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健脾活血利水法治疗恶性腹水临床经验交流

2024-04-09 6 上传者：管理员

摘要：恶性腹水常见于恶性肿瘤晚期，多见于腹部、盆腔肿瘤，如结直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌、胰腺癌等，其属中医学“臌胀”范畴。目前西医治疗手段有限、效果不佳，患者预后较差。中医认为恶性腹水主要病机为脾气虚弱、瘀水互结，在此基础上应用健脾活血利水法，同时使用抗肿瘤药物治本，在临床上取得了较好的疗效。

关键词：
中医药疗法
健脾活血利水
并发症
恶性腹水
臌胀
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恶性腹水作为恶性肿瘤晚期并发症之一，往往提示肿瘤进展、预后不佳[1]。这一病证极大影响了患者的生活质量以及治疗依从性，严重缩短了肿瘤患者的生存时间。且恶性腹水发展到后期常伴随着麻痹性肠梗阻、呼吸困难、脏器功能衰竭等严重并发症[2]，往往造成患者的极大痛苦。西医认为恶性腹水的产生可能与恶性肿瘤侵犯腹膜引起壁层及脏腹膜表面的小血管、毛细血管破损，腹腔淋巴管阻塞及炎症反应，致使其通透性增加有关，血管内皮生长因子在恶性腹水产生中也起着重要作用[3]。且恶性肿瘤作为高消耗性疾病，导致患者常为恶病质状态，伴随低蛋白血症[4]，也对恶性腹水的产生有所影响，恶性腹水的产生又会进一步加重低蛋白血症，形成恶性循环。目前在治疗上以化疗控制全身肿瘤、腹腔穿刺引流、腹腔灌注化疗药物、利尿及营养支持为主要办法，但因患者为肿瘤晚期，多为恶病质状态，难以耐受化疗，治疗效果往往不尽如人意[5]。研究[6]认为腹腔热灌注化疗可有效抑制肿瘤生长，以达到控制恶性腹水的目的，但其临床效果及安全性有待进一步验证[7]。因中医药具有辨证论治、价格较为低廉、方便服用且毒副作用较小的优点，患者依从性较好。相关研究[8]证实中药不仅可以增强机体细胞免疫，还能消除癌细胞释放的细胞毒素，改善患者体质并控制肿瘤生长，从源头减少恶性腹水的产生。此外，根据相关研究[9]，中医药包括口服中药汤剂、外敷中药制剂、中药联合腹腔灌注等，在控制恶性腹水方面确有疗效。根据蔡新生教授的临床经验，应用健脾活血利水法治疗恶性腹水效果明确，在临床上具有重要的意义。

1、中医对恶性腹水的认识

恶性腹水属于中医学“臌胀”“痰饮”范畴，临床常表现为腹大胀满、腹皮绷急如鼓、青筋显露，伴有心悸气短、烦躁不安、饮食减少等症状。《四圣心源》曰：“鼓胀者，中气之败也”，指出臌胀与脾气衰败相关。《医门法律·胀病论》曰：“胀病亦不外水裹、气结、血凝”，指出气、血、水的不通是腹水产生的重要原因。《丹溪心法》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚……清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热，热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满”。《素问·经脉别论》言：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。脾虚不足以转运津液，正如《四圣心源》记载：“湿土不运，则金木郁而升降窒故也”，肺失宣降，通调水道失常，肝失疏泄，肝肺升降失常，清阳不升，浊阴不降，水液聚于体内，即为臌胀。目前公认，臌胀主要与肝、脾、肾三脏密切相关，病理因素主要责之气、血、水。恶性肿瘤晚期患者，气血亏虚加之肿瘤实邪阻滞，多为多脏腑功能失调状态。肝主疏泄，功能失调则气机失于条畅，阻滞脏腑；气机不能行血行水，形成瘀血、水湿，停于体内。肿瘤患者脾气本虚，加之应用化疗等毒性药物，损害脾气，肝气不畅，横逆犯脾，进一步影响脾的运化功能。水液无以运化，体内水湿进一步加剧。久病累及肾脏，肾主水液，肾气化不行，一方面水液无以输布周身；另一方面肾主开阖，开阖失司则水液代谢失衡，进一步加重水液停留。肾阳不足，无以温运脾阳，肾阴不足，无以滋养肝阴，三脏互相影响，气滞、血瘀、水停互为因果，最终发为臌胀。

