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肾淀粉样变性患者321例临床与病理分析

2021-06-09 193 上传者：管理员

摘要：目的探讨肾淀粉样变性的分型、临床及病理特征,为临床诊断和治疗提供依据。方法321例肾淀粉样变性患者,采用常规病理技术与激光显微切割联合质谱蛋白组学进行分型诊断。根据分型结果分为单克隆免疫球蛋白组310例和非单克隆免疫球蛋白组11例。单克隆免疫球蛋白组又分为轻链型肾淀粉样变性（AL）组287例和重链型/重+轻链型肾淀粉样变性（AH/AHL）组23例。比较各组临床资料。肾淀粉样变性患者肾组织行刚果红染色,对肾小球、肾间质和肾血管病理改变进行半定量评分,比较各组病理特征。结果321例肾淀粉样变性患者中,AL型287例（89.41%）,AH/AHL型23例（7.17%）,血清淀粉样蛋白A型4例（1.25%）、甲状腺素转运蛋白型2例（0.62%）,凝溶胶蛋白型2例（0.62%）,溶菌酶型1例（0.31%）,白细胞趋化因子2型1例（0.31%）,甲状腺素转运蛋白型合并轻链型1例（0.31%）。单克隆免疫球蛋白组患者肾功能不全（21.29%）、重度肾间质淀粉样物质沉积（6.45%）、重度肾间质纤维化伴肾小管萎缩（10.97%）和重度肾间质炎细胞浸润（11.61%）比率低于非单克隆免疫球蛋白组（54.55%、27.27%、45.45%、45.45%）（P<0.05）;AH/AHL组患者血红蛋白[131.55（120.00,143.00）g/L]、白蛋白[27.93（23.10,37.20）g/L]水平高于AL组[122.28（110.00,137.00）g/L、23.70（19.40,28.40）g/L]（P<0.05）,补体C3[0.92（0.90,1.06）g/L]、补体C4[0.22（0.20,0.25）g/L]水平低于AL组[1.06（0.90,1.25）g/L、0.32（0.25,0.42）g/L]（P<0.05）。结论肾淀粉样变性常见类型为单克隆免疫球蛋白相关淀粉样变性,其临床及病理损伤改变较非单克隆免疫球蛋白型淀粉样变性轻;激光显微切割联合质谱蛋白组学分析有助于明确肾淀粉样变性的分型诊断。

关键词：
激光显微切割
肾淀粉样变性
质谱蛋白组学
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淀粉样变性是一种由于人体各种前体蛋白构象改变，聚合成不溶性纤维丝沉积于组织和器官，导致多器官功能障碍的系统性疾病。50%～80%系统性淀粉样变性可累及肾脏，患者预后较差，多进展为终末期肾脏病[1]。常规病理分型技术分型方法无法识别所有类型的肾淀粉样变性。本研究采用常规病理技术与激光显微切割联合质谱(LMD/MS)蛋白组学对321例肾淀粉样变性患者进行分型，分析不同类型肾淀粉样变性患者的临床和病理特点，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2012年1月30日—2020年7月1日郑州大学第一附属医院诊治的肾淀粉样变性患者321例，男206例，女115例；年龄(60.4±9.5)岁。组织病理诊断标准：光镜下可见沉积物刚果红染色为砖红色；偏振光下见双折光苹果绿；电镜下可见直径8～12nm无分支纤维丝无序排列。纳入标准：(1)肾淀粉样变性经肾穿刺活检组织病理检查确诊；(2)患者临床资料完整。排除标准：(1)每张组织病理切片过碘酸雪夫(periodicacidSchiff,PAS)染色显示肾小球数目<8个者；(2)刚果红染色阴性、电镜下无特征性改变的肾脏病患者。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1临床资料收集

记录患者肾穿刺时临床资料，包括年龄、性别、病程(出现临床症状至确诊)、血红蛋白、24h尿蛋白定量、血肌酐、估算肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)、补体C3、C4水平。

