膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率居泌尿系统恶性肿瘤的首位。膀胱癌在全球恶性肿瘤发病率中位居第11位，男性多发[1]。我国膀胱癌发病率逐年递增，2020年标化发病率和死亡率分别为9.5/10万和3.3/10万[2]。根治性膀胱全切后尿流改道术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)和高危非肌层浸润性膀胱癌(non-muscular invasive bladder cancer, NMIBC)的标准手术方式，它是决定全膀胱切除后的手术疗效及患者生活质量的关键步骤[3]。临床常用的尿流改道术有：①回肠代膀胱术，该术式疗效确切、术中及术后早期并发症少，但不建议用于肠道疾患者，且需腹部造口，终身佩戴集尿袋，影响生活质量。②原位新膀胱术，患者不需要腹壁造口，能维持患者生活质量及形象。适用于膀胱颈、三角区无肿瘤侵犯，无前尿道狭窄、肠道无明显病变、肾脏、尿道括约肌及盆底功能正常、且膀胱肿瘤分期预估在T2期以内者。③输尿管皮肤造口术是一种简单、安全、不扰乱腹腔内脏器的术式，适用于预期寿命短、姑息性膀胱切除或肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态差、不易耐受手术者。输尿管皮肤造口是临床上常用的尿流改道方法[4,5]。但输尿管直径小、血运障碍、瘢痕收缩、局部刺激等因素使得皮肤吻合口狭窄率较高[6]。吻合口狭窄，又称吻合口缩窄或紧缩，表现为吻合口皮肤开口细小、难以看见黏膜，或吻合口皮肤开口正常，但指诊时周围组织紧缩，通常直径小于1.5 cm, 手指难于进入，吻合口部位的肠管不能达到吻合口两侧相邻健康肠的直径或弹性[7]。吻合口狭窄是输尿管皮肤造口术后常见并发症之一，多发生于术后8 d到数年。狭窄的严重程度分为0～3级。0级：食指容易通过吻合口，可正常扩张；吻合口无炎症或纤维化粘连。1级：食指容易通过吻合口，吻合口直径固定，不能进一步扩张，吻合口无炎性或纤维化粘连。2a级：吻合口存在阻力，患者出现疼痛或不适；吻合口有炎症性粘连，可通过手指扩张打破，食指在扩张前后均可通过吻合口；2b级：吻合口存在阻力，患者出现疼痛或不适；吻合口有纤维化粘连，手指扩张不能断裂，食指可通过吻合口，X线片未见近端肠扩张。3级：示指不能通过吻合口，X线观察到近端肠扩张。当狭窄程度被诊断为2b级或3级的患者，需接受影像学检查[7],易发生输尿管梗阻，尿液引流不畅，反复尿路感染和肾积水，引起肾功能不全，严重影响患者康复和生活质量。目前对于输尿管皮肤吻合口狭窄的预防鲜有报道。本研究回顾性分析我院泌尿外科中心80例行输尿管皮肤造口术患者的临床资料，探讨输尿管皮肤造口患者术后发生吻合口狭窄的影响因素，以期寻找出预防吻合口狭窄的可行性方案。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾性选取2019年1月—2021年12月我院泌尿外科中心收治的膀胱癌患者为研究对象。纳入标准：①根据膀胱癌诊疗指南确诊为膀胱癌，病理显示无远处转移的T2～4aN0～X,M0期MIBC,膀胱镜显示：肿瘤直接通过上皮下结缔组织侵及肌层和膀胱周围组织。PET/CT提示膀胱壁不断增厚、感觉僵硬，内壁周围脂肪层软组织呈现阴影，均未见远处转移病灶；②行根治性全膀胱切除加输尿管皮肤造口术；③自愿参与本研究并签署知情同意书；④术后随访满4个月；⑤临床资料完整。排除标准：①合并其他类型的造口；②患有其他癌症或重大疾病；③有严重精神疾病或沟通障碍；④预期寿命少于12个月；⑤病理提示已远处转移的膀胱癌。研究期间共收集患者121例，15例随访期死亡自动退出，26例随访期更换电话或未及时复查被排除，共收集有效病例80例。

1.2 资料收集

文献检索：在MEDLINE、EMBASE、CINAHL、EBM、PubMED等英文数据库中，采用“bladder cancer”“ureteral skin stoma”“stoma stenosis”“influence factor”等关键词的检索；在中国生物医学文献数据库(SinoMed)、中文科技期刊数据库和中国期刊全文数据库中，以“膀胱癌”“输尿管皮肤造口”“吻合口狭窄”“影响因素”等关键词为检索词进行检索，查阅并回顾国内外相关文献研究。选取上海市、北京市、广州市三地10家三甲医院的泌尿外科学、护理学、康复学、伤口与失禁护理等方面的高级职称的临床工作者20名作为本次研究的专家，结合泌尿外科吻合口相关经验制定吻合口狭窄潜在的影响因素收集表。研究者跟踪病例，及时收集患者的一般情况，包括：性别、体重指数(BMI)、术前血清白蛋白浓度、术前血红蛋白浓度、TNM分期、是否有术前放疗、术前尿常规检验结果(pH、尿糖、尿血红蛋白、尿蛋白、尿白细胞、尿比重)、手术类型、术中植入导管型号；研究者采用电话回访的形式对患者术后以下资料进行收集：是否长期植入支架、更换支架导管频率、术后支架移除时间、术后居家饮水量、术后居家饮食习惯、术后使用的抗生素种类、是否为瘢痕体质、术后造口扩张频率、术后定期清洗造口频率、术后更换造口袋的频率等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析，对输尿管皮肤造口患者的一般情况和吻合口狭窄情况进行频数统计；采用χ2检验或Fisher精确值检验进行单因素分析，有统计学意义的影响因素纳入logistic多元回归方程，分析出主要影响因素；以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 输尿管皮肤造口患者一般情况和术后吻合口狭窄发生情况

