关键词：
六步法
显微镜
男性的常见疾病
精索静脉曲张
精索静脉结扎术
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精索静脉曲张是男性的常见疾病之一，总体发病率为10%～15%，其中以左侧多发，随着疾病的进展，会逐渐出现阴囊及其内容物坠胀、疼痛等症状，并会引起睾丸生精功能下降以及间质细胞功能受损，严重时可导致睾丸萎缩[1]。部分精索静脉曲张患者需通过外科手术治疗[2]，既往采取开放手术，具有创伤大、术后恢复慢、手术并发症较多等缺点[3]。随着微创技术的发展以及对术后并发症、复发率和配偶妊娠率等情况的重视，开放手术治疗精索静脉曲张已逐渐被腹腔镜下精索静脉结扎术、显微镜下精索静脉结扎术等微创术式所取代。腹腔镜手术具有创伤小、术中视野清晰、副损伤少、易于同时处理双侧精索静脉曲张等优势；但因具有气腹相关并发症、切口不够美观、术后阴囊水肿、睾丸鞘膜积液等并发症发生几率较高的问题，一定程度上限制了腹腔镜技术在精索静脉曲张治疗中的应用[1]。由于显微镜下精索静脉结扎术具有解剖层次浅、切口美观、有效结扎静脉、保留睾丸动脉和淋巴管等优点，目前已成为精索静脉曲张的首选术式[4,5,6]，术后复发率仅为0～5%[7,8]。由于显微镜下精索静脉结扎术对显微技术要求较高，初期开展时普遍具有手术耗时较长、学习曲线长、容易出现误损伤等问题[9,10]，对手术者操作技巧及经验有较高的要求。

山东大学齐鲁医院泌尿外科刘照旭教授团队总结分析了精索静脉在腹股沟下入路的解剖特点及既往手术经验，2022年7月提出基于六步法的显微镜下精索静脉结扎术，明确了手术步骤，规范了手术流程，治疗精索静脉曲张更易于建立正确的手术层面。本研究对比同一手术团队六步法显微镜下精索静脉结扎术与常规显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的临床效果。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2021年9月—2022年12月山东大学齐鲁医院泌尿外科收治的102例精索静脉曲张患者的临床资料，手术均由同一手术组、同一术者施行，分为试验组（六步法的显微镜下精索静脉结扎术，2022年7月—2022年12月，n=55）与对照组（常规显微镜下精索静脉结扎术，2021年9月—2022年6月，n=47）。

纳入标准：阴囊彩超检查诊断为精索静脉曲张且合并有阴囊坠胀、疼痛不适等临床症状的患者；因不育行健康查体，发现精液异常并阴囊彩超确诊为精索静脉曲张的患者；所有精索静脉曲张患者均为单病种，没有其他合并症。排除标准：亚临床型精索静脉曲张患者[11]；继发性精索静脉曲张患者；存在附睾炎、泌尿道感染、结核等其他合并疾病的精索静脉曲张患者；因不育就诊的先天发育异常、无精症等疾病患者。

1.2 手术方法

两组均采用气管插管全麻，患者取平卧位。对照组：常规消毒，经腹股沟外环处做一长约20 mm切口，逐层分离，使用电刀止血，显露患侧精索，阑尾钳提起精索，精索下方留置F16乳胶尿管，将输精管及其血管分离后牵拉至尿管后方，然后调整显微镜，在10倍放大下，逐层打开精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜，注意保护精索内动脉及淋巴管，对精索内静脉依次进行分离并丝线结扎、切断。检查精索外静脉数目，对于输精管静脉≥2根的，只保留1根较细静脉。确认无活动性出血后，还纳精索，缝合切口。如为双侧精索静脉曲张，同法处理。试验组：采用基于六步法的显微镜下精索静脉曲张结扎术，（1）显露精索，经腹股沟外环处顺皮纹做一长约20 mm切口，2把分离钳与2个甲状腺拉钩结合，逐层分离，显露精索，阑尾钳提起；（2）留置尿管，打开精索外筋膜、提睾肌，精索下方留置F16乳胶尿管，输精管及伴随血管不必分离至尿管下方，以便显微镜下先处理精索外静脉，直视下采用“钝锐结合、锐性为主”的分离方法依次打开精索外筋膜、提睾肌；（3）采用水扩张技术，显露精索内血管复合体，20m L空针+软管留置针吸入适量生理盐水，注射至筋膜内筋膜与精索内血管复合体之间预分离部位，起到水扩张作用，显微组织剪刀锐性打开精索内筋膜，显露精索内血管复合体；（4）充分裸化，结扎精索内静脉，在10倍显微镜放大下，显微分离钳向两侧牵拉精索内血管复合体，使之尽量扁平，采用钝锐结合方法自两侧向中央突破，联合应用水扩张技术，充分裸化复合体内管状结构，如术中遇精索内动脉搏动不明显，可在血管表面滴注1%罂粟碱，如有明显宽大、增粗的精索内静脉，可优先处理，使用丝线进行双重结扎，并切断，同时注意保护精索内动脉、淋巴管及输精管、输精管动脉；（5）处理精索外静脉，对于精索外静脉≥2根的，只保留其中1根较细静脉，如精索外静脉1根，则保留；（6）术闭，检查，提起精索，检查有无漏扎，尤其需要注意是否有与精索内动脉伴行的细小静脉，统计结扎精索静脉及保留动脉、淋巴管的数量，检查无活动性出血，还纳精索，缝合切口。

