上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见并发症,患者术后3年内发生率为35%,术后5年内发生率为42%[1]。其形成机制是由于腋窝淋巴受损引起淋巴回流受阻导致上肢组织中淋巴液积聚,组织继发“不可逆”的纤维化增生、脂肪聚积、角质细胞增多与炎症反应等病理改变[2,3]。手术、术后感染、创伤、放疗及上肢负担过重等均可能引起淋巴水肿的发生[4],表现为患侧肢体肿胀、疲劳和沉重感等,影响关节活动[5],早期发现时若不及时治疗易发展成重度淋巴水肿,从而导致患侧肢体发生不可逆的功能障碍及形态改变等,对患者的生存质量产生严重不良影响[6]。国际淋巴协会淋巴水肿分期标准中,Ⅲ级淋巴水肿的典型表现皮肤色素沉着、明显的纤维化、角化、硬化、不规则化、皮肤增厚、较大皱褶、象皮样肿和按压后无凹陷性水肿征状,还可能产生皮疹、疣状增生和频发皮肤感染等[7]。目前,治疗淋巴水肿标准有效的方法是综合消肿治疗(Complexdecongestiontherapy,CDT),而个性化皮肤护理是其首要治疗措施[8],Ⅲ级上肢淋巴水肿患者表现出的各类皮肤问题不仅会引起水肿加重,给患者带来痛苦的同时,还会影响下一阶段的CDT。因其皮肤的特殊性,做好充分的皮肤护理是现阶段CDT中需要研究与探讨的重要护理问题。笔者对本院淋巴水肿门诊接诊的20例Ⅲ级上肢淋巴水肿患者CDT第一阶段中个性化的皮肤护理进行总结分析,以期为临床护理提供参考。现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

选取2018年1月-2019年12月我院淋巴水肿门诊收治的Ⅲ期上肢淋巴水肿患者20例,年龄43～74岁,平均年龄(56.55±9.33)岁,其中乳腺癌改良根式术17例,乳腺癌根治术3例。本组20例患者均表现出不同程度的皮肤色素沉着、皮肤增厚、较大皱褶、象皮样肿、严重纤维化、角化、硬化、不规则化及按压后凹陷性水肿征状;其中11例患者存在皮肤皱褶和有异味(4例患者皮肤受损及出现淋巴液漏;3例患者急性淋巴管炎;4例患者慢性淋巴管炎);6例患者手指变形,食指、中指、无名指互相交叉、肿大明显造成指关节拥挤和移位现象;2例患者出现乳头状瘤。纳入标准:(1)对诊断完全知情,同意并自愿参加本研究。(2)文化程度小学及以上。(3)能理解和掌握健康教育的内容。(4)乳腺癌综合治疗后Ⅲ级上肢淋巴水肿。(5)无转移复发。(6)无血栓。排除标准:(1)合并血栓等并发症。(2)复发转移或伴有严重疾病。(3)认知行为异常。(4)伴全身水肿。

1.2结果

20例患者的皮肤色素沉着、皮肤增厚、较大皱褶、象皮样肿、严重纤维化、角化、硬化、不规则化、皮肤皱褶、有异味、皮肤受损、淋巴液漏、急、慢性淋巴管炎、手指变形,食指、中指、无名指互相交叉、肿大明显造成指关节拥挤、移位及乳头状瘤的皮肤问题均有所改善,未出现新的皮肤问题,能顺利进入CDT的下一步治疗,保证了水肿治疗的整体疗效,减轻了患者痛苦,促进患者的早日康复。

