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赵菁莉中医治疗难治性肾病综合征思路探析

2024-12-04 63 上传者：管理员

摘要：难治性肾病综合征(Refractory nephrotic syndrome, RNS)病机复杂、病程冗长，预后不佳。近年来中医药在提高RNS疗效，减轻激素和免疫抑制剂的不良反应方面取得了一定的成效。赵菁莉教授认为RNS发病与脏腑不和、三焦不利、络脉不通有关，临床需分期诊疗，标本同治，疏利少阳三焦，重视络脉在该病发生发展中的作用，以通为用，着重使用虫藤类药物配伍治疗，疗效显著。总结赵菁莉教授中医治疗RNS思路，并附验案一则，以期为临床诊疗该病提供新的思路和方法。

关键词：
NS
RNS
中药治疗
免疫抑制剂
难治性肾病综合征
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肾病综合征(Nephroticsyndrome,NS)是一种临床常见肾脏疾病综合征,以大量蛋白尿(>3.5g/d)、低白蛋白血症(人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要发病特征[1-2]。目前国内外对难治性肾病综合征(Refractorynephroticsyndrome,RNS)尚无统一定义,大多数学者认为在确诊为肾病综合征的基础上,出现激素抵抗(激素规范化治疗8周或FSGS病例治疗16周仍然无效)、激素依赖(激素治疗缓解而在激素撤减过程中或停药后2周内疾病复发)或频繁复发(半年内复发≥2次或1年内复发≥3次),可考虑为RNS[1,3]。RNS包括糖皮质激素抵抗型肾病综合征(Steroidresistantnephroticsyndrome,SRNS)、糖皮质激素依赖型肾病综合征(Steroiddependentnephroticsyndrome,SDNS)、频繁复发型肾病综合征(Frequentrelapsenephrotic syndrome,FRNS)三种类型。该病病程长且易复发,改善全球肾脏病预后组织(Kidneydisease:improving globaloutcomes,KDIGO)2021年发布的《肾小球疾病治疗临床实践指南》认为糖皮质激素联合免疫抑制剂仍是临床治疗该病的主要治疗方案[4]。近年来的许多研究表明,应用中药可有效提高RNS治疗的安全性,并且在一定程度上减轻激素及免疫抑制剂产生的不良反应[5]。赵菁莉教授是天津市青年名中医,师承天津市名老中医黄文政教授,临证经验丰富,疗效确切,现总结赵菁莉教授应用中医治疗RNS的经验,并附医案一则,以飨同道。

1、RNS病因病机

1.1 肺脾肾虚,以肾为本

《素问·评热病论篇》云:“邪之所凑,其气必虚。”肺主气,气虚则卫外不固;脾主运化,气虚则无力运化,气血不得化生;肾主水,气虚则气化不利、固摄无权。肺脾肾气机不畅则水液代谢失调,水液不化,三焦输布障碍,凝痰成饮。《素问·风论》曰:“以冬壬癸中于邪者为肾风。肾风之状,多汗恶风,面庞然浮肿,脊痛不能正立,其色炲,隐曲不利,诊在肌上,其色黑,”指出外感风邪是导致肾风发病的因素,风邪中于肾,则出现腰痛不得俯仰、面肿、色黑等症状。NS临床常见水肿、蛋白尿等症状均符合肾风病特点。风邪袭人,上先受之,今风邪直入肾脏,因肾脏内虚故也,肾虚为肾风发病的内因[6]。病久则肺脾肾虚损,机体正气不足,此时再外与风、湿、热、毒等邪气,内外合邪,邪自内生,便会产生湿、痰、瘀、毒等病理产物,胶结难解,其病难愈。

1.2 久病入络,以通为用

络脉作为机体中细小的血脉,在疾病的发生发展过程中,最易受损,影响气血的疏布运行。RNS在老年人群中发病率高,病情缠绵,病机错综复杂,多有西医免疫调节剂用药史或反复发作史,临床常见络脉阻滞不畅的表现。舌下络脉作为机体络脉表现在外的征象,诊疗时可通过观察舌下络脉的气血变化判断疾病的发生发展,如舌下络脉曲张、肿胀,其色多呈青、绛,此时络脉绌急,已有壅阻之象;或舌下络脉累累如珠,其色紫暗,或伴有舌紫绛、舌边瘀斑,此时络脉瘀阻,瘀血已成,需运用搜剔疏通类药物以通畅络脉,澄源正本。

