首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 外科论文 > 泌尿外科论文 > 经肠系膜浆膜下隧道输尿管吻合技术在原位新膀胱术中的应用

经肠系膜浆膜下隧道输尿管吻合技术在原位新膀胱术中的应用

2024-06-06 49 上传者：管理员

摘要：目的:探讨经肠系膜浆膜下隧道输尿管吻合技术在乙状结肠新膀胱手术中的临床应用。方法:纳入2016年1月—2020年1月昆明医科大学第二附属医院收治的46例膀胱癌患者，采用标准根治性膀胱切除术和乙状结肠原位尿流改道。取25 cm乙状结肠制作储尿囊，在储尿囊两侧肠系膜缘戳孔，将输尿管经肠系膜浆膜下拖入膀胱约1.5 cm,用4-0可吸收线作4～6针间断缝合固定于膀胱黏膜。修整输尿管末端，在输尿管内留置6～8 F支架管，剖开输尿管末端上缘，将剖开的输尿管向下方展开形成扇形，用4-0可吸收线在扇形顶端将输尿管与储尿囊后壁黏膜2针缝合。结果:手术时间200～300 min,术中失血量300～725 mL,平均住院时间(22.6±6.1) d,无围手术期死亡病例。术后随访4～59个月，平均34个月。在3个月后的长期随访中，有3例患者出现单侧肾积水，经输尿管镜检查发现输尿管-新膀胱吻合口狭窄。无输尿管反流病例。日间控尿率为81.1%,夜间控尿率为55.9%。4例患者残余尿测定超过50 mL。最大新膀胱容量平均为(410±60) mL。结论:经肠系膜浆膜下隧道输尿管吻合技术简单、可靠，可实现抗反流作用的同时保证较低的输尿管狭窄发生率。

关键词：
乙状结肠新膀胱
抗反流吻合
泌尿科学
膀胱癌
输尿管新膀胱吻合
加入收藏

在原位尿流改道术中，输尿管与新膀胱的吻合是非常关键的步骤，吻合导致的尿液反流或输尿管狭窄等并发症都会导致肾功能损伤，直接影响患者预后。由于输尿管-新膀胱吻合口狭窄率较高，是否有必要进行抗反流吻合一直存在争议[1]。为了实现抗反流的同时降低输尿管狭窄发生率，我们创新性地采用了一种输尿管-新膀胱吻合的技术，即经肠系膜浆膜下隧道技术，将其应用于乙状结肠尿流改道术中。这种技术已在本中心使用多年，目前尚未在文献中报道过。现报告如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

纳入2016年1月—2020年1月昆明医科大学第二附属医院收治的46例膀胱癌患者，其中男41例，女5例。平均年龄(58±9)岁，平均体重指数(BMI)(23.2±2.7) kg/m2。所有患者的术前体力活动好，术前ASA评分：1分18例，2分25例，3分3例。

1.2 手术方法

采用标准根治性膀胱切除术，其中40例患者采用腹腔镜手术，6例患者采用开放手术；39例行标准淋巴结清扫，7例行扩大淋巴结清扫。46例患者均采用乙状结肠制作储尿囊。

术前准备：术前3 d开始半流质饮食，术前2 d开始流质饮食；术前1 d完全肠外营养，同时口服复方聚乙二醇清洁肠道，且当晚行清洁灌肠；手术当天清晨行清洁灌肠，充分做好肠道准备。