2、并发症原因分析及护理

2.1皮肤异味

原因分析:Ⅲ级上肢淋巴水肿因其水肿引起的皮肤形状不规则,脂肪组织增生且和块状皮肤形成重叠,形成了许多皮肤皱褶,导致皮肤的通风透气及散热功能障碍。汗液产生时,汗液中脂肪和蛋白质混合物的累积使细菌得到大量繁殖,长时间的清洁不足会出现异味[9]。因此,应首先做好充分皮肤清洁,防止真菌感染,尤其需要注意指缝及皮肤交叠区域。护理措施:(1)维持皮肤完整性:使用生理盐水充分清洁皮肤皱褶处,切忌用力来回搓洗导致皮肤损伤,将皮肤完全舒展待干燥,必要时可用低温电吹风吹干,并多次使用植物芦荟膏进行润肤。(2)日常清洗皮肤:因普通强碱性肥皂会破坏皮肤天然酸性涂层与皮肤表面脂膜,并且冲走脂质防护层,导致角质层明显肿胀[10],应指导患者选择含有积极表面活性剂的无皂和中性温和的药用清洗乳液[11],可使用包含油质增补物的“沐浴油”淋浴或洗澡,以恢复皮肤油脂。(3)使用护肤品:每日早晚及洗澡后均需使用护肤品,若皮肤干燥及角化明显者需增加使用次数。(4)保持皮肤的清洁和干燥:患者出汗及分泌物较多时,应及时擦干并清洗,并更换干净衣服及被褥。本研究中11例患者有皮肤异味,经第1次皮肤异味处理后,顺利进入CDT;经1周CDT后,异味消失,患者自觉满意。

2.2象皮肿及角化

原因分析:乳腺癌患者术后患侧肢体因淋巴循环通路被破坏,回流受阻导致上肢组织液大量聚积,许多大分子蛋白滞留于织间隙,促进纤维细胞的增长,导致结缔组织增生异常,脂肪累积变硬,加快皮肤纤维化改变和皮肤角化改变[12,13]。护理措施:好的护肤品能保护皮肤脂质层,防止水分丢失,保护皮肤免受细菌和异物刺激(如沐浴油、肥皂替代品、湿润剂、乳剂、霜剂和软膏),一些缺乏(如水、天然保湿因子和脂质)等物质的患者,可通过药用护肤品进行恢复。植物芦荟膏除了润肤功能外,还有消炎、抗过敏、消水肿和改善皮肤含水量的功能[14],本科室在治疗清洁皮肤使其干燥后均会反复多次涂抹植物芦荟膏润肤并待干,以保持皮肤湿润的良好状态。本研究中20例患者的皮肤均出现不同程度的象皮肿、角化及干燥,第1次做CDT前,均使用植物芦荟膏反复润后,象皮肿、角化的皮肤稍有软化,能适应CDT治疗过程中的压力,且未破坏皮肤完整性,使用植物芦荟膏时自我感觉清凉舒适,未出现过敏及皮疹等现象;经过1个疗程(20次)CDT治疗后,皮肤软化,象皮肿和角化的皮肤得到明显改善。

2.3皮肤受损及淋巴液漏

原因分析:压缩绷带和长袜的织物纤维直接接触皮肤时会同时吸收皮肤的脂肪和汗液,严重损伤正常的皮肤表面脂膜和酸性防护涂层,导致皮肤变干、开裂及易损,大大降低其屏障功能。护理措施:(1)首先避免局部组织持续受压,用生理盐水清洁创面,干燥后用碘伏消毒处理待干。(2)对渗液较少的患者,覆盖无菌方纱后包扎,后续徒手淋巴引流(Manuallymphdrainage,MLD)时避免触碰到该处皮肤,可用低弹性的绷带轻轻包扎。(3)对渗液严重者应先消炎处理,消毒皮肤后覆盖自粘性软聚硅酮有边型泡沫敷料吸收渗液和预防感染[15],再用无弹性绷带包扎,后续MLD时避免触碰该处皮肤。(4)为防止皮肤被长期浸泡,应及时更换浸湿的敷料,并于治疗期间抬高患肢。(5)接触患者注意手卫生,防止患者皮肤摩擦破损继而加重感染。本研究中4例患者患肢存在破损及淋巴液漏的皮肤问题,经治疗7d后,渗液完全消失,受损皮肤已逐渐愈合,均能顺利进入CDT下一环节。

