心肾综合征(cardio-renalsyndrome,CRS)是心肾中一个器官的急慢性病变引起另一个器官功能障碍,继而相互影响的一组综合征[1],临床上根据原发器官､进展状态以及所合并疾病分为5个亚型[2]｡其中Ⅱ型CRS最为常见[3],即长期心功能异常的状态如慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)等疾病引发慢性肾病(chronickidneydisease,CKD)的状态[4]｡我国的一个多中心心力衰竭研究发现,CHF并发CKD的患者约占总数的29.7%[5],与单纯心/肾功能障碍的患者相比,Ⅱ型CRS患者预后较差,病死率较高[6-7]｡目前Ⅱ型CRS发病机制尚未明确,临床上常见加倍使用利尿剂､联用多巴胺等药物､血液超滤等治疗手段,初可见效,然预后难测､成本昂贵｡如何兼顾治疗效果与患者生存质量成为一大难题｡中医药治疗具有辨证施治､简验效廉的优势,对于Ⅱ型CRS,现代中医学者归结为坎离不济,认为病因为心肾阳衰､瘀水互结,病性为本虚标实,其中血瘀､水湿､浊毒为标,阳气虚衰为本,治以祛标通阳､固本温阳｡现将相关临床研究进展归纳如下｡

1、心肾相交,充阳为要

卦象之中,心在卦为离,为阳中育阴;肾在卦为坎,为水中一火｡《周易·既济卦第六十三》定义道“水在火上,既济”[8]188｡健康状态下坎离水火相通,水随真阳升至高位可润下,火随真阴降至低位则炎上,坎中一阳填补离中一阴,《中藏经·阴阳大要调神论第二》载“火来坎户,水到离扃,阴阳相应,方乃和平”[9]5,将坎离既济描述为一种阴阳和平的状态｡五脏之中,心为君火,主血脉,鼓动血液运行,肾藏相火,主水,司气化开阖｡功能上,心血濡养肾精,肾精生髓化血;经络上,手少阴心､足少阴肾通过络脉相连,君相各安,经络互通､精血相生,构成心肾相交｡

心肾相交在中土,枢机在升降,动力在阳气｡《周易·乾卦第一》强调“阳”在阴阳运动变化中的重要性,“大哉乾元,万物资始,乃统天”[8]1;《类经图翼·卷三·大宝录》直接点明“凡阳气不充,则生意不广”“凡万物之生由乎阳”“阳来则生,阳去则死矣”[10],阳气是生命升降运化的原动力,万物的生长变化都凭借阳气推动完成｡人体脏腑系统中,脾胃居中,为升降之锁钥;阳气健运,为周转之动力｡脾气上升,助肾阴上济心火;胃气沉降,引心火下温肾水｡火为土之母,火旺土燥,脾土磨化｡人得阳气则生,脾胃得阳气则运,若阳微则水寒土湿､脾阳不运,运化失常则上下不能相交通,是谓“脾阳苟不运,心肾必不交”｡人生立命在于以火立极,此火为坎中之阳,又名真阳,居于至阴,是人之生机｡坎中真阳与离中真阴构成水火交济的动因,气机升降是水火交济的通路,阳气是气机升降的动力,没有“阳”的流动,就没有阴阳交感､心肾相交,也无所谓生命的发展变化｡只有阳气充足,方得坎离相济｡

2、虚滞相生,坎离不济

济,同渡,意为过河｡未济卦是对心肾位置的直观描述,藉此引出心肾之间的生理动态变化,即向既济发展[11],在《周易》别卦体系中位于既济卦之后｡与既济的“坎上离下”相对,呈现出“离上坎下”的结构｡同是“坎离”组合,未济向有济求,既济中防不济,两种状态都着眼于平衡关系的维持｡若平衡被打破,未济无法向既济演变,而既济倒退回未济的状态,则谓“不济”｡导致“不济”的根本原因是能量不足｡生化之机发于阳,阳气为机体提供原动力,如同江上舟楫引导着水升火降｡水能升,火能降,心肾交通,坎离相济｡若阳气衰退,温养､推动等功能减弱,气机流转乏力､气血生化不足,影响五脏六腑的正常功能｡肾气虚则失开阖,水液不出,泛于机体;肾阳为周身阳气之根本,肾阳虚衰则气化无权､温煦失职,累及脾阳､心阳｡《素问》有言“心藏血脉之气”,心以气为用,心气不充则鼓动无力,失于营运;气虚及阳,心阳受损则被泛滥之肾水所遏,血脉凝涩,痹阻脉络,血不利为水,水不行停饮,津不运聚痰｡气血津液异化为有形之阴邪,诸邪或停滞于下､或上犯于心,升降运化进一步停滞,阻碍心肾相交的通路｡心肾不能相交,表现为肾水泛滥､心阳虚弱,因膀胱宣行阳气､流化水液,得热气而溺,此时倍用逐水利尿无异于竭泽而渔,可解一时之急,却失为长久之计｡“阳消阴长”,阳气衰弱则助生阴邪,阳虚生滞､滞又致虚,心病及肾､肾病传心[12],形成恶性循环｡其中病理机制见图1｡

