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产后脓毒症六例临床诊断及治疗分析

2021-09-14 144 上传者：管理员

摘要：目的探讨产后脓毒症的高危因素、诊断及治疗。方法回顾性分析2017年1月至2020年11月首都医科大学附属北京妇产医院产科收治的6例产后脓毒症患者的病例资料。结果脓毒症病例均存在至少两项高危因素, 器官损伤以呼吸及凝血系统为主。临床处理存在不足,但治疗及时转归良好。结论对产科患者早期识别脓毒症并启动多学科会诊以减少不良妊娠结局的发生。

关键词：
减少不良妊娠
器官损伤
感染
脓毒症
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妊娠及产褥期脓毒症一直是孕产妇死亡的重要原因，全球大约11%的孕产妇死亡是由感染引起的。有63%的脓毒症孕产妇死亡存在不恰当的医疗处理，与产科医生对脓毒症的认识和早期处理不当相关[1]。本文对2017年1月至2020年11月首都医科大学附属北京妇产医院收治的6例脓毒症病例进行总结如下。

一、资料与方法

1.一般资料：2017年1月至2020年11月首都医科大学附属北京妇产医院产科收治的脓毒症患者6例，均为初产妇，年龄28～36岁，肥胖1例。4例紧急剖宫产。产后出血4例，胎膜早破4例，宫腔填纱2例，胎盘残留2例，宫颈环扎1例，见表1。

表1六例脓毒症患者临床资料

2.诊断标准：脓毒症是指机体对感染失调性宿主反应引起（危及生命）的器官功能障碍[1]。依据澳大利亚与新西兰产科医学会《妊娠期和产后脓毒症指南（2017年版）》[2]和美国母胎医学会《妊娠期及产褥期脓毒症诊断和治疗共识》[1]推荐SOFA评分≥2分诊断脓毒症。产科SOFA评分：氧合指数(mmHg)>400评分0,300-400-1分，<300-2分；血小板计数(×109/L)>150评分0,100-150-1分，<100-2分；总胆红素(μmol/L)<20评分0,20-32-1分，>32-2分；平均动脉压(mmHg)≥70评分0,<70-1分，需要血管升压药评分2；中枢神经系统清醒评分0，对声音有反应评分1，对疼痛有反应评分2；肌酐(μmol/L)<90评分0,90-120-1分，>120-2分。

二、结果

1.6例患者临床诊断：均在产后当日至2d内出现高热，体温≥39℃。5例为大肠埃希杆菌感染(E.coli)，合并多重耐药大肠埃希杆菌（ELBs)2例，其各项临床指标见表2。

2.6例患者治疗与转归：均诊断明确并在1h内给予液体复苏的同时纠正缺氧并及时升级抗生素，去除感染源，并进行静脉血栓栓塞的评估及预防，见表3。

三、讨论

脓毒症和脓毒症休克是可以预防的孕产妇死亡原因，美国孕产妇感染死亡每年增加10%[1]，澳大利亚每10万人口增加0.2%[2]，我国孕产妇死亡有相当一部分是由于严重感染。但因产科医生往往对严重感染认识不足、治疗延误并缺乏规范。

脓毒症危险因素：以上6例脓毒症病例的总结发现：均存在胎膜早破、产后出血、紧急剖宫产、肥胖、辅助生育、糖尿病、孕期手术操作（宫颈环扎）、产后宫腔填纱及胎盘残留等因素。6例脓毒症均发生在产后，胎膜早破4例，产后出血3例，进而行宫腔填纱2例，2例有胎盘残留进行了宫腔操作，3例引产时间≥3d，所有病例均在产后当日至2d内出现高热进而发展成脓毒血症，这警示在产科操作时需严格掌握指征，且行规范的无菌操作。重视孕妇的营养状况，病例3双胎纳差3d，剖宫产前没有详细评估营养状态，机体抵抗力下降叠加产后出血、宫腔填纱导致最终严重感染。病例4BMI30.4，肥胖是妊娠脓毒症的独立危险因素[3]，糖尿病合并妊娠，共引产5d，在破水的情况下又引产3d，增加了感染风险。

表2六例脓毒症患者的临床诊断指标

表3六例脓毒症患者的治疗及转归

脓毒症诊断：寻找感染源；尽快留取血、痰、尿等微生物培养及药物测敏和血清乳酸水平测定。目前对脓毒症强调是否存在器官功能障碍的迹象，而不单纯感染迹象，所以要尽快对感染患者进行评分。本文6例脓毒症评分集中在呼吸和凝血异常，提示早期影响器官的可能。

脓毒症治疗：一旦评分≥2分，快速“黄金1h”治疗：补液、纠正缺氧、加用敏感广谱抗生素[4]，在液体复苏无法维持平均动脉压>65mmHg时使用血管活性药物，推荐去甲肾上腺素。治疗的过程中监测平均动脉压和乳酸水平，持续的低血压及乳酸水平>2mmol/L是脓毒症死亡的高危因素。本文6例发病后采取的治疗措施是得当的，进行了快速补液和纠正缺氧，2例使用了去甲肾上腺素，及时升级抗生素并适时处理了感染源。国外文献报道产科常见脓毒症致病菌是大肠杆菌，其次A、B族链球菌，也存在混合感染[5]。本文中5例为大肠杆菌，使用碳青霉烯类抗生素均有效，1例混合屎肠球菌加用了万古霉素。

产科感染一直是产科工作中不可避免的问题，如何在众多的感染中快速识别脓毒血症是我们需要不断学习及提高的临床技能，一旦诊断要立即启动黄金1h治疗并尽快开展多学科会诊，减少孕产妇不良结局。

文章来源：宋晶.产后脓毒症六例临床诊断及治疗分析[J].中国妇产科临床杂志,2021,22(05):518-519.