2.4急、慢性淋巴管炎

原因分析:Ⅲ级淋巴水肿患者患肢由于淋巴回流障碍,当皮肤受损时,皮肤屏障功能受破坏,损伤的淋巴管不能及时有效地清除侵入淋巴水肿组织内的细菌,机体免疫功能降底,出现反复发作的皮肤淋巴管炎,淋巴管炎患者皮肤表现为红斑、沿着浅表淋巴管走行分布的红线和肿大淋巴结节等[16]。护理措施:淋巴水肿时真菌感染常常引发淋巴管炎(丹毒)或蜂窝织炎,因此,应积极地进行抗真菌药物治疗,一旦发生细菌感染,应尽早就医,采取抗生素治疗。本研究中有3例急性淋巴管炎患者和4例慢性淋巴管炎患者,对其遵医嘱给予消炎药的同时,给予含芦荟成分的“老夫子草本药膏”[17]外用涂抹,在保湿的同时还可达到抗菌杀菌的效果,针对皮肤瘙痒症、皮炎、湿疹、荨麻疹、汗斑及蚊虫叮咬等治疗效果良好,在消炎同时还能兼顾抗过敏的功能[18]。本研究中7例淋巴管炎患者经过治疗后,炎症症状消退,进入下一步CDT,后续的CDT也得到顺利进行。

2.5手指变形,食指、中指、无名指互相交叉、肿大明显造成指关节拥挤和移位现象

原因分析:Ⅲ期上肢淋巴水肿因淋巴淤滞严重,成纤维细胞、脂肪细胞、角质细胞和结缔组织在水肿的皮肤和皮下大量增生与过度生长[2],引起纤维化的加重,表现为手指肿大变形、指关节拥挤及移位。针对此类患者不仅要治疗其水肿,也要关注和重视变形的手指,帮助其顺利恢复手指的功能位。护理措施:(1)清洁手部后给予修剪指甲,并指导患者居家修剪指甲时避免过短,以防受损增加感染的概率。(2)用轻柔的手法抚顺手指,在手指间垫棉花片,以保持手指间的有效间隔,修复交叉移位变形症状,保持功能位。本研究中6例患者存在手指变形情况,经治疗后,6例患者第1次就诊时顺利进行CDT,经过1个疗程的CDT后,手指变形,食指、中指、无名指互相交叉、肿大明显造成指关节拥挤和移位的现象已减轻,患肢手指恢复功能位。

2.6乳头状瘤

原因分析:淋巴水肿患者的皮肤乳头状瘤是因为过度扩张的淋巴管和真皮纤维化及表皮角化形成一种存在于皮肤表面的细柱状突起,患者应尽早的实施CDT才能最终从根源上缓解乳头状瘤的皮肤状况。护理措施:(1)用棉球沾沐浴液轻轻清洗乳头状瘤间的皮肤。(2)轻轻舒展该处皮肤,用低温电吹风吹干乳头状瘤间的小间隙。(3)反复多次涂抹植物芦荟膏待干。(4)第1次CDT时存在乳头状瘤的皮肤包扎时压力不宜过大,避免损伤皮肤。乳头状瘤若不处理或处理不好,可引起淋巴液外渗和细菌入侵最终导致感染发生,使CDT受到中断。本研究中2例乳头状瘤皮肤患者经过治疗后未出现破损,乳头状瘤病变已得到缓解。

