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高血压性脑出血患者急性期凝血功能与远期预后的关系研究

2025-03-28 92 上传者：管理员

摘要：目的探讨高血压性脑出血（HICH）患者急性期凝血功能与远期预后的关系研究。方法采用前瞻性队列研究，选取2021年9月至2023年9月在陕西中医药大学附属医院确诊的126例HICH患者，根据神经功能缺损量表（mNIHSS）分为轻度组（n=48）、中度组（n=46）和重度组（n=32），比较三组患者的凝血功能指标。采用Pearson相关性分析mNIHSS评分与凝血功能指标的相关性。随访1年，根据改良Rankin量表得分（mRS），分为良好组（mRS≤2分，n=88）和不良组（mRS>2分，n=38），比较两组凝血功能指标。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析各凝血功能指标以及联合检测对HICH患者远期预后不良的预测价值。结果中度组、重度组HICH患者的凝血功能指标[活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（TT）、凝血酶时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（DD）]水平均高于轻度组，重度组HICH患者的APTT、TT、PT、FIB及DD水平均高于中度组（P<0.05）。Pearson相关性分析显示，HICH患者mNIHSS评分与APTT、TT、PT、FIB、DD等凝血功能指标均呈正相关（r=0.381、0.359、0.370、0.423、0.414,P<0.05）。不良组HICH患者的APTT、TT、PT、FIB及DD水平均高于良好组（P<0.05）。ROC曲线分析可见，APTT、TT、PT、FIB及DD及联合检测预测急性期HICH患者远期预后不良的曲线下面积（AUC）分别为0.713、0.629、0.707、0.751、0.732、0.818，敏感度分别为77.27%、70.45%、73.86%、81.82%、79.55%、96.40%；特异度分别为71.05%、68.42%、71.05%、76.32%、73.68%、65.79%(P<0.05)。结论不同严重程度急性期HICH患者的凝血功能水平具有明显差异，且其水平变化与远期不良预后有关，联合检测对远期预后不良情况具有较好的预测价值。

关键词：
凝血功能
小血管破裂
急性期
远期预后
高血压性脑出血
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高血压性脑出血（hypertensive intracerebralhemorrhage，HICH）是由高血压引起的脑内小血管破裂所导致的出血性脑卒中，急性期存在炎症反应和神经功能缺损等生理变化，具有发病急和死亡率高的特点[1, 2]。临床早期干预可控制患者急性期病情[3, 4]，但如何预测其远期预后仍是临床面临的重要问题。在脑出血发生时，脑细胞进入血液循环，激活凝血因子并增强凝血功能，极易导致血栓形成[5]。既往研究指出[6, 7]，凝血功能异常与脑出血患者的出血严重程度及预后具有一定相关性。但关于凝血功能在HICH患者中的研究较少，基于此，本研究旨在探讨急性期HICH患者凝血功能水平变化以及与远期预后的关系，现报道如下。

1、资料与方法

一、一般资料

采用前瞻性队列研究，选取2021年9月至2023年9月在本院确诊的126例HICH患者，根据神经功能缺损量表（modified National Institutes of Health StrokeScale，mNIHSS）[8, 9]，将所有ICH患者分为轻度组（mNIHSS≤4分，n=48）、中度组（mNIHSS 5~15分，n=46）和重度组（mNIHSS>15分，n=32）。纳入标准：①符合ICH相关诊断标准[10, 11]，具有高血压史；②接受颅脑影像学检查并计算脑出血量，提示脑出血，脑出血量≤90 ml；③发病12 h内入院；④均接受神经内镜血肿清除术治疗。排除标准：①合并严重心肺、肝肾系统疾病；②合并血液系统疾病；③近3个月服用抗凝药物；④颅内肿瘤及血管畸形等病因所导致；⑤既往颅脑手术史或介入治疗史。本研究经陕西中医药大学附属医院伦理委员会通过（伦理号：S2022-ZDYF-SF-1020），所有患者已签署同意书。轻度组男31例，女17例；年龄55~75岁，平均（61.32±2.64）岁；体质量指数：20~26 kg/m2，平均（22.34±2.18）kg/m2；出血部位：基底结节25例、脑叶15例、丘脑5例、小脑2例、脑干1例。中度组男25例，女21例；年龄55~75岁，平均（61.43±2.41）岁；体质量指数：20~26 kg/m2，平均（22.84±2.31）kg/m2；出血部位：基底结节18例、脑叶18例、丘脑7例、小脑1例、脑干2例。重度组男20例，女12例；年龄55~75岁，平均（62.21±2.87）岁；体质量指数：20~26 kg/m2，平均（23.10±2.42）kg/m2；出血部位：基底结节14例、脑叶8例、丘脑5例、小脑2例、脑干3例。三组一般资料均无显著差异（P>0.05）。