2、基于“从化”理论探讨激素对机体的影响

从化理论最早可以追溯到《素问·至真要大论篇》:“六气标本,所从不同。气有从本者,有从标本者……故从本者,化生于本,从标者,有标本之化。”经过历朝历代医家的不断完善与发展,从化理论逐渐成为中医学重要的病机理论和辨体施治的理论基础[7]。赵菁莉教授认为疾病的发生与体质、病邪性质和邪正盛衰都有密切关系,激素作为外来毒邪作用于人体,患者因体质的不同,激素会影响其阴阳的偏颇。如体质属阴虚、燥热体质,易从阳化为“热毒”“燥毒”“风毒”;若侵犯阳虚、寒湿体质,易从阴化为“痰毒”“瘀毒”[8]。长期使用激素,使阴阳失调、气机不畅,灼伤血络进而产生湿热、瘀血等病理产物,损伤肾脏功能。在临床诊疗中赵教授认为RNS患者以虚实夹杂为主,实证表现居多,但其本质为虚,治疗时应标本同治,在化湿通络降浊的基础上兼顾脾胃,减少正气耗损,恢复御邪能力。

3、RNS治疗思路

3.1 重视先后天之本,辅以疏利三焦

三焦以五脏六腑为基础,既与脏腑经络联系紧密,又独立于脏腑经络,遍布全身,作为机体的调节系统,主导气化及整体的气血津液的运行和调整[9]。赵教授继承黄文政教授的思想理论,对于应用三焦理论进行临床诊疗有独到的见解。《难经·三十一难》曰:“三焦者,气之所终始也。”赵教授认为肾作为三焦元气运行系统的基础,不仅能温煦和激发其他脏腑气化功能,在三焦疏布全身气血津液的功能中也有不可或缺的作用。肺脾肾受损,三焦的功能也会出现异常,继而导致疾病的发生。因此,治疗时首先应判断病症缓急,再结合患者体质状态,兼顾正气,重视先后天之本,以恢复肾脏本身的生理功能为主、调节三焦功能为辅,攻补兼施,肾气得复,三焦通利,疾病自愈。

3.2 虫藤类药配伍应用

赵教授基于叶天士“久病入络”“初为气结在经,久则血伤入络”的学术思想[10],遵循“络以通为用”的准则,根据患者病情轻重灵活选用虫类药物及藤类药物配伍治疗。《续名医类案》曰:“虫蚁皆攻,无血者走气,有血者走血,飞者升,地行者降。”《本草便读》言:“凡藤类之属,皆可通经入络。”二者相合通络之力增,伤正之力减。早期络脉绌急、风药先行,治以疏风解痉通络,气机阻滞者再配合理气药,常用药有蝉蜕、僵蚕、地龙、乌梢蛇、忍冬藤、络石藤、海风藤、钩藤、佛手、陈皮等;中期络脉瘀阻以虫蚁搜剔合辛香通络共用,络脉瘀阻再配合破血逐瘀药,常用药有水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、雷公藤、青风藤、天仙藤、细辛、桂枝等;晚期络虚不荣,常配合健脾补肾、补气养血、益气养阴、滋补肝肾等扶正之剂同用,以免克伐太过,徒伤正气,常用药有大血藤、鸡血藤、夜交藤、丁公藤、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、麦冬、五味子等。

3.3 分期论治RNS

在治疗难治性肾病时,使用过糖皮质激素往往是患者共有的用药史,因此使用过糖皮质激素应作为一个重要的病理因素纳入整体辨证论治的范畴。临床上RNS的治疗阶段大致可分为足量治疗期、激素撤减期、维持治疗期三期。足量期激素使用量约在40mg/d及以上,外邪入里,力猛而化热从速,但机体病久,素体本虚,水肿严重,故治疗以温阳为主、滋阴清热为辅;激素撤减期激素使用量约在20～40mg/d之间,此时患者虽四肢水肿较前减轻,但脏腑水饮仍需温化,治疗仍以温化为主,减少单味温阳药用量或配伍用药减轻补火助阳作用,权衡阴阳,达到阴阳平衡;在维持期激素使用量通常小于20mg/d,但患者前期服用过大量激素,肺脾肾功能已受损,三焦枢机不利,全身络脉瘀阻,水湿、痰饮、浊毒停聚于内,此时可采用益气温肾、清热解毒等治疗之法。临床治疗以三期之法为主但并不局限于此,用药时应注重患者体质,结合患者生活习惯、饮食及情志等进一步辨证施治。

4、病案举隅

患者王某,男,70岁,高血压病史20年余,冠状动脉粥样硬化性心脏病史20年余,3年前患者出现“水肿半月余,伴大量泡沫尿1周”就诊于我院,诊断为“肾病综合征”,曾服用泼尼松治疗,起始剂量48mg,逐渐减量,经18个月减至8mg,维持1年后停药,停药后来院间断服用中药治疗,病情稳定。

