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全髋、膝关节置换术后患者恐动症危险因素的Meta分析

2024-05-27 160 上传者：管理员

摘要：目的系统评价全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)和全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA术后患者恐动症影响因素。方法计算机检索Embase、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网、维普、万方、CBM从建库至2023年11月20日公开发表的关于THA/TKA患者发生运动恐惧相关影响因素研究的文献。运用Stata 15.0进行分析。结果共纳入18篇文献。Meta分析结果显示，年龄越大[OR=1.80,95%CI(1.19,2.73),P=0.006]、病程越长[OR=4.27,95%CI(2.89,6.33),P<0.000 1]、文化程度越低[OR=2.51,95%CI(1.80,3.50),P<0.000 1]、疼痛程度越高[OR=2.56,95%CI(1.84,3.56),P<0.000 1]、焦虑抑郁[OR=1.83,95%CI(1.27,2.64),P=0.001]、社会支持越低[OR=2.14,95%CI(1.40,3.27),P<0.000 1]、自我效能越低[OR=1.62,95%CI(1.33,1.99),P<0.000 1]、消极应对[OR=1.57,95%CI(1.21,2.05),P=0.001]、经济收入越低[OR=1.74,95%CI(1.33,2.26),P<0.000 1]是THA/TKA患者发生运动恐惧的危险因素。结论 THA/TKA患者发生恐动症受年龄、病程、文化程度、疼痛程度、焦虑抑郁、社会支持、自我效能、消极应对、经济收入因素的影响，因此在临床中医护人员应重视此类因素的筛查，进行早期预防和针对性地制定个性化干预方案，从而降低恐动症的发生。

关键词：
全膝关节置换术
全髋关节置换术
关节功能
膝关节疾病
运动恐惧
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全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA和全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)被广泛应用于治疗髋、膝关节疾病，手术通过对受到严重损伤的关节进行人工髋膝关节替换，旨在改善关节功能、减轻患者的疼痛，并提升生活质量[1]。恐动症(kinesiophobia)指对运动的恐惧，患者因为担心运动可能会加重疼痛或导致再次受伤而对进行身体活动或运动表现出过度、非理性的恐惧[2]。关节置换术后恐动症发生率很高，害怕锻炼或锻炼依从性低会极大限制患者关节活动范围和肌肉力量恢复，增加并发症发生率。国外研究表明，髋关节置换术后67%的患者能够坚持规律功能锻炼[3]，然而我国关节置换术后患者6个月内功能锻炼依从率从62.60%降至52.67%[4]。恐动症已被证实对THA/TKA患者术后的功能结局产生负面影响[5]，但与其相关影响因素研究差异较大。明确THA/TKA患者发生恐动症的影响因素，早期识别高危人群并进行针对性干预十分重要。基于此，本研究通过Meta分析旨在探讨THA/TKA患者恐动症发生的因素，以期为恐动症的识别和干预提供循证依据。

1、资料与方法

1.1选取标准

纳入标准：研究对象为接受全髋/膝关节置换术患者且年龄≥18岁；研究内容结局指标为全髋/膝关节置换术患者发生恐动症影响因素；研究结果中提供或可以换算成OR值、95%CI的数据；研究类型为队列研究或病例对照研究或横断面研究。排除标准：非中英文、无法获取全文的文献；综述、会议、动物实验、重复发表的文献；原始研究中数据不完整的文献。

1.2检索策略

计算机检索Web of Science、Cochrane Library、PubMed、Embase、中国知网、维普、万方、CBM，检索时间从建库至2023年11月20日。中文检索词：“髋关节置换、髋关节、膝关节置换、膝关节、髋膝关节置换、恐动症、运动恐惧、恐惧回避、危险因素、影响因素、相关因素、关系、关联”；英文检索词：“arthroplasty/total hip and knee arthroplasty/replacement,hip/Hip Replacement Arthroplasty/Kinetophobia/Fear of Movement/Movement Fear“/factor*/risk factors/relevant factor*”等。

1.3文献筛选和质量评价

使用EndNote 20.0去重并进行初筛、复筛，由两名研究者独立进行资料筛选和提取，并相互核对。在存在意见分歧的情况下，采取协商方式解决，意见不一致则征求第三方研究者意见。提取内容包括：作者、发表时间、调查地区、研究类型、调查对象、样本量、影响因素。质量评价：(1)病例对照研究、队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(NewcastleOttawa scale,NOS)[6]评价，共8个条目，其中0～4分、5～6分、7～9分分别为低、中、高质量。(2)横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构(agency for healthcare research and quality,AHRQ)[7]评价共11个条目，其中0～3分、4～7分、8～11分分别为低、中、高质量。

1.4统计学方法

应用Stata 15.0对恐动症影响因素的OR与95%CI进行合并。采用I2检验所纳入文献之间的异质性。若无异质性(I2≤50%且P≥0.1)，采用固定效应模型分析；若异质性较大(I2>50%且P<0.1)，采用随机效应模型分析。敏感性分析进一步探讨结果的稳健性。若影响因素所纳入的文献≥10篇则采用漏斗图和Egger's检验分析判断有无发表偏倚。

2、结果

2.1文献检索结果

最初通过数据库检索中英文相关文献共405篇，查重后剩余274篇，经过初筛和阅读全文复筛严格筛选后，最终纳入18篇文献，见图1。

图1文献筛选流程

2.2纳入文献基本特征及质量评价

共纳入18篇[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25]文献。其中13篇横断面研究，3篇病例对照研究，2篇队列研究，纳入总样本量为4 822例，见表1。