2.7针对性营养指导及体质量控制

肥胖或较大幅度的体质量波动会引起皮下脂肪改变与皮肤过度拉伸,最终破坏浅表的淋巴结构导致淋巴引流不畅[19]。而乳腺癌术后淋巴循环通路的破坏会引起局部炎性反应,加重脂肪细胞的增生,形成恶性循环[20]。肥胖患者的皮肤屏障功能和末稍循环均会发生改变,皮肤抵抗力低导致感染概率增多,加重淋巴管功能障碍[21],且肥胖者汗多,会破坏皮肤免疫力,导致皮炎及湿疹冻疮等皮肤病。而营养不良会降低免疫力,患者易发生皮肤感染及溃烂,使治疗周期延迟,痛苦增加[22],甚至延迟或中断CDT。护理措施:(1)指导患者控制体质量,适当进行规律及轻度有氧运动的锻炼。(2)指导患者饮食,改善其营养状况,以促进皮肤自愈,如指导患者予食用低钠、低脂肪、高纤维和易消化高蛋白质的食物,帮助身体补充营养和减少高消耗和液体聚集,保障营养的合理摄取;指导患者居家食用祛湿汤,如赤小豆鲫鱼汤、赤小豆和土茯苓鸡汤等,以利身体祛湿排液,改善循环。本研究中12例患者体质量指数(Bodymassindex,BMI)≥25,通过以上指导,已逐渐适应体质量减轻的改变,1个疗程CDT结束后,患者体质量分别减少4.5～7.5kg,且未出现营养不良,自我感觉患肢轻松,活动度增加。

2.8加强自我皮肤保护

为保障CDT的持续性,应加强自我皮肤保护与护理,CDT的中断会影响整个淋巴水肿的治疗整体效果,使患者信心受损。加强日常行为自我保护淋巴水肿与的预防[23]:(1)每天自我检查水肿区域的范围、形状、质地、疼痛、沉重感、松紧感和紧实感的变化。(2)每天监测早期预警信号和症状,如遇发红、皮疹、皮温增高、疼痛、发热及感染症状等要及时就医,及时进行抗感染治疗。(3)日常皮肤护理,包括使用无味、无羊毛脂的乳液或乳霜来保持皮肤柔软湿润。(4)指导患者穿纯棉透气的内衣及上衣,避免各种原因导致患肢受伤及蚊虫叮咬,抽血、静脉注射和测量血压等都应在健侧肢体进行,剃除腋毛时使用电动剃须刀等。(5)若有受伤,消毒后并用无菌敷料覆盖伤口,避免感染。(6)避免负重、搬运重物、进行重复动作和过度使用患肢。(7)避免患侧受压,患侧手禁戴戒指及手镯等,健侧肩挎包。(8)避免患肢用力向外及下抛的动作,如打羽毛球和高尔夫等。(9)如患有淋巴水肿的手臂出现疼痛症状,予躺下并将手臂举过心脏水平,15～25次/d,并及时就医。(10)通过健康饮食保持最佳体质量和进行有规律的轻度有氧运动,在剧烈运动时,应按医嘱在患肢上穿戴合适的弹力手套。本研究中20例患者在治疗过程中,于治疗前、治疗第5天、第10天及第20天时发放教育手册,进行皮肤防护知识考核,以加强记忆,患者在治疗第5天时能完全掌握并严格执行,无患者出现新的皮肤破损现象导致中断治疗,且患者对治疗师的信心增强,并对治疗感到满意。

3、小结

皮肤是身体的一道天然保护屏障,有维持人体内环境的稳定、防止水分流失及有害物质的入侵的作用[24]。皮肤护理的目标是让皮肤保持正常、健康或尽可能地恢复。淋巴水肿患者因淋巴通路受阻,细胞吞噬能力减弱,免疫力降低,其皮肤一旦发生破溃,细菌的入侵与富含蛋白质的淋巴液外渗,易继发感染,导致更为严重的淋巴水肿,形成恶性循环。皮肤并发症会增加CDT的整体治疗难度,故应采取全面有效的护理措施来治疗和保护皮肤,尽量维持皮肤的完整性并细致地处理Ⅲ级上肢淋巴水肿皮肤出现的各类病变,最大程度的减少感染发生,使其整体治疗不受中断,得以延续。正确的治疗途径及信息指导等十分重要,若不够重视或心理产生抗拒等易使淋巴水肿分期加重[25]。本研究通过针对Ⅲ级上肢淋巴水肿治疗前出现的各类皮肤问题进行护理,关注到每一个细节,掌握Ⅲ级上肢淋巴水肿患者皮肤护理的技巧,使皮肤得到良好的保护与护理,推进CDT进程,最终在减轻水肿症状、改善患者生活质量上取得较好的效果。但Ⅲ级上肢淋巴水肿较为少见,本研究样本量偏小,故存在一定不足,希望在今后的研究中能加强长期随访与复诊追踪,加大样本量,为结果提供更全面的依据。