乙状结肠原位尿流改道步骤：①保护乙状结肠的血管支，注意保护左结肠动脉和发自肠系膜下动脉的直肠上动脉及发自骼内动脉的直肠中、下动脉。②解剖乙状结肠，注意保护乙状结肠的侧支循环。截取20～25 cm乙状结肠管，保护好肠系膜血供。③用2-0可吸收线无张力间断缝合肠管切口，也可采用直线切割吻合器恢复肠管的连续性。④用生理盐水或稀碘伏洗净肠腔，将切取的乙状结肠肠段摆放成U形，自折叠的肠管两端开口导入直线吻合器，在肠管的系膜对缘(尽可能远离肠系膜)使用吻合器切割构建球形储尿囊，亦可用2-0可吸收线连续内翻缝合U形肠管，制作球形储尿囊。⑤在储尿囊最低点切开3～5 cm开口留做新膀胱颈口，新膀胱颈口可用3-0可吸收线4针间断缝合形成膀胱颈。对于吻合器制作的储尿囊，这4针缝合具有更多的实际意义：缩小新膀胱颈口，避免过大的新膀胱颈口与尿道的不对称吻合；延长新膀胱颈，对术后尿控的恢复可能具有一定的意义；这4针缝线可以作为在膀胱颈与尿道吻合时的锚定点，同时还可以避免吻合张力过大导致新膀胱颈的肠壁撕裂。⑥经肠系膜浆膜下隧道输尿管-新膀胱吻合技术。⑦直线吻合器封闭储尿囊顶部或用可吸收线关闭，完成球形储尿囊的制作。⑧经尿道向新膀胱内置入20～24 F导尿管，用2-0可吸收线4针缝合新膀胱颈与尿道残端，完成新膀胱与尿道的吻合，从导尿管注入生理盐水检查可能的漏孔并修补。此外，尿道和新膀胱的吻合也可在腹腔镜或机器人下进行。⑨将输尿管支架管和盆腔引流管由腹壁引出。

技术改良——肠系膜浆膜下隧道技术：①游离输尿管，保证一定长度以避免储尿囊尿道吻合时输尿管张力过大。在储尿囊后壁肠系膜缘戳孔，并用血管钳于直视下在肠系膜浆膜下做一潜行隧道直达系膜根部切缘，穿出后将输尿管经肠系膜浆膜下拖入新膀胱约1.5 cm, 用4-0可吸收线作4～6针间断缝合固定于膀胱黏膜。②修整输尿管末端，在输尿管内留置6～8 F支架管，剖开输尿管末端上缘，将剖开的输尿管向下方展开形成扇形。③用4-0可吸收线在扇形顶端将输尿管与储尿囊后壁黏膜2针缝合，输尿管支架管由储尿囊前壁引出。见图1。

图1 肠系膜浆膜下隧道技术示意图

术后管理：术后15.0(13.8～15.0) d拔除输尿管支架管，术后每天进行低压膀胱冲洗，术后第3天使用3%碳酸氢钠冲洗膀胱，术后(20.8±3.5) d拔出导尿管。术后10 d行CT平扫检查肾积水情况。术后第1年内每3个月随访1次，以后每6个月随访1次。随访内容包括膀胱镜检查，观察新膀胱的形态以及输尿管开口等情况。其他检查包括尿常规和泌尿系CT。术后12个月行尿动力检查。

2、结果

患者46例，手术时间200～300 min。术中失血量400(300～725) mL,有10例患者在术中或者围手术期输血。平均住院时间为(22.6±6.1) d, 术后抗生素平均使用时间为(12.9±4.8) d。术后病理诊断：45例尿路上皮癌，1例低分化腺癌；其中2例患者合并前列腺癌。TNM分期：T1期13例，T2a期17例，T2b期10例，T3a期5例，T3b期1例；有淋巴结转移患者2例。

无术中和围手术期死亡病例。术后随访4～59个月，平均34个月。随访期间无死亡病例，出现转移性复发1例。术后15.0(13.8～15.0) d拔除输尿管支架管，1例患者拔除支架后复查CT出现单侧肾积水。术后(20.8±3.5) d拔出导尿管，所有患者拔尿管后即刻恢复排尿。术后3个月内，有5例患者发生肠梗阻，经保守治疗后缓解；有1例患者出现肠漏，经过胃肠降压及充分引流后，肠漏愈合；有4例患者出现新膀胱尿漏，经过充分引流后愈合；1例患者在拔除输尿管支架管后出现单侧尿路梗阻，行肾穿刺造瘘术。根据Clavien-Dindo并发症严重程度分级系统，术后早期并发症包括Ⅰ级并发症2例，Ⅱ级并发症20例，Ⅲ级并发症1例，Ⅳ级并发症1例，无Ⅴ级并发症发生。

在3个月后的长期随访中，有3例患者出现单侧肾积水，经输尿管镜检查发现输尿管-新膀胱吻合口狭窄，同时行输尿管支架管置入术，其中有2例出现肾功能不全，经输尿管支架管置入术后肾功能恢复正常。有3例患者发生新膀胱结石，行膀胱镜下钬激光碎石术。另外有2例患者出现新膀胱-尿道吻合口狭窄，行狭窄内切开术后静脉尿路造影或CT泌尿成像均显示输尿管下端走行方向与正常输尿管基本一致，无扭曲、打折或完全偏移到对侧等情况。

