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不同类型气管套管联合自制堵管对气管切开术后并发症的临床分析

2024-02-02 110 上传者：管理员

摘要：目的:探讨口腔颌面部患者使用带气囊套管、金属气管套管联合自制堵管对气切后并发症的临床分析。方法:研究对象选择2020年6月～2023年8月在贵州医科大学附属口腔医院口腔颌面外科行气管切开的100例患者，随机分组，对其进行临床资料的回顾性分析，将患者分为带气囊套管组(47例)和气囊套管+金属套管组(53例),两组均使用自制堵管，统计临床资料、住院时间、术后并发症以及术后肺炎的临床分析、治疗方法、致病菌，总结气切后发生肺炎的相关因素进行统计分析。结果:在气管切开术后，术后肺炎发生率为36.00%。气囊组相比于气囊+金属组，发生率为2.12%(P<0.0001),出血发生率为1%,皮下气肿1%。气囊组未出现脱管，而气囊+金属组脱管发生率为20%。所有患者未出现呼吸困难，拔管困难及气管食管瘘。此外单因素分析结果显示有吸烟史及饮酒史的患者在气管切开术后发生肺炎的发生率高，具有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析发现拔气管套管时间的长短及气管套管类型是气切后发生肺炎的综合危险因素(OR=0.021,95%CI:0.002～0.19,P<0.0001)。结论:在口腔颌面部患者行气管切开术后，常规使用气囊套管联合自制堵管，可减少患者住院时间，降低术后并发症及肺炎的发生。

关键词：
并发症
气管切开
气管套管
肺炎
自制堵管
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口腔颌面部因车祸意外、外伤、间隙感染及肿瘤的发生而导致气道堵塞出现呼吸困难，严重者窒息而亡。口腔术后常因为肿胀，出血，舌后坠等引起气道狭窄，因此术后维护气道通畅是十分重要的。气管切开术是维护患者气道通畅最常规的手术方式之一，能确保组织得到足够的血氧供应[1],但研究发现气管切开术后并发症约14%～15%[2],其中包括肺部感染，气管食管瘘，出血，气胸，皮下气肿等，且发生病死率为2%～16%不等[3],尤其二次气管切开[4]。因此，有学者利用4种评分系统(Kruse评分、Cameron评分、CASST评分、TRACHY评分)来评价气管切开的准确性，由于4种评分存在不足，恰恰增加患者的气管切开率[5]。患者气管切开后不管是长期还是短期带管或更换金属气管套管，都可能会发生术后肺炎，而一旦发生，势必导致患者使用抗生素及住院时间延长，加重患者的心理及经济负担，尤其是老年人。因此尽早行气管套管堵管是预防肺部感染和减少术后并发症发生的关键，但目前堵管材料不尽相同，风险则不同，各自缺陷明显[6,7]。

本研究旨在通过回顾性分析我院气管切开术后患者使用不同类型气管套管联合自制堵管对患者气切后并发症发生的情况，对比不同类型气管套管联合自制堵管的作用，其中对出现肺炎患者进行分析原因并总结经验，为临床应用提供支持。

1、材料与方法

1.1 资料

收集2020年6月～2023年8月于我科行气管切开的患者，共100例，随机分组，所有患者由手术医生，麻醉医生共同确定气管切开的指征。后续根据患者是否更换金属气管套管，分为两组：气囊+金属组53例，气囊组47例，均使用自制堵管，如图1。纳入标准：(1)口腔颌面部肿瘤、创伤、感染的患者。(2)气管切开且使用气囊套管或金属套管的患者。(3)术前术后行肺部CT检查。(4)完成随访的患者。排除标准：(1)未进行气管切开的患者。(2)使用其他气管套管的患者。(3)术前肺部积液、感染或肺结核活动期的患者。(4)纵隔感染到肺的患者。(5)中途退出，随访失访的患者。本研究经贵州医科大学附属口腔医院伦理委员会批准进行，取得所有患者的同意，编号为2023伦审第52号。

1.2 方法及内容

自制堵管的制作：对于气囊套管者，本研究使用注射用泮托拉唑钠的安瓿瓶瓶盖，同时使用0-0的缝线固定；而更换金属气管套管后，则采用胃管进行堵管，如图1。常规堵管则使用10 mL注射器针头。记录所有患者的基本信息(性别、年龄、诊断)、修复方式、既往史、患者术后拔管时间、住院时间、术后肺炎发生情况及治疗、有无出现拔管困难。