图1从坎离不济探讨心肾综合征的发病机制与治疗思路

近期的研究表明CHF患者的肾功能损害与静脉充血状态联系密切[6]｡肾功能的主要衡量指标之一是肾小球滤过率(GFR),其数值高低受到肾有效滤过压的影响,即肾动脉压与中心静脉压(CVP)之间的梯度差｡CHF患者由于右室障碍等原因引发静脉充血,表现为CVP升高｡起初CVP轻度升高,肾素-醛固酮-血管紧张素系统被激活,肾动脉压收缩以维持正常的肾有效滤过压;当发展至失代偿期,肾有效滤过压减小,GFR下降,激活水钠重吸收,继续增加静脉充血,加重心脏负荷与肾功能损伤｡此外,心肾纤维化亦会导致Ⅱ型CRS的发生与进展｡心肾纤维化是CHF与CKD的共同病理生理途径[13],肾功能障碍诱导相关内皮功能障碍发生,产生的炎症因子会诱发心脏､大动脉与肾间质的纤维化[14];而醛固酮等物质的分泌触发细胞信号传导和串扰,促进心肌纤维化,导致心室扩张､重构,同时促进肾小管间质､肾小球､血管纤维化,推动CKD进展｡右室障碍最常见继发于左心功能衰竭,其他见于急性肾损伤等外周液体潴留状态｡

其中,左心功能､右室与肾功能的障碍都可被视为中医理论中的阳虚;静脉充血､体液潴留､器官纤维化作为打破心肾平衡的病因与失衡后的病理产物,等同于中医理论中的标实｡这与Ⅱ型CRS本虚标实的病理特点符合｡因此可以认为,阳虚是发生Ⅱ型CRS的关键因素[15]｡临床多见Ⅱ型CRS病人出现水钠潴留,代谢产物､毒素清除率降低,利尿剂抵抗等症状,因其阳气虚弱､运化失司而生滞[16]｡

3、扶阳化阴,复济坎离

扶阳学派代表医家卢崇汉提出“扶阳”,意在保护､宣通阳气,治病则在以火消阴｡后人归纳出桂枝法､四逆法以及温补填精法[17]三种扶阳之法｡桂枝法从仲景之桂枝汤发展至一大类方,法在调和表里,解表宣通､涤邪运阳,疏通六经经气,以期恢复阳气的正常运转;四逆法以四逆汤为主,着眼阳气升降出入,其中附子直补肾阳,干姜荡涤阴邪,炙甘草补土伏火;温补填精为最后一法,意在扶正固本､顾护坎阳｡此三法又可归为祛邪通阳､固本温补两大类｡桂枝法､四逆法都属于祛邪通阳的范畴,因阴宜常损､阳宜常益｡诸邪阻碍气机升降､心肾交通,构成疾病治疗的难点｡邪之不去,脉道不通,则阳气运行受阻;阳气虚弱,感邪易病､内邪自生｡祛邪使阳气流通无碍,温补以填元气之微,二者兼顾,保全人身[18]｡

3.1祛标通阳有学者采用数据挖掘技术､分析文献等方法,发现Ⅱ型CRS治疗以温药为主,兼用利水养阴等药物,可达到提高患者心脏射血分数､每搏输出量,降低N末端脑钠肽前体､血尿素氮以及超敏C反应蛋白的效果｡炎症反应被认为是Ⅱ型CRS的发病机制之一,超敏C反应蛋白作为炎症指标,其数值的降低表明体内炎症得得到一定程度的纠正,达到“阳复阴化水行”[19-20]｡

对于温阳利水之法代表方真武汤,目前研究表明可以提高CRS大鼠的心排量､每搏输出量,促进大鼠体内毒素硫酸吲哚的排出,改善大鼠的心肌重塑,同时减轻肾小球硬化,降低血肌酐含量,以抑制心肾纤维化[21-23];在真武汤中针对性地加入葶苈子等利水药物,可有效改善患者水肿､顽固性尿少等症状,同时增加患者心脏射血分数,有效减少再入院人数[24]｡对于其他祛邪通阳的方剂,血府逐瘀汤合苓桂术甘汤可升高患者心脏射血分数､降低肾功能异常指标,同时使患者焦虑､抑郁状态自评量表评分降低[25];实脾固肾化瘀方通过提高AMP依赖的蛋白激酶(AMPK)和沉默调节蛋白1(SIRT1)水平､降低核因子(NF)-κB水平以抑制炎症反应,增大肾脏动脉的内径､提高肾动脉血流量,降低动脉阻力,增加肾灌注[26]｡

在单药药理机制研究中,治疗Ⅱ型CRS的常用药中白术的主要成分———白术内酯Ⅰ可以逆转CRS大鼠心脏收缩减弱､肾小球滤过功能降低以及肾小管重吸收下降过程,同时抑制心脏肥大,以打断CRS的进程[27];补气升阳利水代表药物黄芪的主要成分黄芪甲苷可以减轻心肌再灌注损伤,保护血管上皮细胞和稳定线粒体状态,同时抑制急性肾损伤,改善肾血管内皮损伤[28]｡这些实验均表明祛标通阳之法在治疗Ⅱ型CRS中的作用｡

