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经尿道钬激光整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效分析

2021-10-07 129 上传者：管理员

摘要：目的:比较经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术(HOL-ERBT)与传统经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)治疗非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)的疗效及安全性。方法:回顾性分析接受HOL-ERBT的85例NMIBC患者和同期接受TURBT的62例NMIBC患者的临床资料。比较两组手术时间、病理肌层检出率、手术并发症、肿瘤复发率等指标。结果:两组患者性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤多发性和肿瘤分级比较差异无统计学意义。HOL-ERBT组和TURBT组患者的手术时间分别为(48.92±5.89)min和(51.00±7.17)min,膀胱穿孔率分别为8.24%和8.06%,创缘外复发率分别为3.53%和3.22%,肿瘤进展率分别为5.88%和3.23%,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组病理肌层检出率分别为89.41%和54.84%,闭孔反射率分别为0和11.29%,原位复发率分别为23.53%和38.71%,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:HOL-ERBT应用于NMIBC的治疗显示出切除组织相对完整、围术期并发症少、疗效确切的优点,可作为TURBT治疗NMIBC的有效补充,值得进一步研究并推广。

关键词：
恶性肿瘤
整块切除
泌尿外科
膀胱肿瘤电切
钬激光
非肌层浸润性膀胱癌
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膀胱肿瘤是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，其分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌,NMIBC约占70%～80%[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术一直以来作为NMIBC治疗的标准术式[2],相较传统膀胱部分切除术有着创伤小、恢复快的优势，但其分层切割的工作方式会破坏肿瘤组织完整性，同时基底标本由于电凝热损伤行病理检测时可能缺乏逼尿肌，不利于准确的进行病理分期。TURBT切除膀胱侧壁肿瘤时环形电流容易诱发闭孔神经反射，甚至导致膀胱穿孔，严重者需开放修补膀胱。随着腔内器械的改进和激光技术的发展，经尿道膀胱肿瘤钬激光整块切除术术在NMIBC治疗中逐渐受到重视[3,4]。回顾性分析2015年6月—2019年12月我院收治的NMIBC患者，比较HOL-ERBT和TURBT的术中及术后资料，现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

收集2015年8月—2019年12月在我院接受HOL-ERBT或者TURBT治疗的膀胱肿瘤患者163例。膀胱肿瘤通过超声、CT尿路造影(CTU),和(或)膀胱镜检及组织活检临床诊断。纳入标准：①术后病理诊断为NMIBC(TNM分期为Ta或T1);②术后1年接受规范膀胱灌注治疗，定期复查膀胱镜检查。排除标准：①复发性膀胱肿瘤；②病理诊断为膀胱良性或非尿路上皮性肿瘤；③合并上尿路肿瘤。最终入组147例，其中接受HOL-ERBT的患者85例(HOL-ERBT组),接受TURBT的患者62例(TURBT组)。手术由3名具有丰富泌尿外科腔内治疗经验的医师完成。

1.2方法

HOL-ERBT组：患者取截石位全身麻醉并消毒铺巾后经尿道置入F26Stozs钬激光剜除镜，仔细观察膀胱内肿瘤位置、数目、大小、肿瘤基底及周边情况。选用直径550μm光纤，能量设置为1.0～2.0J,频率设置为15～20Hz,视野清楚情况下保持膀胱半充盈至充盈状态，光纤尖端与工作面保持5mm的距离，先将距肿瘤底部边缘1～1.5cm区域的扩张血管做预凝处理，然后从近端做一个圆弧形浅切口，逐层深入直至深肌层，确认层面后沿预凝区域扩大圆弧切口，靠着水流冲抬和激光推进，近端肿瘤基底会被掀起，再结合镜鞘及光纤的推动，完整剜除肿瘤。小的肿瘤直接从镜鞘中排出。较大肿瘤换用电切镜以环状电切袢自操作通道勾出。术后留置三腔尿管，持续膀胱冲洗。

TURBT组：采用F26Stozs电切镜进行手术。电切及电凝功率分别设定为160W及80W。用环形电极在距肿瘤约1cm处做标记。随后从肿瘤顶端至肿瘤基底进行顺行分层切除，遇到出血不做反复止血，电切环钩抬起肿瘤组织可快速安全切除。肿瘤基底电凝止血后用Elick冲洗器将肿瘤组织完全冲出。再用电切薄切肿瘤基底另送病理。最后保持膀胱低压下创面彻底止血。

两组术后均即刻予吡柔比星30mg膀胱灌注化疗，保留膀胱灌注30min。后续8周每周1次，后10个月每月1次。术后第1年每3个月复查膀胱镜，第2年每3～6个月复查膀胱镜。

1.3统计学处理

采用SPSS19.0软件进行数据统计分析，计量资料以x¯±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，比较采用χ2、Fisher确切概率法进行检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者基本资料比较

两组患者的年龄、性别、肿瘤大小、数目、肿瘤分期、肿瘤分级比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2两组患者术中及术后情况比较

HOL-ERBT组和TURBT组患者的手术时间分别为(48.92±5.89)min和(51.00±7.17)min,差异无统计学意义(P>0.05)。病理肌层检出率分别为89.41%和54.84%,差异有统计学意义(P<0.05),HOL-ERBT组病理切片肌层检出率高于TURBT组，前者标本切片组织层次清晰，可见肌层组织，而后者的标本切片层次不明显，且挤压、烧灼痕迹明显。