2、脾气虚弱瘀水互结是恶性腹水形成的基本病机

肿瘤本属慢性消耗性疾病，易致患者出现脾气不足的状态，且恶性腹水产生后，患者往往会出现不完全性肠梗阻，进食、消化吸收功能都会受损，极大损耗患者脾气。而肿瘤进展进一步耗伤正气，化学治疗应用毒性较大的药物、放射治疗等因素会进一步损害脾胃，正如《素问·至真要大论》说道：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚失运，久则及肾，肾主水液，肾气化、开阖功能失常，水液无以输布排泄，停于体内即为恶性腹水[10]。肾阴亏虚不能濡养肝脏，肝失疏泄，无以条畅，脾胃气机失调，正如《景岳全书》云：“血无气不行”，气机失调，无力行血，产生瘀血，瘀血阻滞脉络影响水液输布，水液停于体内亦可阻于经脉，形成瘀血，进一步影响气机。气虚、血瘀、水停互为因果，最终发为臌胀。“血不利则为水”，李家合等[11]指出癌毒易生瘀血，停于脏腑之间，阻滞脾胃运化，水饮内聚损耗阳气，阳虚水盛与癌毒瘀血交叠，形成难以治愈的恶性腹水。吴非泽等[12]对恶性腹水的中医证候进行分析后，发现诸多医家认为臌胀为本虚标实之证，气虚为本，瘀血为标，治疗上应兼顾气、血、水三个病理因素。结合临床常见恶性腹水患者伴见纳差消瘦、食后腹胀、神疲乏力、皮肤晦暗多有瘀斑、夜间腹痛加重症状，考虑恶性腹水形成主要责之脾气虚弱、瘀水互结。

3、健脾益气活血利水是治疗恶性腹水的基本原则

中医治疗臌胀，以健脾利水为要。谌宁生[13]认为臌胀治法不外乎攻、消、补三法，对于晚期正虚邪盛者，应重视健脾利水。苏洪佳等[14]认为臌胀由脾虚不能散精所致，健脾益气利水应贯穿治疗始末。李志中认为气、血、水的恶性循环是臌胀形成的重要原因，应重视补脾、行气、养血[15]。导师蔡新生教授[16]认为“行气败乱”即脏腑亏虚是癌症发生的主要原因，脏腑亏虚又以脾胃为最关键，故重视补脾益气，多使用五苓散补脾利水，加党参、鸡内金等健脾之品。若患者胸胁胀满、口苦等气滞症状较重，加用柴胡、香附、升麻等疏肝行气。若见腹胀较重，按之如囊裹水、小便不利者，则加用防己、葶苈子等通调水道之品。相关研究[17]表明，中医治疗恶性腹水常应用五苓散、苓桂术甘汤、真武汤等方剂，在利水的基础上往往重视补气，且多应用温和之品，与《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”之理念相符。恶性腹水患者常见面色晦暗、舌有瘀斑等瘀血之象，多在补脾的基础上兼顾利水活血。肿瘤患者本有血瘀病机，但因其正气衰败、气血虚弱，故在应用活血之品时应使用药性平和之品，避免应用破血逐瘀、药性峻猛之品损耗正气，可应用赤芍、茜草等活血之品，兼用升麻、香附等条畅气机，使气机得复、血行复常，则无瘀血之忧。治标之余不忘治本，应用蜂房、重楼、红豆杉等有抗肿瘤效果的中药，标本兼治，方能取得较好的疗效。

