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经方洗胃治疗结直肠癌术后胃瘫临床观察

2024-04-09 52 上传者：管理员

摘要：目的探讨经方洗胃治疗结直肠癌术后胃瘫的效果及对兴奋性递质神经降压素（NT）的影响。方法选取九江市中医院肛肠科收治的结直肠癌术后胃瘫患者60例，按随机数字表法分成治疗组（枳实消痞丸洗胃）和对照组（枸橼酸莫沙必利片口服），各30例；连续治疗4周，观察治疗效果。结果治疗前，两组各项指标均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，治疗组胃瘫缓解率更高、胃瘫症状积分更低，胃液引流量、胃管留置时间改善更好，血清NT含量更低（P<0.05）。治疗组总有效率为100.00%(30/30)，优于对照组的93.33%(28/30)(P<0.01)。结论经方活用洗胃干预结肠癌术后胃瘫患者，能显著改善其临床症状，提高临床疗效，降低兴奋性递质NT含量。

关键词：
PGS
中医外治法
枳实消痞丸
洗胃疗法
胃瘫
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术后胃瘫综合征（Postsurgical gastroparesis syndrome,PGS）是指以术后胃排空障碍、胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种胃动力紊乱综合征，简称胃瘫，是腹部手术后常见的早期并发症。PGS的发生机制尚未明确，目前尚没有临床试验证据指导使用什么药物方案治疗胃瘫。依据临床经验，促胃动力药可能有助于控制恶心和呕吐症状，但无循证医学研究结果支持，而手术治疗也并非对所有胃瘫患者有效。近年来，中医药在PGS治疗中取得较好效果，逐渐被众多医家认可。结直肠癌术后胃瘫有着肿瘤的特殊性，治疗时应给予温热药，注重护脾胃、温通行气、行瘀导滞。在辨证论治的基础上，如何选择最适合的方法进行治疗，是使药物发挥作用的保障。九江市中医医院临床运用枳实消痞丸治疗结直肠癌术后胃瘫多年，已取得一定的临床效果。本研究采用枳实消痞丸洗胃治疗PGS，分析比较其临床效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取九江市中医医院2022年7月—2022年12月肛肠科门诊及住院部的60例患者为研究对象，按随机原则分成治疗组和对照组，各30例。治疗组男13例，女17例，年龄18～70岁，平均年龄（57.54±6.87）岁。对照组男16例，女14例，年龄18～70岁，平均年龄（56.37±8.53）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：首先须排除引起胃肠梗阻的机械性因素，避免贻误需要解除梗阻的手术时机。国际尚没有统一的PGS诊断标准，国内研究多采用复旦大学附属中山医院秦新裕等[1]提出的诊断标准，即经一项或多项检查显示胃无明显流出道机械性梗阻，但有胃潴留；胃引流量>800 mL/d，且持续>10 d；无明显水电解质和酸碱平衡紊乱；无引起胃瘫的基础疾病，如甲状腺功能减退、糖尿病等；近期没有使用影响平滑肌收缩的药物史。

中医诊断标准：参考人民卫生出版社“十二五”规划教材《方剂学》[2]，主症为腹痛腹胀、胸闷、恶心呕吐、纳差；次症为疲乏、口苦口干、烦闷、手足不温；舌脉象为舌淡红、苔白腻，脉弦细。具备主症2项、次症1项（或主症1项加次症2项），符合舌脉即可诊断为脾虚气滞、虚实夹杂证。

1.3 入选标准

纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）确诊结直肠癌，未接受放化疗及靶向治疗；（3）术前评估无明显异常，行结直肠癌根治术，术后无严重并发症。

排除标准：（1）既往有腹部手术史；（2）术前病情复杂，并发机械性肠梗阻、感染等；（3）术中探查无法行肠癌根治术，仅行姑息性手术；（4）术后出现大出血、严重肠梗阻、肠外瘘、腹腔感染等；（5）不接受中药治疗；（6）有基础疾病影响观察指标，如血液系统病、晚期肿瘤等。

1.4 治疗方法

两组均禁食、持续胃肠减压，连续观察治疗4周。

1.4.1 治疗组

予枳实消痞丸洗胃，组方：枳实15 g，厚朴12 g，黄连6 g，法半夏9 g，干姜9 g，肉桂4 g，炒麦芽6 g，白术10 g，人参12 g，茯苓6 g，炙甘草6 g，陈皮9 g，砂仁6 g，木香6 g，丹参10 g。由九江市中医医院制剂室采用煎药机密封沸腾混煎成袋装合剂，每袋100 mL，每剂2袋。洗胃，每次100 mL，每日2次。