HOL-ERBT组和TURBT组闭孔反射率分别为0和11.29%,差异有统计学意义(P<0.05);膀胱穿孔率分别为8.24%和8.06%,差异无统计学意义(P>0.05)。HOL-ERBT组无一例发生闭孔神经反射，7例出现控制性膀胱穿孔。而在TURBT组中，有7例在术中发生闭孔神经反射，5例发生膀胱穿孔，均与术中间断电发射、术后留置尿管膀胱冲洗控制，无一例因膀胱血块填塞而去手术室行清血块止血操作。由此可见，HOL-ERBT组在避免闭孔发射发生上要优于TURBT组。两组患者的术中及术后情况见表2。

HOL-ERBT组平均随访时间为(20±8)个月，TURBT组平均随访时间为(22±10)个月。在随访过程中，HOL-ERBT组有20例患者手术区域原位复发，复发率为23.53%,TURBT组有24例患者复发，复发率为38.71%。HOL-ERBT组手术区域原位复发少于TURBT组，原位复发率两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组创缘外复发率分别为3.53%和3.22%,肿瘤进展率分别为5.88%和3.23%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3、讨论

NMIBC目前的标准治疗方法是TURBT,然后进行膀胱内辅助化疗或免疫治疗[5]。初次切除彻底和精确组织学诊断是成功治疗NIMBC的关键[6]。在TURBT手术过程中处理膀胱侧壁或输尿管口周围病变时，为了避免损伤，切除保守可能导致肿瘤基部切除深度不足[7]。TURBT会在患者体内产生电回路，导致闭孔神经反射，造成意外出血甚至膀胱穿孔。TURBT分层切割肿瘤破坏病理标本的完整性，有违肿瘤外科的无瘤原则，并可能导致肿瘤细胞脱落种植。电凝止血时单极电刀的碳化效应导致切除组织黏附在环上，这可能导致肿瘤细胞种植在原位[8]。肿瘤标本中肌层组织的存在对于准确区分临床T1期和临床T2期至关重要[9]。分层切除的碎片化肿瘤组织使精确病理评估变得困难。TURBT的这些局限将造成约50%的标本缺乏逼尿肌组织，造成远期较高复发率[10]。

钬激光最初应用于泌尿系结石的治疗，后续深入研究发现其在尿路上皮肿瘤剜除、前列腺剜除方面的潜力与优势。钬激光波长2.1μm,工作时能量可在光纤末端形成微小的空泡，产生高强冲击波，对生物组织产生爆破作用，起到快速切割作用，同时穿透深度仅为0.4mm,能有效避免深部组织损伤。钬激光还具有凝固作用，切割时能汽化组织形成1.0mm的凝固层，不产生结痂[11]。HOL-ERBT相较TURBT具有如下优势：①钬激光整块切除更遵循无瘤原则，能最大程度保证标本的完整性，基底肌层组织检出率高，有助于准确病理评估肿瘤分期，为后续诊疗及预后提供指导；②能封闭深层毛细血管、淋巴管，理论上可能有利于减少癌细胞转移复发，防止癌细胞释放和扩散；③钬激光纤维柔软、纤细，尖端面积小，结合内窥镜技术的使用可以精确切除肿瘤，显著减少盲区和残余肿瘤；④钬激光具备精确的切割能力，同时在切割过程中无电流产生，使得闭孔神经反射及膀胱穿孔极少发生。

目前HOL-ERBT与TURBT后的肿瘤复发率有无差异，尚无明确的定论[12,13]。我们的研究发现HOL-ERBT相较TURBT治疗NMIBC,原位复发率减少，但创缘外复发率无差异。2种手术方式的远期效果还有待进一步的大样本多中心前瞻性的研究加以论证。

我们在实践中总结HOL-ERBT经验如下：①钬激光光纤勿与工作面直接接触，这样能有效避免寻找层面时直接击穿深肌层，见到闪亮的膀胱外脂肪，尤其是患者膀胱壁薄或膀胱充盈状态，创面止血时同样遵循该原则可快速有效的凝闭血管。②考虑膀胱壁由黏膜层、黏膜固有层，浅肌层、深肌层、浆膜层组成，其在充盈状态下较半充盈状态薄，所以我们剜除时尽量保持膀胱半充盈，这能增加膀胱壁厚度，减少寻找层面时的难度。③镜鞘运动以左右摆动为主，避免前后大幅度伸缩，做好近肿瘤基底圆弧形切口后，调小激光与工作面角度，这样能增加黏膜至深肌层的距离，提升层面寻找的容错率，避免膀胱穿孔。④膀胱浅肌层和深肌层肌纤维呈交错排列，剜除过程中这一表现提示层面寻找成功。⑤剜除肿瘤时以激光沿找到的正确层面锐性切推为主，避免盲目的镜鞘推抬，这样容易造成层面错层和膀胱穿孔，激光锐切、水流冲抬和镜鞘光纤推动的合理组合利用是HOL-ERBT能安全高效的关键。⑥对于较大的瘤体，需更换电切镜用电切袢钩住后一起退出尿道。更大的瘤体有先用电切镜切除瘤体表面，再将基底拖出的方法报道。

我们发现HOL-ERBT存在一定学习曲线，即使经验丰富医师在剜除肿瘤基底也不时存在层面错乱致膀胱穿孔的现象；膀胱顶壁肿瘤由于距离较远、切除角度大，较难在控制切除范围和边缘止血做到精准操作；较大瘤体切除后标本难以完整取出。因我们研究为回顾性分析，病例数不大，术者非固定一位，所以存在一定局限性，还需进一步积累经验。

综上所述，HOL-ERBT用于治疗NMIBC具有安全性高、并发症少、疗效确切的优点，可作为NMIBC治疗的可靠术式，并加以推广。

文章来源：王振誉,朱华,张冰,顾栋华,郑兵.经尿道钬激光整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效分析[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(10):789-791+795