图1 两组使用自制气管导管堵管示意图

1.3 术后肺炎的诊断

对于术后肺炎的诊断则根据我国卫计委发布的《肺炎诊断标准》(WS382-2012)[8]。

1.4 统计学分析

数据资料采用SPSS 21.0进行分析，采用χ2检验或者Fisher精确检验，后进行二分类Logistic 回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

本研究回顾性分析了100例气管切开患者，其中气囊+金属组53例(男48例，女5例，年龄20～66岁，平均47岁；其中良性肿瘤1例，恶性肿瘤50例，外伤1例，间隙感染1例),气囊组47例(男42例，女5例，年龄为31～82岁，平均57岁；其中良性肿瘤2例，恶性肿瘤44例，外伤1例)。恶性肿瘤患者临床分期情况见表1。

表1 恶性肿瘤患者的一般临床资料

2.1 气管切开术后并发症

在所有气管切开患者术后，术后肺部感染36例，发生率为36.00%,其中气囊组术后肺炎的发生率为1/47。所有气切术后出血发生率为3%(气囊组1%,气囊+金属2%),皮下气肿2%(各占1%)。气囊组未出现脱管，气囊+金属组发生率为20%。所有气管切开患者未出现呼吸困难，拔管困难及气管食管瘘。

2.1.2 气管切开术后肺炎的分析

在所有气管切开患者术后，术后肺部感染36例，发生率为36%,其中气囊组术后肺炎的发生率为1/47,平均住院时间为17 d, 拔管的平均时间为4.7 d, 如表2。气囊组与气囊+金属套管组相比，气管切开患者术后发生肺炎几率低，拔管时间短。对发生肺部感染的患者进行细菌痰培养，发现混合感染者19例，其中3例检测出优势细菌，分别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌，所有肺炎患者行药敏试验后更换抗生素治疗，大部分以头孢哌酮或头孢哌拉为主。自制堵管与常规堵管与肺炎发生无关联，见表3。

表2 两组气切患者术后的相关情况

2.1.3 不同修复方式与两组术后发生肺炎的比较

在气切患者中分析不同修复方式对术后肺炎的影响，其中在气囊组，前臂瓣18例，股前外侧皮瓣22例，腓骨瓣5例，1例使用口腔修复膜修复；而气囊+金属组前臂瓣修复19例，股前外侧皮瓣18例，股前内侧皮瓣2例，腓骨瓣11例，胸大肌1例，如表4。

表3 堵管材料与肺炎发生关系

2.1.4 既往病史对气管切开患者术后肺炎发生的影响

对气管切开术后患者出现肺炎进行单因素分析，发现吸烟史及饮酒史是患者气管切开术后的危险因素(P<0.05),见表5。单因素分析中气管套管类型、吸烟、饮酒及拔管时间长短(以6 d为基准)行二分类Logistic 回归分析，拔气管套管时间的长短及气管套管类型是气切后发生肺炎的综合危险因素，其95%CI:0.002,0.19,OR=0.021(P<0.001),见表6。

表5 既往史与气切术后肺炎的关系

表6 Logistic 回归分析

3、讨论

口腔颌面部术后常因肿胀、出血或间隙感染等导致气道推挤、狭窄，因此存在较大的气道梗阻风险，气管切开是维护气道通畅的手段之一。气管切开术不仅是有创操作，延长患者住院时间，还易发生相关并发症[9]。研究发现气切患者术后肺部感染占比高达4%[10]。肺部感染是气切最常见的并发症之一，主要原因是气切后破坏气管完整性，气体未经过鼻腔过滤、湿润，导致痰液增加。气切患者发生术后肺炎将导致抗生素的使用时间及住院时间延长，加重患者的心理及经济负担。一项纳入1125例气管切开患者，评估患者气管切开术后的并发症，发现在拔管方面及下呼吸道出现梗阻方面存在统计学差异，其余无明显意义[11],不足的是该研究未分析术后肺炎发生的病因。因此术前评估患者是否行气管切开、后续使用气管套管的类型以及术后肺炎发生的治疗是十分重要的，目前已有相关预测模型，因研究的因素较多，导致临床无法开展和试验[12,13,14,15]。Abe等利用Cameron和Gupta评分来评价手术后是否行气切，结果评分仅仅提示为良好(K为0.61)[16]。