二、研究方法

1.凝血功能检查方法[12]：

在HICH患者入院时以及治疗后1年随访时，采集所有患者肘部静脉血5 ml置于抗凝管中，离心分离血清（1 000 r/min，10 min）。采用全自动血凝分析仪（法国Stago公司；型号：ISTA-R-IV）检测活化部分凝血酶时间（activatedpartial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dime，DD）水平。

2.mNIHSS评分方法[13]：

在患者入院未接受治疗前，采用mNIHSS评分评估患者急性期严重程度，包括11个评估项目，采用Likert 3级、4级评分法，总分为42分，分数与患者神经功能缺损情况呈正相关，Cronbach’sα系数为0.842。

3.改良Rankin量表（mRS）评分方法[14]：

在治疗后随访1年，应用改良Rankin量表得分（modifiedRankin scale，mRS）对患者远期预后情况进行评估。mRS总分为6分，分数与患者残疾程度呈正相关。将所有患者分为良好组（mRS≤2分，n=88）和不良组（mRS>2分，n=38）。

三、观察指标

在入院治疗前，比较轻、中、重度组急性期HICH患者凝血功能水平；比较良好组和不良组患者凝血功能水平；采用Pearson相关性分析mNIHSS评分与凝血功能指标相关性；采用受试者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲线分析凝血功能指标水平预测HICH患者远期预后不良的价值。

四、统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；多组间的两两比较采用bonferroni法校正，校正水准α=0.008 2；计数资料用率表示，采用χ2检验，采用Pearson相关性分析mNIHSS评分与凝血功能指标的相关性，采用ROC曲线分析凝血功能指标水平预测HICH患者远期预后不良的价值，P<0.05提示有统计学意义。

2、结果

一、轻、中、重度急性期HICH患者的凝血功能水平比较

中度组、重度组HICH患者的APTT、TT、PT、FIB及DD水平均高于轻度组，重度组HICH患者的APTT、TT、PT、FIB及DD水平均高于中度组（P<0.05），见表1。

二、HICH患者mNIHSS评分与凝血功能的相关性

Pearson相关性分析显示，HICH患者mNIHSS评分与APTT、TT、PT、FIB、DD等凝血功能指标均呈正相关（r=0.381、0.359、0.370、0.423、0.414，P<0.05），见表2。

三、良好组和不良组HICH患者的凝血功能比较

不良组HICH患者凝血功能均高于良好组（P<0.05），见表3。

表1轻、中、重度急性期HICH患者的凝血功能水平比较

表2 HICH患者mNIHSS评分与凝血功能的相关性

表3良好组和不良组HICH患者凝血功能水平比较

四、联合凝血功能指标预测急性期HICH患者远期预后不良的ROC曲线分析

由ROC曲线分析可见，APTT、TT、PT、FIB及DD及联合检测预测急性期HICH患者远期预后不良的曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.713、0.629、0.707、0.751、0.732、0.818，敏感度分别为77.27%、70.45%、73.86%、81.82%、79.55%、96.40%；特异度分别为71.05%、68.42%、71.05%、76.32%、73.68%、65.79%（P<0.05）。见表4和图1。