图1 试验组精索静脉曲张患者手术步骤

1.3 观察指标

观察两组患者术中精索静脉复合体内动脉、静脉、淋巴管数量，手术时间（其中双侧手术计为2例），术中出血量，术后疼痛评分，术后住院时间，术后有无阴囊水肿及睾丸鞘膜积液等并发症，以及手术前后精子密度与精子存活率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以表示，符合正态分布及方差齐时，两组间比较采用独立样本t检验，符合正态分布但方差不齐时，采用校正的独立样本t检验；不符合正态分布时，采用秩和检验。计数资料比较采用Fisher精确概率法。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄、精索静脉宽度、病程、体质量指数等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组患者术后情况比较

两组患者手术均顺利完成。其中，试验组术中精索内静脉复合体、术中出血量、术后疼痛评分、术后住院时间、并发症发生率（阴囊水肿、睾丸鞘膜积液）与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组手术时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.001）。见表2,3。两组术前在精子密度、精子存活率方面，组间对比差异无统计学意义（P>0.05），术后精子密度、精子存活率均提升，差异有统计学意义（P<0.001），组间对比差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表2 两组患者术中精索内静脉复合体数量比较

表3 两组患者术中及术后一般情况比较

3、讨论

精索静脉曲张是指精索内血管异常迂曲、扩张和伸长的表现，其内静脉多呈蔓状静脉丛，发病与静脉血流淤积有关，严重时会引起阴囊疼痛、坠胀不适等症状，并出现睾丸萎缩和精液质量的下降，随着疾病的进展，睾丸功能会进一步受到损伤[12]。目前关于精索静脉曲张的治疗，需要综合考虑静脉曲张的程度、临床症状、年龄以及是否合并精液质量下降等多方面因素。研究发现，精索静脉曲张伴精液质量受损的不育男性患者，在行精索静脉结扎后，其精液质量及配偶怀孕率可得到提高[13,14]，是男性不育患者可进行手术治疗的最常见病因[15]。

表4 两组患者精子质量比较

手术治疗是指使用外科方法、针对发病机制阻断精索静脉内血液反流，或者重建精索静脉的回流，改善局部微环境，从而达到保护或改善生殖功能和（或）缓解症状的目的[16,17]。手术方案以往多为开放手术，随着微创技术的逐渐成熟，腹腔镜和显微镜外科技术由于具有切口美观、手术损伤小、术后恢复快、术后并发症少等优点，目前都已经广泛应用于临床，相较于传统开放手术，多项系统性评价均已证实腹腔镜和显微镜外科技术治疗精索静脉曲张，在术后精子活力、复发率、并发症发生率等方面均有着明显优势[18,19,20]。腹腔镜治疗精索静脉曲张的手术入路主要分为经腹膜外、经腹腔2种入路。显微镜治疗精索静脉曲张的手术入路可分为经腹膜后、经腹股沟、经腹股沟下等多种入路。腹腔镜手术的主要优势为血管易于辨认，视野清晰，避免损伤输精管，尤其适用于双侧精索静脉曲张；显微镜手术的主要优势为术野清晰，解剖层次浅，有效结扎精索内外静脉，保留睾丸动脉及淋巴管，术后并发症发生率、复发率低。显微镜手术相较腹腔镜手术可以有效避免气腹引起的并发症，降低阴囊水肿风险，术后恢复快，切口位置美观等优点，且能对细小静脉分支做到彻底结扎，对精索静脉曲张术后复发有积极的预防作用[21]。近年来，部分学者已经推荐将显微镜手术作为治疗精索静脉曲张的金标准[4,5]。

然而显微镜手术对术者手术技巧及手术经验要求较高，目前普遍手术耗时较长[9,10]，本团队针对这一问题，根据精索在腹股沟区的解剖学特点及手术经验总结，进行了手术步骤的优化，总结为六步法腹股沟下入路显微镜精索静脉结扎术，并提出精索内血管复合体的概念，在打开精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜，并分离出输精管、输精管动脉及精索外静脉后，剩余的精索内结构本团队称之为精索内血管复合体，其内包含精索内静脉、精索内动脉及淋巴管，显微镜手术主要处理的是其内包含的精索内静脉，手术中采用向两侧牵拉精索内血管复合体、着先处理粗大静脉、由两侧向中央突破、水扩张技术利于裸化血管等手术技巧，可以更好地根据膜解剖理念逐层分离，减少出血风险，利于显露手术视野。依据六步法，规范了手术步骤，便于在术中快速建立正确的手术层面，因此采用六步法行显微镜下精索静脉结扎术，缩短了手术时间，且具有学习曲线短、不易出现损伤等特点，利于基层医院学习及开展，此方法尤其适用于手术耐受力较差的患者，且同时具有常规显微镜手术效果确切、治疗恢复快、并发症少、复发率低等优点，值得临床推广。但由于本研究纳入患者例数有限，术后随访时间较短，有待今后积累更多样本数据，长期术后随访，来进一步验证本研究结论。

参考文献:

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[7]李美娜,王群,黄慧琳,等.三种不同路径显微外科治疗男性不育伴精索静脉曲张的疗效与安全性的Meta分析[J].中国临床研究,2017, 30(5):586.

[8]朱祝生,郭建军,刘京,等.不同入路显微外科手术治疗精索静脉曲张的疗效观察[J].微创泌尿外科杂志,2019,8(4):266.

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[21]王阳.显微外科手术与腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的效果比较[J].中国实用医药,2021, 16(28):52.

文章来源:钟浩,李伟,房志卿,等.基于六步法的显微镜下精索静脉结扎术的疗效[J].山东第一医科大学(山东省医学科学院)学报,2024,45(06):331-335.