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老年心房颤动所致急性心源性脑梗死患者机械取栓的预后

2024-01-25 13 上传者：管理员

摘要：目的探讨老年心房颤动所致急性心源性脑梗死患者机械取栓预后的相关影响因素。方法回顾性分析2018年1月至2020年12月行机械取栓的心房颤动所致急性心源性脑梗死患者临床资料，根据90 d预后分为预后良好组(n=73)和预后不良组(n=85)。比较两组临床资料的差异，应用Logistic回归分析筛选预后不良的危险因素，并应用受试者工作特征(ROC)曲线评价相关指标的预测效能。结果相比预后良好组，预后不良组高龄、合并高血压、糖尿病比例和基线美国国立卫生研究院脑卒中量表(NHISS)评分、D-二聚体水平显著较高(P<0.05)。Logistic回归分析表明，高龄(OR=2.863)、合并糖尿病(OR=2.113)、基线NHISS评分(OR=1.131)、D-二聚体(OR=1.093)是老年心源性脑梗死患者预后的影响因素(P<0.05)。ROC曲线分析显示，基线NHISS评分预测老年心房颤动所致急性心源性脑梗死患者预后不良的曲线下面积(AUC)分别为0.889,敏感度为80.0%,特异度为86.3%;D-二聚体的AUC为0.851,敏感度为85.9%,特异度为74.0%。结论高龄、合并糖尿病、基线NHISS评分和D-二聚体水平是老年心房颤动所致急性心源性脑梗死患者机械取栓预后的危险因素，这可为临床预后评估提供指导。

关键词：
心房颤动
心源性
机械取栓
脑梗死
预后
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心源性脑栓塞是指源于心脏的栓子脱落后由血液循环抵达脑动脉引起血管堵塞、血流减少，从而导致脑组织缺血、坏死的急性脑血栓事件。心源性脑栓塞占全部脑卒中的20%～30%,其中非瓣膜性心房颤动是常见病因[1,2]。心源性栓塞往往发病急骤，可导致大面积梗死，以往采用静脉溶栓进行救治，但效果不佳，致死率较高[3]。随着近年医疗技术的发展，机械取栓已成为指南推荐的大血管急性闭塞性脑卒中的治疗方法，在时间窗内实施机械取栓获得血管再通可有效改善患者预后[4]。随着机械取栓技术的推广，其适应证也逐步拓宽，接受机械取栓的患者越来越多。然而，并非所有行机械取栓患者均可获得良好预后，仍有29.0%～67.4%患者预后不良[5],因此在机械取栓中进行预后评估，筛选出适宜的手术人群有着重要意义。本研究探讨心房颤动所致急性心源性脑梗死老年患者机械取栓预后的影响因素。

1、资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月至2020年12月承德市中心医院行机械取栓的心房颤动所致急性心源性脑梗死患者临床资料。平均年龄(74.31±7.08)岁；基线Alberta脑卒中项目早期CT(ASPECT)评分为8(6,9)分；基线美国国立卫生研究院脑卒中量表(NHISS)评分为(15.75±3.32)分。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实为急性脑梗死；(3)TOAST分型明确为心源性栓塞，心电图显示存在心房颤动改变；(4)接受机械取栓治疗；(5)临床资料完整。排除标准：(1)合并严重肝肾功能障碍；(2)伴颅内出血；(3)恶性肿瘤患者；(4)凝血功能障碍者；(5)短暂性脑缺血发作；(6)严重非心脑血管疾病者；(7)脑卒中发病前改良Rankin量表(mRS)评分>2分者。共纳入158例，根据90 d预后分为预后良好组(n=73)和预后不良组(n=85)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 资料收集

