食管癌病人术后恢复期间，由于面临吞咽困难和食物摄取不足的问题，导致其营养不良，影响其预后[1]。术后为了确保病人获得足够的营养和能量，需要通过肠内营养支持来获取营养物质[2]。肠内营养支持是指通过胃管或空肠管将液体饮食或特定的高营养液体送入病人的消化道，以满足病人的营养需求[3]。然而部分病人会对肠内营养支持产生不耐受，表现为腹胀、腹泻、腹痛等症状，严重影响病人肠内营养支持效果[4]。研究指出，分析肠内营养支持病人胃肠不耐受发生原因，并针对相关原因制订针对性干预措施，可有效预防肠内不耐受的发生[5]。但当前临床对引起胃肠不耐受相关的原因缺乏有效的分析方法，导致原因分析不够全面，影响干预措施的制订。“瑞士奶酪模型”是一种风险评估策略，将不良事件的发生归结为4个层面的因素，并用4块奶酪来比喻这4个层面[6]。防御管理机制可以用1块奶酪来比喻，奶酪的每一片都代表着不同的层面，而奶酪上的“洞”则表示了防御体系中可能存在的缺陷[7]。该模型最主要目的是通过分析出引起问题的具体原因，提出相应的解决办法和有效的预防措施，从而减少系统缺陷[8]。对食管癌术后肠内营养不耐受病人实施瑞士奶酪模型将有助于责任护士为病人提供个体化的治疗方案，这些方案考虑病人的营养状况、术后恢复情况、胃肠道耐受能力和治疗目标等因素，从而提供最适合病人的肠内营养管理策略。因此，本研究将探讨瑞士奶酪模型在食管癌术后肠内营养胃肠不耐受管理中的应用，旨在提升食管癌病人术后肠内营养支持效果，现将结果报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年6月—2023年6月扬州市江都人民医院收治的食管癌术后行肠内营养支持的90例病人为研究对象。纳入标准：1)符合《食管癌诊疗指南》[9]中食管癌的诊断标准；2)年龄>18岁；3)术后行肠内营养支持；4)病人对研究内容知情同意并自愿参与。排除标准：1)存在严重的胃肠道疾病或同时罹患胃肠道恶性肿瘤；2)病人滥用药物或酗酒；3)合并精神类型疾病或意识障碍；4)合并严重肝肾功能损伤。按照随机数字表法将病人分为观察组和对照组，每组45例，观察组男23例，女22例；年龄(48.78±3.72)岁；病程(12.25±2.15)个月；临床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期13例，Ⅲ期20例；文化程度：初中及以下15例，高中及中专15例，专科及以上15例；对照组男22例，女23例；年龄(48.69±3.89)岁；病程(12.72±2.52)个月；临床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期13例，Ⅲ期18例；文化程度：初中及以下16例，高中及中专16例，专科及以上13例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已通过扬州市江都人民医院伦理委员会审查，伦理审查号：[2021]-053。

1.2 干预方法

两组病人均由同一组主治医生开展手术，术后均行能全力肠内营养支持配方。为了避免两组病人干预过程中相互沾染，分组后将对照组安排在单号病房，将观察组安排在双号病房。

1.2.1 对照组

行常规性护理干预，具体措施如下。1)评估：护士对病人进行全面的营养评估，包括身高、体重、体质指数(BMI)、食物偏好、食物摄入量等。根据评估结果，制订相应的肠内营养支持计划。2)管路选择：根据病人的特殊情况，选择合适的肠内营养管路，常见的包括胃管、空肠管和结肠管。选择合适的管路可以最大程度地减少并发症的发生。3)管路护理：及时清洁和更换肠内营养管，保持管路通畅。每日观察病人的肠内营养管是否漏液、有无梗阻等异常情况，并及时采取相应的护理措施。4)营养管理：根据病人的实际情况，调整肠内营养液的成分和用量。护士应密切关注病人的营养状况，及时调整营养支持计划，确保病人获得足够的营养。5)并发症预防：注意监测病人的肠内营养相关并发症，如感染、胃肠道反应等，及时发现问题并采取措施进行干预，防止并发症的发生和恶化。