本研究回顾性纳入100例气管切开患者，其中肿瘤占比97%,2例外伤，1例未使用皮瓣修复。使用气囊套管47例，气囊+金属套管53例。在所有气切患者中，术后发生肺部感染占比36%,其中气囊+金属套管组发生肺炎35例，气囊组1例。对比住院时间及拔管时间，发现两组之间存在统计学意义，且全部患者未出现拔管困难。与既往研究不同[17],本研究两组均未发生呼吸道梗阻风险及拔管困难。在临床上，使用气囊套管组的患者住院时间、拔管时间短(平均4.7 d),住院费用少，患者满意度高，另两组在气管切开1周的痰量无明显差异，这是气囊组拔管时间短的原因之一。

单因素总结分析修复方式，既往史及肺部感染的致病菌，发现修复方式不影响气切后患者肺炎的发生，两者在统计学没有差异，考虑由于不同气管套管拔管的时间长短不一而引起患者术后肺炎的发生。在术后肺部感染中大部分以混合细菌感染为主，对头孢类抗生素敏感，未产生耐药，加以雾化可促进患者肺部感染的治疗。一项回顾性研究分析88例患者，其中使用抗生素治疗，术后肺炎发生率为44%,而对照组为77%(P=0.02),表明气切患者使用抗生素有助于术后肺炎的治疗[18]。当患者存在吸烟史和饮酒史时，在气切后出现肺部感染风险高，尤其使用气囊+金属套管后，拔管时间长，更易发生术后肺炎。在本研究中，手术史、化疗史、肺结核(非活动期)不是术后肺炎的发生不良因素，但一项meta分析纳入15项研究，共30962例患者，平均年龄70岁，结果发现放疗加或不加化疗与单独手术、放疗加化疗、再放疗、颈部解剖等是口腔癌患者术后肺炎发生的独立危险因素[19],因此需要进一步扩大样本量进行研究。

Logistic回归纳入气管套管类型、饮酒史、吸烟史、拔管时间长短(以6 d为基准)进行分析，发现气管套管类型、气切后拔管时间长是颌面部术后肺炎的危险因素。这与一项纳入482例口腔癌手术后接受气管切开术的患者结果相同，气切后拔管时间越长，发生肺炎的危险性越高(OR=1.694,P=0.0001)[20]。目前，气切后发生肺炎的原因较多，如麻醉时间长短[21]、全身基础病严重、活动期肺结核等，此外患者年龄越大，全身身体情况越差，更容易促进手术后肺部感染的发生及相关并发症，将加大治疗的难度和治疗周期[22]。

综上所述，本研究分析了不同气管套管类型联合自制堵管与气管切开患者术后肺炎的临床关系，发现拔管时间长短以及不同气管套管类型是气切后肺炎的不良因素，为预防及治疗气管切开术后患者发生肺炎提供临床依据，此外我院认为口腔颌面部患者行气管切开后直接使用气囊套管，无需换金属套管，尽早在术后4 d左右拔管，这样使得患者肺炎发生率低，住院时间短，费用低，提高满意度及舒适度，有助于口鼻腔早期功能训练。

参考文献:

[5]朱博文,庄海毛,秋怡,等.4种评分系统判断口腔癌患者术后气管切开需求的准确性评价[J].中国口腔颌面外科杂志,2022,20(2):129-134.

[6]张叶,刘麒麟,常文娟,等.口腔颌面外科患者预防性气管切开堵管用具及方法的改良效果分析[J].吉林医学,2021,42(6):1510-1513.

[8]中华人民共和国卫生部.肺炎诊断:WS382-2012 [S].北京,2012.

[10]蔡天怡,章文博,于尧,等.头颈部游离组织瓣移植术后预防性气管切开的临床分析[J].北京大学学报(医学版),2022,54(2):363-368.

[11]刘芳芳,黄铄,方佳宇,等.气管切开术后不同类型气管套管的并发症及处理策略[J].武汉大学学报(医学版),2022,43(3):495-497.

基金资助:贵州省卫生健康委科学技术基金项目(编号:2024GZWJKJXM0294);贵州医科大学附属口腔医院横向课题基金(编号:GYKQ2022HXZD05);贵州医科大学附属口腔医院科研基金(编号:GYKQKY202305);贵州医科大学本科教学改革研究课题-重点项目基金(编号:JG2023017);

文章来源:李审绥,田旭东,王伟丽等.不同类型气管套管联合自制堵管对气管切开术后并发症的临床分析[J].口腔医学研究,2024,40(01):35-39.