1.4.2 对照组

予枸橼酸莫沙必利片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19990317，规格：5 mg）口服，每次5 mg，每日3次。该药属5-羟色胺（5-HT)4受体激动剂，通过促进乙酰胆碱的释放，增强胃肠蠕动，为增强胃肠动力药。

1.5 观察指标

对比两组治疗前后的临床疗效、胃瘫缓解率、胃瘫症状积分、胃液引流量、胃管留置时间及血清神经降压素（NT）含量。

1.5.1 临床疗效

判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[3]，痊愈：大便已解，胃管拔除，腹胀消失，无恶心呕吐，肠鸣音每分钟3～5次；好转：大便已解，胃管拔除，腹胀减轻，稍有恶心呕吐，肠鸣音每分钟2～3次；无效：腹胀无缓解，恶心呕吐，大便未解，肠鸣音每分钟0～1次，仍需胃肠减压。总有效率=（痊愈+好转）例数/总例数×100%。

1.5.2 胃瘫缓解率

判定标准：痊愈：腹部症状、体征消失，夹闭胃管观察36 h无不良反应，上消化道造影证实胃蠕动良好；显效：腹部症状、体征改善，夹闭胃管观察36 h仍有轻度腹胀，上消化道造影证实胃蠕动弱；无效：腹部症状体征无改善，夹闭胃管观察4～6 h出现腹胀、恶心呕吐等症状。总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

1.5.3 胃瘫症状积分

参照《中药新药临床研究指导原则》[4]的症状分级量化标准，无症状（0分）：无腹胀腹痛、恶心呕吐和反酸症状；轻症状（1分）：偶有腹胀，腹部轻微、偶发隐痛，偶有恶心，轻度反酸；中症状（2分）：腹胀较重，每日达6 h，腹部胀痛每日发作数次，时有恶心，偶有呕吐，时有反酸；重症状（3分）：整日腹胀，腹部剧痛或绞痛，反复发作，伴有呕吐、剧烈反酸。

1.5.4 胃液引流量

观察记录第1、3、7、9、14、21、28天胃液引流量。

1.5.5 胃管留置时间

观察记录胃管留置时间。

1.5.6 血清NT含量

分别于治疗前后抽取患者血清检测NT，并随机抽取30例健康人血清参照比较。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，行x2检验；计量资料以表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2、结果

2.1 临床疗效

对照组总有效率为100.00%(30/30），高于对照组的93.33%(28/30），差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组直肠癌术后PGS患者临床疗效比较

2.2 胃瘫缓解率

治疗后，治疗组胃瘫缓解率为93.33%(28/30），优于对照组的80.00%(24/30），差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 两组直肠癌术后PGS患者胃瘫缓解率比较

2.3 胃液引流量

治疗后，治疗组的第3、7、9天胃液引流量低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），提示治疗组改善效果更佳。见表3。

2.4 胃瘫症状积分

治疗后，治疗组胃瘫症状积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

表3 两组直肠癌术后PGS患者不同时间点胃液引流量比较

表4 两组直肠癌术后PGS患者胃瘫症状积分比较

2.5 胃管留置时间

治疗后，治疗组胃管留置时间（16.00±0.88) d短于对照组的（22.00±1.21) d，症状改善效果更佳，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.6 血清NT值

治疗前，两组血清NT值均高于正常人组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间血清NT值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

治疗后，治疗组血清NT值降低较对照组更明显（P<0.05），且两组血清NT值均低于正常人组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表5。

表5 两组直肠癌术后PGS患者治疗前后与正常人血清NT值比较

3、讨论

PGS是指以术后胃排空障碍、胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种胃动力紊乱综合征，简称胃瘫，是腹部术后常见的早期并发症。据国内外报道[5,6]，其发生率为5%～13%。术后胃瘫是最常见的胃瘫，常与迷走神经切断术或迷走神经受损相关；也有研究[7]显示，手术创伤可能破坏了胃与远端消化道间的某种反馈式调节，从而诱发胃的排空障碍。然而腹部手术对胃肠道的干扰是不可避免的。PGS会导致患者术后营养摄取障碍、恢复时间延长、医疗费用增加，还可诱发其他并发症，甚至危及生命[8]。目前，国际上进行了一系列研究，发现很多影响因素和系统都涉及了胃肠动力的调节。