4、医案举隅

患者，女，2021年12月29日来诊。主诉：腹胀、腹痛。患者2020年9月行盆腔CT平扫加增强示肝右叶包膜外侧片状影，脾脏低密度灶，考虑左附件区恶性肿瘤。网膜囊弥漫性增厚、肠系膜间隙多发结节，考虑转移。腹水、盆腔积液。糖类抗原125(CA125):2490 U/mL，腹水脱落细胞查见腺癌细胞，结合免疫化学符合浆液性腺癌细胞，子宫附件来源。免疫组化结果：细胞角蛋白（CK）广（+）、CK7（+）、CA125（+）、PAX-8（+）、肾母细胞瘤-1(WT-1）（大部分+）、波形蛋白（Vimentin）（部分+）、孕激素受体（PR）（个别+）、P53(3+,90%）、钙视网膜蛋白（Calretinin）（-）、CK20（-）、尾型同源盒基因转录因子2(CDX2）（-）、雌激素受体（ER）（-），基因检测乳腺癌基因（BRCA）良性突变。10月开始行紫杉醇+卡铂化疗4周期。2021年1月行开腹双附件、全子宫切除术+盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结清扫+大网膜、阑尾切除+盆腔转移病灶切除+肠粘连松解术。术后病理：双侧卵巢高级别浆液性腺癌，累及双侧输卵管、宫体浆膜面及宫颈管浆膜；未见明确神经侵犯，脉管内见癌栓；左、右侧宫旁及宫颈断端净；淋巴结内见癌转移；阑尾浆膜面见癌转移，阑尾断端净；（大网膜）网膜组织内见癌转移；（直肠前壁病灶）纤维、脂肪组织内见癌转移。术后行紫杉醇+顺铂化疗4周期。11月行多西他赛单药化疗1周期，骨髓抑制较重，化疗中止。后患者因腹胀严重，行腹腔穿刺抽液术，引流出大量淡黄色腹水，因缺乏有效控制肿瘤的措施，腹胀症状改善不明显，后患者白蛋白低至10 g/L，不宜继续行腹腔穿刺抽液术。仅行利尿、营养支持处理。12月初患者腹胀严重，伴右下腹间断性疼痛，渐进性加重，遂来看诊。现症见：腹胀，腹痛，右下腹明显，呈间断性、渐进性加重，呕恶泛酸，纳差，眠一般，小便少，大便可。舌黯、苔白滑，脉细弱。彩超结果示腹腔积液，最大深度10.1 cm。中医诊断：臌胀，脾气虚弱、瘀水互结证。治则：健脾益气、活血利水。方予五苓散加减，处方：茯苓45 g，猪苓15 g，泽泻15 g，桂枝9 g，生白术60 g，党参15 g，当归15 g，赤芍15 g，红豆杉6 g，防己30 g，葶苈子15 g，生大黄9 g，茜草30 g，升麻15 g，醋香附9 g，黄芪15 g，炒鸡内金15 g。7剂，每日1剂，每剂煎2次，每次煎药量约150 mL,2次混合在一起，早晚饭后30 min各服150 mL。1周后复诊，腹胀明显改善，进食改善，舌脉同前，继服原方。2022年1月13日三诊，腹部彩超示腹腔积液最大深度7.5 cm，复查CT未见肿瘤较前进展，CA125:1109 U/mL，较前下降较多，患者诉腹胀较前明显减轻，饮食较前改善较多，未再诉其他明显不适。

患者为卵巢恶性肿瘤多发转移，经手术及多周期化疗，重度骨髓抑制、恶病质状态，正气极为虚弱，脾无力运化，故见不思饮食。饮食入胃无以转输，上泛于口，以致呕恶泛酸。脾气不行，气机失调无力运血，血停于内，故见腹痛，随肠腑运动呈现间断性。气虚血瘀，水停于内，发为本病。舌脉俱为脾虚血瘀水停之证。初诊方剂中五苓散见于张仲景《伤寒杂病论》，主治水湿痰饮之病，又见《温病条辨》“中焦”篇第45条：“足太阴寒湿，腹胀，小便不利，大便溏而不爽，若欲滞下者，四苓加厚朴秦皮汤主之，五苓散亦主之”。以五苓散利水渗湿、温运脾阳，方中白术健脾利水为君药。泽泻配合猪苓、茯苓引水湿从小便而出为臣药。黄芪、党参、当归、鸡内金健脾益气养血；赤芍、茜草活血化瘀；防己、葶苈子专于利水；升麻性属升浮，入气分，使清阳得升；大黄性属沉降，既行气分，又入血分，使浊阴得降，令清升浊降、上下宣通，阴阳得位则水湿自去[18]；红豆杉针对肿瘤有较好的疗效[19]。以上俱为臣药。佐桂枝温通经脉兼解表，香附行气使部分水湿从汗而除[20]。现代药理学研究[21]证实，黄芪除补益脾气外还有强化内皮细胞抵御癌变的效果。前后彩超结果对比、影像及实验室检查提示肿瘤稳定、患者症状改善，足以证明疗效。

5、总结与展望

恶性腹水作为晚期恶性肿瘤的并发症之一，常引起恶病质、多脏器功能衰竭等严重并发症，预后较差。目前西医针对恶性腹水的治疗措施有限，主要手段为利尿、全身化疗、腹腔穿刺引流及腹腔灌注化疗药物等，改善患者症状的效果不佳，还可能导致休克、脏器损伤等不良反应[22]。目前中医治疗恶性腹水方法较多，黄永恒等[23]研究发现中药外敷治疗恶性腹水效果确切。张翼等[24]应用中药方剂联合腹腔热灌注化疗治疗恶性腹水效果良好。朱淑青等[25]研究表明中西药联用可提高恶性腹水疗效并减轻毒性，提高患者生活质量。在西医化疗的基础上，配合中药方剂缓解化疗不良反应，也可增加患者耐受性，以达到延长患者生存期的目的。丁艳艳[26]也认为中医药在改善患者症状、提高患者生活质量方面有不可比拟的优势。中医药是我国医疗方面一座巨大的宝库，合理应用中医药可有效减轻患者病痛。但应用中医药的适应证、禁忌证及不良反应尚不明确，仍需不断完善、不断发展。

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