2.3 Meta分析结果

本研究纳入的18篇文献共提取10个影响因素：年龄、病程、文化程度、疼痛程度、焦虑抑郁、社会支持、自我效能、客观支持、消极应对、经济收入。其中年龄、文化程度、疼痛程度、焦虑抑郁、社会支持、自我效能、客观支持、消极应对异质性较大(I2>50%,P<0.1)，运用随机效应模型进行分析；其中病程、经济收入研究之间无统计学异质性，运用固定效应模型进行分析。10个因素中年龄、病程、文化程度、疼痛程度、焦虑抑郁、社会支持、自我效能、消极应对、经济收入是发生恐动症的影响因素(P<0.05)，而客观支持对恐动症的影响差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4敏感性分析

分别采用固定效应模型和随机效应模型来进行对比，结果显示，除客观支持外，其他因素的一致性较好，说明本研究Meta分析结果稳定性较好，见表3。

2.5发表偏倚

对文化程度、疼痛程度进行漏斗图和Egger's检验。文化程度漏斗图不对称结合Egger's检验(P=0.005<0.05)，提示文化程度存在发表偏倚，见图2，继续通过剪补法进行处理，结果显示未来需要纳入5篇虚拟文献，即可保证漏斗图对称，不会影响研究结果的稳定性。疼痛程度漏斗图目测不对称结合Egger's检验得到(P=0.062>0.05)，提示疼痛程度发表偏倚风险较低，见图3。

表1纳入研究的基本特征与方法学质量评价结果

表2 THA/TKA患者恐动症危险因素的Meta分析结果

表3敏感性分析结果

图2文化程度发表偏倚分析漏斗图

图3疼痛程度发表偏倚分析漏斗图

3、讨论

3.1危险因素分析

(1)年龄：随着年龄增长，患者身体生理功能会逐渐下降，并且老年患者在认知功能、精神状态等方面存在限制，会出现不安全或害怕受伤心理[26]。(2)病程：研究表明，病程达两年以上患者比短病程的患者发生恐动症人数更多[27]。分析原因可能是随着病程增加，患者长时间被病痛折磨及疾病迁延难愈，对疼痛的敏感度增加，加之在术后康复期间耗费的时间及经济，导致患者心理脆性增加，从而增加术后恐动症的发生。(3)文化程度：文化程度低的THA/TKA患者对疼痛接受能力和知识理解能力差，医学康复知识获取存在困难，不会理性对待术后疼痛[28]。加之文化水平低会对康复存在错误认知，患者普遍地认为卧床休息会恢复的更好，运动会增大术后损伤，因而不会主动且不敢进行运动锻炼。(4)疼痛程度：手术创伤会引起长达数天甚至数周的中重度疼痛，术后与疼痛相关的恐惧会激发患者的逃避机制，疼痛强度越高，患者对术后功能锻炼越发回避甚至抗拒。加强对THA/TKA患者疼痛管理，评估不同患者疼痛强度，选择和调整不同疼痛等级的镇痛管理方案，促进患者进行积极功能锻炼。(5)焦虑抑郁：焦虑抑郁等负性情绪与恐动症相互作用，负性情绪不断积累，发展为对运动的恐惧、回避，抗拒功能锻炼，进而加重易怒、挫败感等负性情绪达到反复循环[29]。(6)社会支持：当家庭成员遭遇问题时，社会支持高的家庭会具有和谐的家庭氛围和良好的家庭功能，促使家庭成员共同分担责任，给予患者来自家庭的关心、尊重、支持等精神慰藉，增强患者治疗疾病、康复锻炼的信心。(7)自我效能：THA/TKA患者更难以承认术后肢体疼痛的事实，缺乏应对的信心，利用更多消极应对策略来应对术后康复[30]。加之患者对参与术后康复计划及可能带来的疼痛应对信心较低导致恐动症发生。进行康复指导时联合家属给予患者精神、情感支持，帮助患者寻求充分的支持资源，调动积极应对行为来提高运动积极性，从而克服对运动的恐惧。(8)消极应对：消极应对方式与恐动症的发生存在紧密关联性，分析原因是患者为减轻压力而采用消极应对策略，当采用消极应对时，患者会表现出对疼痛的消极想法、分散注意力和社会退缩，长期会对身体功能和心理功能产生影响，进一步促进恐动症的发生。(9)经济收入：在患者住院期间花费较高，术后患者对康复所需医疗费用出现担忧心理加之家庭负担加重，患者可自由支配的康复锻炼时间、对疾病知识的了解少之又少[31]，从而缺乏必要的康复支持，担心活动不当造成康复效果不佳再次住院，因而增加恐动症的发生。

3.2本文局限性

(1)个别因素纳入的文献较少，可能会对Meta分析的结果造成一定的影响。(2)由于研究对象纳入范围较广，无法按照研究对象进行亚组分析，未能完全解释异质性来源，可能会影响结果的准确性。(3)本研究纳入的文献还较新，表明THA/TKA患者恐动症发生的危险因素研究尚处于发展阶段，因此对结果的解释需谨慎。

4、总结

Meta分析结果表明，年龄大、病程长、文化程度低、疼痛程度高、焦虑抑郁、社会支持低、自我效能低、消极应对、经济收入低是发生恐动症的危险因素。在临床，医护人员应重点关注对这些因素的早期筛查，及早进行干预。未来还需开展多中心、大样本的前瞻性研究，进一步明确THA/TKA患者发生恐动症的危险因素，并针对性地构建个性化干预方案，有效降低THA/TKA患者的恐动症，从而改善生活质量。

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