2023年4月26日,患者烦劳后出现下肢水肿,按之凹陷不起,伴有四肢发凉,神疲乏力,遂来我院就诊,查24h尿蛋白定量示:5.74g,24h尿量2.8L;尿常规示:LEU:2+,PRO:3+,RBC:11.43/HPF。纳少,寐可,大便每日一行,舌质淡暗苔白微腻,脉沉细。血压(Bp):135/74 mm Hg,心率(HR):72次/min。结合患者脉证,考虑为水肿病-阴水,辨证为阳虚水泛证,治以温肾助阳、化气利水,处方:制附片5g,干姜10g,茯苓30g,生白术30g,冬瓜皮30g,汉防己10g,大腹皮10g,芡实30g,金樱子10g,山芋肉10g,水蛭3g,丹参15g,桂枝10g,半夏10g,知母10g,炙甘草10g。制成中药汤剂,共14剂,水煎服;给予曲安西龙片24mg口服Qd,厄贝沙坦片75mg口服Qd治疗。

2023年5月20日,患者水肿较前明显缓解,于2023年5月18日复查24h尿蛋白定量:1.74g,24h尿量2.1L。患者双手渐温,乏力较前缓解,大便每日一行,纳可,寐安,舌质淡暗,苔厚白,脉沉涩,Bp:123/69mm Hg。结合脉证辨为瘀血阻络证,治以活血通络、健脾益肾,予前方化裁:去冬瓜皮、汉防己、大腹皮;加桃仁10g、地龙6g、忍冬藤15g。制成中药汤剂,共14剂,水煎服,西药用量同前。其后患者间断就诊于我院门诊规律口服中药及激素撤减治疗。

2024年2月21日复诊,复查24h尿蛋白定量0.26g,24h尿量1.6L,双下肢微肿,按之无明显凹陷,乏力较前明显好转,活动后微喘,纳可,寐安,大便每日一行,舌质红,苔白少津,脉弦细。辨证为阴虚火旺证,治以滋阴降火、通经活络,处方:当归6g,生芪20g,知母10g,黄柏10g,赤芍15g,丹参15g,地龙10g,红景天20g,太子参15g,仙灵脾15g,黄精10g,巴戟天10g,肉桂6g,泽兰15g,银杏仁10g,炙甘草10g。中药7剂,水煎服。目前曲安西龙用量20mg口服Qd。

按:《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之。”该患者年龄较大,根据其舌脉及临床表现,血瘀正虚明显,在治疗时需综合考虑患者情况给予对症治疗。

一诊时患者水肿症状突出,外邪引动伏邪,水湿痰饮停留在四肢脏腑,阻滞三焦,脏腑功能失调,饮为阴,当以温药和之,处方予真武汤加减,以姜附为君温肾助阳,臣以茯苓、白术、冬瓜皮、汉防己、大腹皮温阳利水、健脾渗湿;芡实甘涩,金樱子酸涩,均入脾肾经,健脾肾而固精,共为臣药,再佐少量山芋肉以补肝肾;桂枝温通经脉,丹参活血通络,水蛭破血逐瘀,三者共奏化瘀通络之功;再加入少量半夏燥湿健脾,合白术以恢复脾胃功能;考虑患者前期使用大量激素,易有化热之嫌,故加知母清热利湿,导邪下出,兼能滋阴,以减轻激素副作用。炙甘草为使药,补脾和胃调和诸药。全方主以温阳,共奏利水化湿、活血通络之功。

二诊时患者水肿较前明显缓解,蛋白尿较前明显减轻,中病即止,再行下法恐徒伤正气,故去冬瓜皮、汉防己、大腹皮以减轻利水之功;加桃仁、地龙、忍冬藤以增活血通络之力,仍以初诊底方主治阳虚之本病。

治疗期间患者规律门诊就医,2024年2月21日复诊,病情明显好转,但因久病伤肾,气血亏虚,加之患者长期使用激素治疗,伐伤津液,观其舌脉已出现阴虚火旺之象,故底方选用当归补血汤加减,方中当归、黄芪以补气生血为君;知母、黄柏滋肾水、降虚火为臣;赤芍、丹参补血活血而不伤正,地龙合赤芍、丹参通经活络同为臣药;红景天益肾补血、生津增液,补而不滞;太子参健脾益气、益气养阴;仙灵脾、巴戟天、黄精补益肝肾、益肾填精;肉桂温肾助阳,温散以助行水;泽兰活血利水;银杏仁清肺平喘;炙甘草调和诸药。全方寒温并用,标本同治,重在调本。

5、结语

RNS的治疗是一个长期而复杂的过程,伴随新型免疫抑制剂的出现,RNS的缓解率有所提高,但长期使用激素和免疫抑制剂可能导致病情错综复杂,治疗方案呈现个体化趋势,在一定程度上增加了治疗的难度。因此,临床诊疗需从整体观出发,以提高患者的生活质量为前提,针对其病因、病机辨证施治,密切监测病情和治疗效果,以缓解临床症状、控制疾病进展为首要目标。

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文章来源:王天缘,冯楚莹,孙欢欢,等.赵菁莉中医治疗难治性肾病综合征思路探析[J].亚太传统医药,2024,20(12):122-125.