(1)通过查阅电子病历的方式，收集患者人口学资料(包括性别、年龄)、既往病史(糖尿病、高血压、高脂血症)、ASPECT评分、NIHSS评分等；(2)收集患者机械取栓相关治疗参数，包括血管闭塞部位、发病至置鞘时间、发病至血管再通时间、有无行桥接治疗、血管再通情况等；其中血管闭塞部位包括颈动脉、大脑中动脉、椎基底动脉，血管再通情况根据术后末次脑血管造影图像，基于改良脑梗死溶栓(mTICI)分级来评价：0级为无血流灌注，1级为闭塞段存在少量前向血流通过但未见明显血流灌注，2a级为有<闭塞血管供血区50%面积的血流灌注，2b级为有超过闭塞血管供血区50%面积的血流灌注，3级为完全再灌注，将mTICI分级属于2b级和3级判定为血流成功再通。

1.3 预后评价标准

采用电话或门诊方式随访患者90 d时mRS评分，mRS评分≤2分判定为预后良好，mRS评分>2分判定为预后不良。

1.4 统计学方法

采用SPSS26.0软件进行统计学分析，符合正态分布计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料[M(P25,P75)]进行秩和检验；计数资料进行χ2检验；预后影响因素采用Logistic回归分析；联合模型的预测效能采用受试者工作特征(ROC)曲线进行分析。

2、结果

2.1 不同预后组临床资料比较

相比预后良好组，预后不良组高龄、合并高血压、糖尿病的比例和基线NHISS评分、D-二聚体水平、血管成功再通情况差异显著(P<0.05)。见表1。

2.2 预后影响因素的Logistic回归分析

Logistic回归分析表明，高龄、合并糖尿病、基线NHISS评分、D-二聚体是老年心源性脑梗死患者预后的影响因素(P<0.05)。见表2。

表1 不同预后组临床资料比较[M(P25,P75)]

表2 心源性脑梗死患者预后影响因素的Logistic回归分析

2.3 基线NHISS评分、D-二聚体预测预后的ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，基线NHISS评分预测老年心房颤动所致急性心源性脑梗死患者预后不良的曲线下面积(AUC)分别为0.889(95%CI:0.829～0.933),敏感度为80.0%,特异度为86.3%,截断值为>16分；D-二聚体的AUC为0.851(95%CI:0.785～0.902),敏感度为85.9%,特异度为74.0%,截断值为>1.82 mg/L。见图1。

图1 基线NHISS评分、D-二聚体预测心房颤动致急性心源性脑梗死患者预后的ROC曲线

3、讨论

心房颤动是心源性脑栓塞的常见原因之一，其相关性脑卒中发生率随着年龄的增大而增大，特别是高龄(≥80岁)患者[6]。老年心房颤动所致脑梗死患者常合并多种并发症、器官功能减退、静脉溶栓出血风险高，行保守治疗的预后差。近年来，机械取栓成为老年脑梗死患者治疗的重要手段，但其获益情况及预后因素尚不明确。本研究老年心房颤动所致脑梗死患者90 d预后不良率为53.80%(85/158),与既往报道[7]接近。

Hilditch等[8]研究显示，高龄患者行机械取栓仍可获得较高的功能独立率。Groot等[9]报道，高龄患者行机械取栓90 d的预后良好率为20.3%。尽管本研究显示，高龄是老年心房颤动所致脑梗死患者预后不良的危险因素，但仍有较高比例的高龄患者能够从中获益，90 d预后良好。Sposato等[10]报道，高龄患者行机械取栓获得的疗效相比采取药物治疗要优，故即便是高龄患者仍可采取机械取栓治疗。虽然有报道[11],高龄是机械取栓的预后不良因素，但也有研究[12]提示，高龄对患者90 d预后无明显影响。本研究得出，高龄是老年心房颤动所致脑梗死患者预后不良的危险因素，考虑原因在于高龄患者更易合并心肾功能不全及呼吸系统病变等，且其前循环再通越困难，因此更易出现愈合不良。