1.2.2 观察组

在对照组基础上应用瑞士奶酪模型对病人实施干预，具体措施如下。

1.2.2.1 组建瑞士奶酪模型管理小组

成员包括食管癌主治医师1人、护士长1人、主管护士2人、责任护士3人、营养师1人。所有小组成员入组前均接受瑞士奶酪模型知识培训，培训内容包括模型具体内容、使用方法、实施步骤、注意事项等，小组成员培训合格后才能入组对病人实施干预。

1.2.2.2 运用“瑞士奶酪模型”分析2020年食管癌肠内营养支持胃肠不耐受发生的原因

1)组织影响：包括组织管理过程及组织资源管理，可能存在分配不当或资源不足的情况，以及管理过程中的不合理安排和指导等问题。2)不安全监管：涉及计划不当、监督不力和问题处理不及时等方面，可能存在对肠内营养支持的监管不够严格或不够及时，导致问题无法及时纠正和解决。3)不安全行为先兆：主要指人为违背相关指南方针或制度等行为，可能存在医护人员在执行肠内营养支持过程中，没有遵循制定的规范和指导方针，导致发生胃肠不耐受等问题。4)不安全操作行为：主要指操作时违背了相关操作流程，可能存在医护人员在执行肠内营养支持的操作过程中，没有按照规定的流程进行操作，导致胃肠不耐受的发生。见图1。

图1 瑞士奶酪模型原因分析   

1.2.2.3 制订堵塞“奶酪”漏洞的措施

1)肠内营养相关理论培训与考核。由瑞士奶酪管理小组对科室其他医护人员开展集中理论授课培训，培训内容包括营养学基础知识、肠内营养适应证与禁忌证、肠内营养方案设计、肠内营养的配制与管理、肠内营养的监测与评估、肠内营养并发症及处理、临床实践与案例分析等。培训结束后，对医护人员进行考核以评估医护人员对肠内营养相关知识的掌握情况，考核内容包括理论知识的问答、方案设计、操作技能考核等内容。考核评分综合考虑理论掌握程度、实际操作能力和问题解决能力等方面，对于考核不合格的医护人员则需要重新学习，直至考核合格为止。2)制订预防胃肠不耐受的规范化护理流程。营养风险评估：食管癌病人术后应用营养风险筛查简表(NRS2002)评分系统来评估病人营养风险和预测临床结局，以确定肠内营养的启动时机。当评估病人出现营养风险后，可以根据NRS2002评分来计算出病人的能量和蛋白质需求，从而确定合适的营养治疗目标。胃肠不耐受诊断标准：管理小组成员参照欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)关于胃肠不耐受诊断标准进行判断，即病人出现消化道功能障碍、恶心呕吐、肠道排空障碍、肠道渗漏等症状之一时，则可判断为胃肠不耐受。制订个体化饮食计划：针对病人疾病特点及胃肠功能状态，并结合营养需求，制订个体化饮食计划，选择易于消化、高营养及低刺激性的食物，以保证营养摄入均衡。3)预防胃肠不耐受的措施。逐步增加喂养速率，初始阶段可以从较低的速率开始喂养，逐渐增加至目标速率，以提升病人适应。调整喂养浓度和容量：根据病人的耐受能力，调整肠内营养液的浓度和喂养容量，逐渐适应。分次喂养：将喂养量分为多次进行，每次饮食量适当，减少胀气和消化负担。使用加压泵：使用加压泵进行喂养，能够稳定流速，减少胀气风险。考虑调整营养成分：根据病人病情和耐受情况，可能需要调整肠内营养液的成分，如脂肪乳剂的浓度、蛋白质含量等。定期评估和监测：定期评估病人的耐受情况，包括观察喂养后的消化功能、排便情况、营养状况等，并根据评估结果进行调整。4)密切观察并处理并发症：注意观察病人是否出现腹胀、腹泻、呕吐等消化道不适症状，及时处理并发症。