术后患者均坚持6个月以上的盆底肌锻炼。术后12个月获取尿控数据，日间控尿率为81.1%,夜间控尿率为55.9%。4例患者残余尿测定超过50 mL。最大新膀胱容量平均为(410±60) mL。

3、讨论

Nesbit于1949年最先将输尿管直接吻合于新膀胱，该方式无抗反流作用[2]。为了应对尿液反流导致的并发症，不同学者先后开展了输尿管-新膀胱的抗反流吻合技术，包括Le Duc技术、Leadbetter技术和Goodwin技术[3]。Yadav等[4]的研究表明，乙状结肠新膀胱在排尿期的腔内压力常>40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),它的最大压力大于回肠新膀胱，因此更容易出现尿液反流以及尿液反流导致的上尿路感染和肾功能损伤[5]。因此，乙状结肠新膀胱更应采用输尿管抗反流技术。

抗反流吻合技术的使用带来了输尿管狭窄的问题[6]。例如，Le Duc抗反流技术的输尿管狭窄率为12%～20%[7]。抗反流吻合技术导致输尿管狭窄的原因很多，主要有：输尿管张力过大、吻合口形成瘢痕、输尿管进入新膀胱时成角、输尿管周围组织纤维化严重等[5]。因此，是否需要抗反流吻合是目前争论较多的问题。有学者提出，低压新膀胱的尿液反流可能导致肾盂输尿管处于长期的轻度积水扩张状态，这并不会引起上尿路感染和肾功能不全。而一旦发生输尿管狭窄，不仅损伤肾功能，而且手术修复困难[5,8]。综合这些原因，我们对输尿管-新膀胱吻合技术进行改进，采用肠系膜浆膜下隧道拖入技术，减弱但也保留了抗反流能力。在平均34个月的随访期间内，有3例患者出现单侧肾积水，经输尿管镜检查发现主要原因是输尿管-新膀胱吻合口狭窄，未发现尿液反流导致的肾积水或肾盂肾炎。输尿管狭窄发生率为3.3%(3侧/92侧),尿液反流发生率为0。

在本研究中，我们成功在46例(92侧)的乙状结肠新膀胱患者中完成了经肠系膜浆膜下隧道技术的输尿管-新膀胱吻合术。我们观察到使用此技术的一些潜在优势。第一，与以往开展的经肠管的黏膜下拖入或浆肌层下拖入技术相比，我们采用肠系膜浆膜下隧道拖入输尿管。输尿管受到肠壁肌肉收缩和挤压的影响更小，避免因此导致的输尿管狭窄，但同时也减弱了抗反流效果。为了弥补该缺陷，我们将5～8 cm长段的输尿管“埋藏”于肠系膜浆膜下。当新膀胱压力升高时，输尿管周围空间有限可以限制输尿管扩张，而且肠系膜浆膜挤压及肠管的肌肉收缩可以实现较缓和的抗反流作用。但是目前我们还未做影像尿动力检查，未来需对此进一步研究来明确抗反流机制。第二，长段的肠系膜浆膜下隧道有助于避免输尿管移位和输尿管进入新膀胱时成角，保证输尿管走行正常并处于无张力状态。第三，将输尿管末端呈扇形展开吻合于新膀胱黏膜上，尽可能避免了输尿管开口狭窄。此外，该技术是高效的，我们发现它比其他技术要求的技术性低、步骤更少，并且容易被泌尿科医生学习，后续我们还需要对医生学习曲线进行深入研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[3]邢念增,宋黎明,牛亦农,等.一种新的输尿管肠管吻合方法及其在尿流改道中的应用[J].中华医学杂志,2012,92(2):114-116.

基金资助:云南省基础研究计划项目青年项目(No:202201AU070220);云南省基础研究计划项目昆医联合专项(No:202201AY070001-113);

文章来源:付什,李海皓,詹辉,等.经肠系膜浆膜下隧道输尿管吻合技术在原位新膀胱术中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(06):472-474.