80例患者中，男67例，女13例，平均年龄(65.65±7.96)岁。44例(55.00%)患者术后发生吻合口狭窄并发症，其中37例吻合口狭窄发生在术后半年内，7例吻合口狭窄发生在术后半年后。见表1。

2.2 输尿管皮肤造口患者吻合口狭窄影响因素的单因素分析

结果显示，术前尿常规检验(pH)、术前尿常规检验(尿比重)、术中植入导管型号、是否长期植入支架、定期更换支架导管(次/月)、术后居家饮水量、定期清洗造口频率为(次/d)、术后更换造口袋的频率(次/d)、是否为瘢痕体质9项指标结果差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 输尿管皮肤造口患者的一般情况及造口狭窄情况

2.3 输尿管皮肤造口患者吻合口狭窄影响因素的多因素分析

将单因素分析结果中差异有统计学意义的9项指标纳入logistic回归模型，分析结果显示，术中植入导管型号、清洗造口频率、是否为瘢痕体质3个变量对造口狭窄的影响差异有统计学意义，其中，导管型号和清洗造口频率为吻合口狭窄的抑制因素。F8型号导管相较于F7型号导管吻合口狭窄率更低；清洗造口间隔时间越短，吻合口狭窄发生率越低。而瘢痕体质是吻合口狭窄的促进因素，瘢痕体质患者比非瘢痕体质患者更易发生吻合口狭窄。根据回归系数建立回归方程：吻合口狭窄率=1.344+2.692×瘢痕体质×2.100×导管型号-1.544×清洗造口频率。见表3。

3、讨论

3.1 输尿管皮肤造口患者吻合口狭窄的发生情况

研究表明，膀胱癌患者行根治性膀胱全切加输尿管皮肤造口术后常发生吻合口狭窄[8]。输尿管皮肤吻合口狭窄常见于输尿管管径较小、吻合口周围受尿液刺激造成局部炎症、肉芽组织增生造成瘢痕收缩、手术中吻合口位置选择不当等[9]。吻合口狭窄易导致输尿管狭窄，继而会引起输尿管梗阻，造成肾积水，严重者会发生肾功能衰竭。因此需要及时处理吻合口狭窄，解除输尿管梗阻，保持尿路畅通。目前针对输尿管皮肤吻合口狭窄多采用腔内手术治疗，手段包括球囊扩张、输尿管镜联合输尿管扩张器、激光内切开、放置输尿管支架等[4,10,11]。为减少输尿管吻合口狭窄，对于接受原位新膀胱的患者术后常留置双J管[12]。有研究结果显示，长期的支架留置容易导致支架堵塞、移位、碎裂和肾结石等问题[13]。同时永久留置支架需定期更换，而患者由于经济负担重、交通不便、家庭支持不足等原因，治疗依从性并不高[14]。当吻合口发生狭窄时，临床保守治疗会采用小儿尿道扩张器进行造口扩张，以保持造口通畅，但此法是有争议的，如操作不当，造口扩张可能会加剧管壁损伤，导致吻合口狭窄，且指南也明确指出，不建议将扩张术作为纠正狭窄的长期做法[15,16]。以上治疗方法虽能在一定程度上减轻患者吻合口狭窄带来的危害，但患者反复治疗，增加医疗支出，各类并发症也会加重患者的身心负担。

本研究结果显示，80例行输尿管皮肤造口术患者，发生吻合口狭窄44例，狭窄发生率55%,表明术后吻合口狭窄发生率较高。其他学者也报道了输尿管皮肤造口术后出现吻合口狭窄类似的并发症[17]。早期发现和治疗出现的并发症是良好造口管理的主要目标，大部分吻合口狭窄发生在术后1年内，因此术后定期泌尿系统B超检查肾脏集合系统分离指数是发现吻合口狭窄的主要手段。但目前对输尿管皮肤吻合口狭窄的危险因素研究甚少，很少有针对性的措施说明如何对术后吻合口狭窄进行有效的防控措施，这也突出改变风险因素以预防此类并发症的重要性。综上所述，医护工作者应更多关注输尿管皮肤造口术后吻合口狭窄并发症，及时采取预防措施，减少患者狭窄发生率。