本研究还显示，NHISS评分是老年心房颤动所致脑梗死患者机械取栓预后的独立影响因素，这与先前研究报道[13]类似。NIHSS评分能够反映脑梗死患者病情严重程度，其评分越高提示血管闭塞或者侧支循环不良，进一步提示存在较大梗死核心的可能性更大[14]。同时，NHISS评分越高，说明可能累及更多的功能区，有着越重的脑损害，故而是脑梗死预后不良的危险因素[15]。Le Bouc等[16]根据年龄、NHISS评分组合成棋盘(50岁为1分，年龄每增加10岁递增1分；NHISS评分<5分为2分，之后每递增5分提高2分),结果发现棋盘得分越高者预后越差，即年龄越高、NHISS评分越高时，往往提示较差预后。虽有报道[17]显示，年龄与NHISS评分的总和并不会对机械取栓患者的预后产生影响，但这并不与本研究相矛盾，原因在于该研究选取的整体年龄人群，而本研究选取的是老年患者。故该指数是否可用于老年患者机械取栓筛选指标有待分析。

D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物，与血栓负荷直接相关，在静脉血栓诊断中有着广泛应用。研究表明[18],D-二聚体水平与脑梗死有着紧密关联。并且有研究发现[19],入院时D-二聚体水平与脑梗死预后紧密相关。蒋珂等[20]研究提示，检测D-二聚体对于评估脑梗死患者预后有着重要意义。本研究也显示，基线D-二聚体水平是老年心房颤动所致脑梗死患者预后不良的危险因素，这与既往报道[21]相符。考虑较高D-二聚体水平提示血栓负荷加重，且对内源性纤溶系统存在抑制作用，故而预后较差。另外，本研究表明，糖尿病是老年患者机械取栓后预后不良的危险因素，这与既往报道[22]相符，应注重监测合并糖尿病患者血糖水平。

本研究说明，基线NHISS评分、D-二聚体可用于老年心房颤动所致脑梗死患者机械取栓后预后的预测。本研究存在不足，首选，作为单中心研究，纳入样本量有限；其次，终点指标仅选择常用的90 d mRS评分，缺乏多预后指标的比较；因此所得结果仍有待大样本量研究及多维度指的比较加以完善。

参考文献:

[3]黄述春,赵延文,胡定菊,等.老年急性大血管闭塞性脑卒中患者机械取栓治疗效果不佳的影响因素[J].中国老年学杂志,2022;42(3):530-3.

[7]王丹,于海华,冯凯.老年非瓣膜性心房颤动合并急性缺血性脑卒中患者的临床特点分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2019;21(11):1129-34.

[13]刘译升,潘辉,尹家文,等.不明原因脑栓塞与心源性脑卒中机械取栓预后的比较[J].上海交通大学学报:医学版,2020;40(9):1271-7.

[15]宋昭赫.血浆D-二聚体及血小板/淋巴细胞比值对缺血性脑卒中老年患者预后的影响分析[J].河北医药,2020;42(12):1849-52.

[17]黄显军,朱武生,杨倩,等.卒中患者预后指数对急性前循环大血管闭塞性卒中早期血管内治疗临床预后的评估[J].中华神经科杂志,2018;51(9):705-11.

[18]汪敬业,陈露露,汪凯.D-二聚体值>5 mg/ml的急性缺血性脑卒中患者临床特点分析[J].国际神经病学神经外科学杂志,2020;47(1):44-8.

[19]董敏,徐蕾,何清华,等.老年缺血性脑卒中合并心房颤动及冠心病患者的6年预后随访研究[J].中国全科医学,2021;24(17):2148-56.

[20]蒋珂,潘瑞华.D-二聚体值水平与缺血性脑卒中患者短期预后的相关性[J].中国老年学杂志,2022;42(3):540-3.

[21]刘勇,李光勤.血栓病理与急性缺血性脑卒中血管内治疗预后相关性研究[J].中国神经精神疾病杂志,2020;46(10):612-7.

[22]杜娟,蔡艺灵,崔永强,等.心房颤动致急性心源性脑栓塞动脉取栓的预后分析[J].中国脑血管病杂志,2017;14(9):459-64.