胃肠激素与胃肠功能有很大关系，胃肠道的许多功能都是由这些胃肠激素调节的。NT是近年来新发现的胃肠激素中的代表，广泛分布于脑、胃肠道及其他组织中，由肠道N细胞分泌，能够抑制胃肠运动，对黏膜细胞具有保护作用。这些作用是通过迷走神经、调节肽等多种途径介导的。研究[9]表明，NT对胃肠道运动的调节是多种多样的，能够减少胃的蠕动、降低食管下括约肌的压力；还可以增强十二指肠、空肠的运动幅度、增强近端结肠的逆蠕动等。伴有腹部症状的消化不良患者的血浆NT水平与餐后胃排空时间呈正相关[9]。

近年来，中医药在PGS治疗中取得了较好效果，逐渐被众多医家认可。张仲景在《伤寒论》中明确指出：“满而不痛者，此为痞”。《圣济总录·呕吐》言：“呕吐者，胃气上而不下也”。结直肠癌术后PGS以术后出现进食后胸闷、上腹饱胀不适感、恶心、呕吐、反酸、烧心等为主要临床表现，归属于中医学“痞满”“呕吐”等范畴。该病具有肿瘤的特殊性，病机、证候特点都有所不同。肿瘤患者以中老年为多，脏腑机能减退，阳气渐虚，加之手术损伤，以局部脾胃阳虚、虚寒内盛、气滞血瘀为主；同时瘀毒未尽。从中医辨证论治而言，结直肠癌术后PGS兼并“虚”“寒”。故治疗方面，文献报道多参照“六腑以通为用”“急则治其标”“虚则补之，实则泻之”的原则，常用治法均以泻热通腑为主，以大承气汤为基础方，但效果并不理想。因此，治疗时应给予温热药，注重护脾胃、温通行气、行瘀导滞。

枳实消痞丸又名“失笑丸”，首见于李东垣的《兰室秘藏》。原书记载（枳实消痞丸）“治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进饮食”，故多用于脾虚气滞、寒热互结之心下痞满。本方组方精妙、配伍经典，是中医治疗胃痞证的代表方剂之一。九江市中医医院以枳实消痞丸为基础方，临床用于治疗结直肠癌术后胃瘫多年，已取得一定的临床效果。本课题以枳实消痞丸为基础方，方中枳实行气消痞，为君药；厚朴味苦、辛，性微温，下气除满，为臣药；二者相须加强破气散痞除满功效，且临床药理发现二者可促进肠胃的蠕动[10]。黄连苦寒，清热燥湿除痞；法半夏辛温，消痞散结；干姜辛热，温中祛寒；三味相伍，辛开苦降，平调寒热，共为臣药。本病脾虚气滞，偏寒，故减黄连、加干姜用量，并加用肉桂为佐药以助温中散寒之功。已有研究[11]发现，小剂量黄连可开胃，改善术后纳差，其还有消炎、抗肿瘤等效果。炒麦芽消食和胃，白术燥湿健脾，配伍人参、茯苓、炙甘草益气健脾、祛湿和中，共为佐药。邪之所凑，其气必虚，故以四君子坐镇，祛邪扶正。本病脾虚甚者，重用人参、白术以增益气健脾之功。现代药理学研究[12]发现，四君子汤有保护胃黏膜、舒缓胃肠平滑肌、调节胃激素分泌的作用。加用陈皮、砂仁、木香以健脾理气、行气消胀除满，丹参以活血化瘀，共为佐药，达调理气机、平衡阴阳的作用。炙甘草调和诸药，为使药。全方遵循消痞不伤正、扶正不除满的原则，用药有消有补，寒热共调，从整体上调整机体功能状态，能真正达到改善患者症状、提高患者生活质量的目的。

进一步从现代医学角度来研究本病，已知肠神经递质NT能够减少胃的蠕动、降低食管下括约肌的压力，故如何降低其水平成为治疗关键。本研究对治疗前后数据进行分析，治疗前两组各项评分比较，差异无统计学意义，治疗后治疗组患者胃瘫缓解率更高、胃瘫症状积分更低，疗效改善较对照组更好，胃液引流量、胃管留置时间改善亦更好，血清NT水平均低于对照组，且治疗组总有效率优于对照组。这进一步证实了经方洗胃对结肠癌术后胃瘫的临床疗效，并为该病的病因提供了科学依据。

综上所述，经方洗胃对结肠癌术后PGS的临床疗效好，能降低兴奋性递质NT的水平，值得临床推广应用。

参考文献:

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