3.2 输尿管皮肤造口患者吻合口狭窄的影响因素

输尿管皮肤造口患者术后吻合口狭窄受多种因素影响，本研究显示，术中植入导管型号、清洗造口频率以及是否为瘢痕体质是其影响因素。临床医生可针对这3个主要影响因素，在工作中采取以下预防吻合口狭窄的措施。

表2 输尿管皮肤造口患者吻合口狭窄影响因素的单因素分析

表3 输尿管皮肤造口患者吻合口狭窄影响因素的logistic回归分析

3.2.1 选择合适的手术材料

本研究结果显示，术中植入F7型号的导管术后吻合口狭窄率(62.12%)明显高于F8型号导管的狭窄率(21.43%)。美国伤口造口失禁护理协会(WOCN)发布的尿道造口临床指南中指出，选择合适的造口产品是预防造口相关并发症的重要举措[16]。输尿管管径为0.5～0.7 cm, F8气囊双腔导尿管管径为0.27 cm, 其操作方便且能有效支撑输尿管引流尿液，预防输尿管管口狭窄，可代替输尿管支架的应用，目前已广泛应用于临床实践，对预防造口并发症、提高患者生活质量起着重要作用。因此，行输尿管皮肤造口术在遵循患者输尿管管径的个体差异性的前提下，可优先考虑选择F8型号的导管，可有效降低术后吻合口狭窄的发生率。

3.2.2 定期清洗造口

本研究发现，术后不定期清洗造口的患者发生造口狭窄的可能性更高，可能与尿液刺激周围皮肤导致肉芽组织增生有关。定期清洗造口是输尿管皮肤造口术后狭窄的保护因素。2022年意大利多学科指南，成人尿流改道术和造口的手术管理中指出，为了防止渗漏，当造口袋尿液容量1/3～1/2满时，应进行倒空清洗[9]。尿路造口袋需要4～6 h排空1次，如发现造口袋有渗漏，应立即更换[18]。输尿管皮肤造口术后正确护理可预防吻合口狭窄等并发症的发生，提高患者的生活质量[19,20]。这提示临床医护人员应及时、准确、全面评估患者造口周围皮肤，按要求定期清洗更换造口袋，同时持续向患者提供造口袋护理的健康教育，帮助其掌握造口管理的基本技能，有效预防吻合口狭窄等并发症的发生发展。

3.2.3 关注瘢痕体质患者出院后康复情况

本研究结果显示，是否是瘢痕体质是输尿管皮肤造口术后吻合口狭窄的重要影响因素，瘢痕体质患者发生吻合口狭窄的风险是非瘢痕体质患者的15倍(95%CI:1.049～207.612)。目前瘢痕体质的临床诊断标准，一般符合以下条件：①瘢痕隆起于皮肤表面，表面光滑发亮，界限欠规则，1年内无减轻迹象；②病变超过原切口损伤边缘，向周围正常组织发生浸润，呈蟹足状生长；③具有持续性生长、发红、疼痒等临床症状，无法自愈，不能自行消退；④单纯手术切除后极易再次复发瘢痕，且复发范围可超过原瘢痕范围；⑤病理学检查证实瘢痕疙瘩组织内有大量沉积的胶原、基质成分及成纤维细胞，并有分裂象[21]。2020版瘢痕早期治疗全国专家共识：定义瘢痕增生高风险患者为：女性、年龄较小、既往有瘢痕疙瘩病史或术后瘢痕发生率高的手术，如胸、腹、颈部手术；病理性瘢痕家族史；合并一种及以上的危险因素(除年龄和性别外)。如伤口或创伤较深、全程损伤、创伤或烧伤面积较大、张力部位愈合时间较长(3周以上);酸烧伤、反复感染、破溃以及多次手术、网状植皮、术后感染、既往不合理治疗等医源性因素，均是临床上认可的瘢痕危险因素。目前国内外尚无瘢痕体质对输尿管皮肤造口并发症的有关研究，但有学者研究发现，瘢痕体质患者气管切开术后更易发生声门下气管狭窄，同时瘢痕体质是吻合器痔上黏膜环切术(PPH)术后吻合口狭窄的独立危险因素[22,23]。瘢痕体质的发生包括遗传、炎症刺激和局部皮损等因素，以上因素导致造口周围瘢痕组织过度增生增厚，最后挛缩而形成狭窄[24]。因此，临床医生在输尿管皮肤造口术前要全面问诊，严格掌握手术的适应证，患者是否为瘢痕体质，如情况严重者应慎重考虑。

综上所述，输尿管皮肤造口患者吻合口发生率较高。吻合口狭窄受多因素影响，选择合适的手术器械，定期清洗造口，重点关注瘢痕体质患者术后恢复情况等措施可有效预防输尿管皮肤造口术后吻合口狭窄的发生，提高患者的生活质量。但因疫情影响，样本量较少，故本研究为单中心、小样本的回顾性研究，研究资料不可避免存在偏差，具有一定局限性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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文章来源:吕春,高成菲,曹洁等.膀胱全切并输尿管皮肤造口术后吻合口狭窄的影响因素分析[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(11):839-844.