1.3 观察指标

1)胃肠不耐受：包括腹胀、腹痛、恶心呕吐、消化道出血。2)营养状况：分别于入组时及干预1个月后应用全自动生化分析仪测定两组前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)水平。3)预后指标：记录两组胸腔引流管留置时间、恢复经口进食时间、疼痛感消除时间及住院总时间。胸腔引流管留置时间是指在胸腔内插入引流管以引流气体及液体或行其他治疗，胸腔引流管在体内保留的时间。食管癌术后恢复经口进食的时间通常指病人能够开始进食固体或半固体食物的时间点。疼痛感消除时间是指在手术或其他治疗过程中，病人感受到的疼痛逐渐减轻或完全消失的时间点。住院总时间是指病人办理入院手续至出院时所需的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差

表示，组间比较采用t检验；定性资料用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

表1 两组胃肠不耐受发生率比较 单位：例(%)

表2 两组干预前后营养状况比较

表3 两组预后指标比较

3、讨论

3.1 瑞士奶酪模型可预防食管癌肠内营养支持病人胃肠不耐受的发生

食管癌手术可能会引起消化道解剖变化或功能障碍，导致胃肠道排空延迟，食物通过速度下降，从而导致胃肠不耐受[10]。此外，肠内营养支持可能会导致摄入不足或营养不良，使得肠道对食物的摄取和利用能力下降，引发胃肠不耐受[11]。奶酪模型是一种综合的概念模型，该模型将影响病人胃肠不耐受的因素分为4个层次：组织影响、不安全监管、不安全行为先兆、不安全操作行为[12]。医护人员对病人实施护理干预可根据瑞士奶酪模型中每个层次的因素制订相应的干预措施。本研究对食管癌肠内营养支持病人实施瑞士奶酪模型，结果显示观察组病人胃肠不耐受发生率低于对照组(P<0.05),说明瑞士奶酪模型可预防食管癌肠内营养支持病人胃肠不耐受的发生。分析原因可能为，瑞士奶酪模型可以帮助护理人员识别和预防导致肠内营养支持病人胃肠不耐受的各种因素，从而提高病人护理的质量和安全性。如干预小组有意识地为病人提供适合的肠内营养支持，包括成分的选择和浓度的调整。通过与病人和家属的有效沟通，加强病人营养支持遵医行为。此外，在病人接受肠内营养支持期间遇到其他疾病或药物，护理人员需要根据实际情况做出相应调整，以保证病人的胃肠功能[13]。

3.2 瑞士奶酪模型可改善食管癌肠内营养支持病人营养状况

本研究结果显示，对食管癌肠内营养支持病人实施瑞士奶酪模型后，观察组PA、ALB、Hb、TP水平高于对照组(P<0.05),说明瑞士奶酪模型可改善食管癌肠内营养支持病人营养状况。分析原因可能为，瑞士奶酪模型是一种综合性的评估工具，考虑了营养不良的多种因素，包括营养摄入、营养吸收、代谢状况、疾病状态等。通过瑞士奶酪模型的评估，可以较全面地了解病人的营养风险和需要改善的方面[14]。此外，瑞士奶酪模型能够帮助医生和营养师根据病人的具体情况，制订个性化的营养治疗方案，并根据病人胃肠耐受情况，提供相应的营养支持和补充，从而改善病人的营养状况[15,16]。