3.2固本温阳

《中藏经》中指出阳为生之本[9]4｡Ⅱ型CRS患者阳失气化,阴邪成形,病情发展趋势､转归预后始终在乎阳气,故祛标之外不忘固本,使补而不滞､邪不留恋｡吴勇宏等[29]发现雷火灸联合药物治疗心肾阳虚型Ⅱ型CRS较单一药物治疗可进一步降低血清半乳凝素-3和趋化素水平,减缓心肌纤维化进程,改善预后｡李娜等[30]观察到右归丸加减联合西药治疗可以减轻Ⅱ型CRS患者临床症状,改善患者的血肌酐､脑钠肽水平,同样达到改善病情的目的｡Ⅱ型CRS患者以标实为突出表现,以阳虚为疾病本源,以坎离不济为病理机制｡肾阳亏虚,则决渎不利,水失气化则饮停;心阳被肾水所遏而无力抗衡,血失鼓动则结瘀;阳虚则阴寒内生,脉失温煦则寒凝[31]｡因此治疗Ⅱ型CRS时,在祛标通阳之外亦不忘固本温阳,阳气亏虚则气机不通､生化乏源,保护阳气方能可持续发展｡

4、验案举隅

患者,女,75岁,因“下肢浮肿､气短一年,加重伴喘憋尿少一周”于2022年8月29日至门诊就诊｡既往于外院诊断为慢性心衰(纽约心功能3级),予沙库巴曲缬沙坦100mg､呋塞米片60mg后下肢水肿未改善,一周前外感风寒后出现水肿加重､喘憋､尿少等症状,查氨基末端B型利钠肽前体(NTproBNP)23699pg/mL,肌酐322μmol/L,血尿素氮27.2mmol/L,肾小球滤过率43mL/min,影像学检查提示少量胸腔积液｡刻下见面黄,舌紫暗,光滑无苔,脉弦细,下肢水肿触之凹陷,平复缓慢,自述胸闷气短,眠差,纳一般,大便2次/日,质硬,尿少色黄｡西医诊断为Ⅱ型心肾综合征,中医诊断为阳虚瘀水互结型水肿病｡李海霞主任予自拟方扶阳强心汤加减:柴胡20g,醋香附30g,郁金30g,黑顺片30g(先煎1小时),麸炒枳实30g,法半夏30g,生姜30g,制川乌30g(先煎1小时),生白术30g,葶苈子30g,桂枝30g,生槟榔30g,茯苓30g,猪苓30g,泽泻30g,水煎服,日一剂｡

2022年9月14日二诊,诉双下肢水肿稍减,畏寒,汗多同前,大便质软,查NT-proBNP8322pg/mL,肌酐304μmol/L,血尿素氮17.4mmol/L,肾小球滤过率57mL/min,予前方加鹿角霜30g､肉桂30g｡

2022年10月21日三诊,诉右下肢水肿明显减轻,睡眠较前改善,纳可,查NT-proBNP3056pg/mL,肌酐304μmol/L,血尿素氮17.4mmol/L,肾小球滤过率57mL/min,去鹿角霜､肉桂,加盐车前子30g､金樱子30g､盐益智仁30g､桑螵蛸30g､生麻黄30g,水煎服,日一剂｡

2022年11月30日四诊,患者自觉无胸闷憋气,喘憋减轻明显,左下肢水肿消退,纳可､眠安｡

5、结语

随着心肾疾病发病率的逐年上升,学界对Ⅱ型CRS等心肾系统疾病的关注有所增加,然而对其病理机制以及治疗方式仍未达成共识｡针对西医治疗中预后转归欠佳､治疗成本较高等问题,扶阳思想指导下的中医药治疗具有相应的优势｡中医认为,Ⅱ型CRS的疾病实质为坎离不济,病机为心肾阳虚､瘀水互结,治疗上以扶阳理论为纲,治以祛邪通阳､温阳固本,旨在改善临床症状的基础上提高心肾功能､延长预期寿命,同时改善情绪状态,提高生存质量,恢复坎离既济｡然目前扶阳思想指导治疗Ⅱ型CRS的临床研究虽医案数量日益增多,但质量上仍存在样本少､缺少随机对照等不足｡随着中医药临床试验､细胞分子实验的蓬勃开展,有待今后对中医药治疗Ⅱ型CRS的机制与通路进行更深入的研究与探索｡

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基金资助:国家自然科学基金项目(8187142391);国家社会科学基金项目(21VJXG037);国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函[2022]1号);首都卫生发展科研专项(2024-1-4151);

文章来源:钟佳意,崔玮璐,李海霞.从坎离不济探讨Ⅱ型心肾综合征的治疗[J].中国中医基础医学杂志,2025,31(03):533-536.