表4联合凝血功能指标对急性期HICH患者预后不良的预测价值

图1联合凝血功能指标预测急性期HICH患者预后不良的ROC曲线

3、讨论

HICH是指长期高血压引起的小动脉病变导致颅内小动脉破裂的脑出血，临床根据患者出血部位及范围判断神经功能缺损情况[15-18]。针对HICH患者不同的出血部位及范围，会影响机体凝血功能水平变化，临床可通过其指标监测HICH病情变化。但基于HICH患者的预后情况较差，本研究进一步分析凝血功能指标与HICH患者预后情况的关系。既往研究指出[19, 20]，DD水平升高提示机体持续纤溶激活和凝血-纤溶失衡，提示炎症、血栓形成及纤溶活动增强；FIB负责转化为纤维蛋白，二者均为评估脑出血病情严重度和预后的潜在生物标志物。本研究结果显示，关于凝血指标水平，中度组、重度组高于轻度组，重度组高于中度组，提示不同严重程度的HICH患者，其凝血功能受损程度不同。分析其原因，可能是因为在发生HICH后，大量血液进入脑组织后激活局部凝血系统，消耗大量凝血因子，进而引起凝血功能障碍[21, 22]。相较于轻度组，中、重度组患者血肿体积较大，血肿吸收过程中激活纤维蛋白溶解系统，大量血肿引发局部凝血级联反应，伴随纤维蛋白沉积和纤溶活性增强，使机体产生强烈的应激反应，且脑组织受损范围越广导致局部微循环障碍也越严重。

本研究Pearson相关性分析显示，HICH患者mNIHSS评分与APTT、TT、PT、FIB、DD等凝血功能指标均呈正相关。当机体发生脑出血时会引发全身炎症反应，促使肝脏合成更多的FIB，中、重度患者出血量大，机体通过增加FIB水平以支持血栓形成，减少持续性出血。鲍洁等[23]研究指出，凝血功能指标与脑出血严重程度具有一定相关性。本研究结果与其类似，进一步说明不同严重程度急性期HICH患者的凝血功能水平具有明显差异，可作为评估疾病严重程度的客观指标。在HICH发生时，脑细胞进入血液循环，激活凝血因子并导致大量凝血酶出现，引起不同程度脑水肿，从而加重病情进展[24-26]。目前临床是以降低颅内压和控制血压为治疗原则，以手术及药物治疗为主要治疗手段[27, 28]。研究结果显示，不良组HICH患者的APTT、TT、PT、FIB及DD水平均高于良好组。APTT、PT均为反映凝血功能的指标，TT反映纤维蛋白原转化为纤维蛋白的过程，其指标均升高提示机体凝血因子活性降低，凝血过程受阻情况严重[29-31]。凝血过程受阻会进一步加重机体对出血的代偿反应，通过增加FIB浓度来促进凝血，因此，预后不良的HICH患者FIB水平均高于预后良好患者。由于预后不良HICH患者的出血量大、炎症反应强烈以及应激反应，纤溶系统过度激活，导致DD水平高于预后良好患者。本研究ROC曲线分析结果可见，联合检测预测急性期HICH患者远期预后不良的AUC为0.818，敏感度96.40%，提示联合检测凝血指标可较好评估急性期HICH患者的远期预后不良情况。针对急性期HICH患者，APTT、PT和TT等指标的升高提示机体凝血功能障碍，脑出血风险增加。FIB以及DD等指标升高则可能提示血栓形成，可导致脑梗死或其他部位的血栓性疾病，进一步恶化HICH患者预后情况。采用单一的凝血指标可能无法全面反映患者的凝血状态，而联合检测多个指标可为临床提供患者更全面的凝血功能情况，可以更准确地评估患者的凝血功能，对于预测远期预后不良具有更高的敏感度。

综上所述，不同严重程度急性期HICH患者的凝血功能水平具有明显差异，APTT、TT、PT、FIB及DD等凝血功能指标与HICH患者的远期不良预后密切相关，联合检测对患者远期预后不良情况具有较好的预测价值。

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基金资助:陕西重点研发计划(L2022ZDYFSF002);

文章来源:苏彦娥,冯飞雪,周嘉迪,等.高血压性脑出血患者急性期凝血功能与远期预后的关系研究[J].中华神经外科疾病研究杂志,2025,19(02):61-65.