参考文献：

[1]杨晓燕,贾辛婕,王晴,等.乳腺癌术后患侧上肢抬高垫的设计[J].天津护理,2019,27(6):740.

[2]靳松,孙自强,金星,等.继发性淋巴水肿的诊治进展[J].中国血管外科杂志(电子版),2017,9(4):316-320.

[3]孙小虎,付均如,曹旭晨.刺络放血结合走罐疗法治疗乳腺癌术后上肢重度淋巴水肿的临床观察[J].中国中西医结合外科杂志,2017,23(2):167-170.

[4]崔殿龙,吴晓安,崔宾宾.乳腺癌术后上肢淋巴水肿因素分析[J].实用癌症杂志,2005(6):644,647.

[5]王勤芳,董龙梅.等速肌力训练联合徒手淋巴引流在乳腺癌术后淋巴水肿中的应用[J].护理实践与研究,2019,16(22):82-84.

[6]徐舒曼,陈莉.乳腺癌相关淋巴水肿的治疗进展[J].中华乳腺病杂志(电子版),2017,11(4):247-251.

[7]王鹤玮,贾杰.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的检查与评估研究进展[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):1001-1006.

[8]张丽娟,罗庆华,张慧珍,等.乳腺癌保乳术后患者淋巴水肿的手法引流综合消肿治疗[J].护理学杂志,2018,33(12):8-11.

[10]陈雷,刘兆喆,谢晓冬.综合消肿疗法治疗恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿临床研究[J].创伤与急危重病医学,2017,5(2):80-84.

[11]刘伟毅.中性皂的性能与配方机理[J].中国洗涤用品工业,2017(4):37-46.

[12]谢娜,贾杰.乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生及康复机制[J].康复学报,2017,27(6):54-58.

[13]吴孝妃,曾冬阳,王清华,等.一例乳腺癌术后患肢重度淋巴水肿并发大面积渗液感染的护理[J].海南医学,2018,29(12):1775-1776.

[15]张丽娟,余秋花,钟巧玲,等.自粘性软聚硅酮有边型泡沫敷料在PICC术后淋巴液渗漏中的应用[J].当代护士,2015(9):56-58.

[16]李科,刘宁飞,章一新.远红外线治疗下肢慢性淋巴水肿伴发淋巴管炎效果分析[J].上海交通大学学报(医学版),2018,38(9):1060-1065.

[17]王妙维,高强.乳腺癌术后常见健康问题及康复干预现状[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):993-996.

[19]王季,张意辉,张丽娟,等.体重指数及体重波动对乳腺癌患者上肢淋巴水肿的影响[J].中国康复医学杂志,2020,35(2):182-185.

[20]苏万春,孙宇光,夏松,等.体质量指数与下肢继发性淋巴水肿预后的分析[J].首都医科大学学报,2019,40(6):938-942.

[24]张婕,刘晶.关于基础皮肤护理与角质层保护问题探析[J].中国美容医学,2014,23(12):1015-1017.

[25]孙玉倩,李峥.乳腺癌术后上肢淋巴水肿护理评估的研究进展[J].中华护理杂志,2005,40(3):61-63.

张丽娟,刘凤,罗庆华,李月,林晓虹,唐海林,覃惠英.Ⅲ级上肢淋巴水肿皮肤并发症的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志,2021,36(05):446-449.

基金:国家自然科学基金面上项目(编号:81772961);广东省护理学会护理科研课题立项面上项目(编号:gdhlxueh2019zx029);广东省医学科研基金(编号:A2020267)