3.3 瑞士奶酪模型可改善食管癌肠内营养支持病人预后

本研究结果显示，对食管癌肠内营养支持病人实施瑞士奶酪模型干预，能有效缩短病人胸腔引流管留置时间、恢复经口进食时间、疼痛感消除时间及住院总时间，表明瑞士奶酪模型可改善食管癌肠内营养支持病人预后。分析原因可能为，通过使用瑞士奶酪模型对病人进行营养风险评估，医生能更准确地预测病人可能遇到的问题和并发症，及时采取相应的干预措施，从而有效改善病人预后[17,18]。另外，瑞士奶酪模型的优势在于能够整合多个预测因素，并提供个体化预测结果，帮助医生进行决策[19]。此外，该模型通过有效评估病人的风险和需求，医生可及时调整肠内营养支持方案，从而提供符合病人需求的营养支持，降低并发症发生率，进而改善食管癌肠内营养支持病人的预后[20,21]。

4、小结

将瑞士奶酪模型应用在食管癌术后肠内营养病人护理干预中能有效降低胃肠不耐受发生率，改善病人术后营养状况，促进病人术后康复。然而，瑞士奶酪模型在食管癌术后肠内营养病人中的应用效果仍缺乏系统化的评估，在未来研究中需要进行更多的研究和临床试验，以验证其应用的有效性。此外，由于每个病人的情况独特，在护理干预时需要根据病人的个体化特点开展针对性护理干预。尽管当前瑞士奶酪模型提供了整体性的护理干预指导，但在具体操作上，仍需要根据病人的情况进行灵活的个体化调整，以便提升瑞士奶酪模型应用效果。

参考文献:

[1]王俊霞,朱莉,肖青.基于肠内营养耐受性定时评估管理的营养支持在行食管癌根治术后患者中的应用[J].中西医结合护理(中英文),2022,8(12):196-198.

[6]喻庆妹.基于瑞士奶酪模型的风险护理模式在小儿惊厥不良事件预防中的应用[J].当代护士(上旬刊),2023,30(3):107-110.

[7]王冠宇,张玲玲,李雪阳,等.瑞士奶酪模型在神经重症患者肠内营养支持护理管理中的应用[J].新疆医学,2023,53(1):101-105.

[8]田慧,王晓彦.瑞士奶酪模型在心内科安全用药管理中的运用[J].中医药管理杂志,2021,29(18):120-122.

[9]王程浩,韩泳涛.2020年中国临床肿瘤学会《食管癌诊疗指南》解读[J].肿瘤预防与治疗,2020,33(4):285-290.

[12]楼丹,俞建娣,周尧英.“瑞士奶酪模型”在重症监护室安全用药管理中的应用[J].中医药管理杂志,2019,27(17):162-163.

[14]杨素,范颖.“瑞士奶酪模型” 在重症监护室安全用药管理中的应用[J].中西医结合护理(中英文),2018,4(9):53-56.

[15]龙梦云,罗仕兰,鄢晓丽,等.基于瑞士奶酪模型在老年病人跌倒预防管理中的应用[J].护理研究,2018,32(7):1053-1056.

[16]周丽娜,王志敏.瑞士奶酪模型在ICU非计划性拔管预防管理中的应用[J].全科护理,2022,20(24):3367-3370.

[17]伊仙琼,郑雪君,金志丽.瑞士奶酪模型对康复科住院患者不良事件的管理效果[J].医院管理论坛,2018,35(6):10-11.

[18]谢盼盼,张阳,王思谦.瑞士奶酪模型在护理风险管理中的实践研究[J].全科护理,2015,13(35):3604-3606.

[19]陈梦云,谢漫,黄琼珊.基于瑞士奶酪模型的医疗失效模式和效应分析法在患者身份识别管理中的应用[J].现代临床护理,2019,18(8):58-65.

[21]陈菊英,石新勇,王悦岚,等.基于瑞士奶酪模型根因分析法在护理安全管理中的应用分析[J].内科,2017,12(3):420-422.

文章来源:龚明月,徐亚会,刁文莉.瑞士奶酪模型在食管癌术后肠内营养胃肠不耐受管理中的应用[J].全科护理,2024,22(10):1894-1897.