1.2.2肾活检组织病理资料收集

肾组织标本经石蜡包埋，切片厚度2μm,HE、PAS、六胺银染(periodicacid-silvermethenamine,PASM)、Masson染色行光镜检查，刚果红染色(6μm)行光镜和偏振光显微镜检查。采用免疫组织化学法检测血清淀粉样蛋白A(amyloidserumamyloidproteinA,AA)表达情况。电镜下观察淀粉样纤维丝的沉积情况。对321例肾淀粉样变性患者刚果红染色切片进行重新阅片[2],结果判定：肾小球淀粉样物质占整体肾小球面积百分比、肾血管淀粉样物质占血管壁截面积百分比、淀粉样物质在肾间质沉积病变范围百分比、肾间质纤维化伴肾小管萎缩及肾间质炎症细胞浸润病变范围评分：无为0分，1%～10%为1分，>10%～25%为2分，>25%～50%为3分，>50%为4分。按每项评分分为轻/中度(0～3分)和重度(4分)[3],将评分0～3分定义为阴性，评分4分定义为阳性。

1.2.3LMD/MS分析

收集常规病理技术无法完成分型诊断的54例患者石蜡包埋病理标本，对已采集标本进行切片、脱蜡、染色处理，采用激光微切割系统获取刚果红染色阳性的淀粉样变性病变区域，完成蛋白提取、酶切、除盐、质谱检测、数据库搜索和数据分析，明确病变区域具体蛋白构成，进而确定淀粉样变性亚型。

1.2.4分组

根据常规病理技术与LMD/MS分析的分型结果，321例患者中310例轻链型/重链型/重+轻链型肾淀粉样变性(amyloidimmunoglobulinlight-chain/amyloidimmunoglobulinheavy-chain/amyloidimmunoglobulinheavy-andlight-chain,AL/AH/AHL)患者为单克隆免疫球蛋白组，其余亚型11例为非单克隆免疫球蛋白组。将单克隆免疫球蛋白组患者又分为AL组287例与AH/AHL组23例。

1.3统计学处理

应用SPSS20.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，2组比较采用独立样本t检验或校正t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]表示，2组比较采用Manner-WhitneyU检验；计数资料比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。

2、结果

2.1临床特征

321例肾淀粉样变性患者临床表现为肾病综合征153例(47.66%)、蛋白尿96例(29.91%)和肾功能不全72例(22.43%)。单克隆免疫球蛋白组310例(96.6%),非单克隆免疫球蛋白组11例(3.4%)[其中AA型4例，甲状腺素转运蛋白(amyloidtransthyretin,ATTR)型2例，凝溶胶蛋白(amyloidgelsolin,Agel)型2例，甲状腺素转运蛋白型合并轻链λ型(amyloidtransthyretinandimmunoglobulinlightchainλ,ATTR+ALλ)1例，白细胞趋化因子2(amyloidleukocytechemotacticfactor2,ALECT2)型1例，溶菌酶(amyloidlysozyme,Alys)型1例]。AL组287例，AH/AHL组23例(其中AHL型12例，AH型11例)。

2.2LMD/MS分型结果

常规病理技术分型中54例(16.82%)患者因免疫荧光阴性、无明确结果或淀粉样物质沉积较少无法明确诊断。54例患者采用LMD/MS进行分型，检出AL型29例(λ型24例、κ型5例),AHL型10例，AH型7例，特殊类型8例[包括遗传性肾淀粉样变性6例(ATTR型2例、Agel型2例、ATTR+ALλ型1例、Alys型1例)、AA型1例、ALECT2型1例]。1例Alys型肾淀粉样变性患者组织病理图和免疫组织化学图见图1。

图11例Alys型肾淀粉样变性患者组织病理图和免疫组织化学图

2.3单克隆免疫球蛋白组和非单克隆免疫球蛋白组患者临床和病理特征比较

单克隆免疫球蛋白组患者肾功能不全、重度肾间质淀粉样物质沉积、重度肾间质纤维化伴肾小管萎缩和重度肾间质炎症细胞浸润比率低于非单克隆免疫球蛋白组(P<0.05)。2组年龄、性别比例、肾穿刺前病程、血红蛋白、血肌酐、白蛋白、24h尿蛋白、补体C3、补体C4水平、eGFR、完全性肾病综合征发生率及重度肾小球淀粉样物质沉积比率、重度肾血管淀粉样物质沉积比率、淀粉样物质沉积部位分布比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1-2。

表1单克隆免疫球蛋白组和非单克隆免疫球蛋白组患者临床特征比较

表2单克隆免疫球蛋白组与非单克隆免疫球蛋白组患者病理特征比较

2.4AL组与AH/AHL组患者临床及病理特征比较

AH/AHL组患者血清补体C3、C4水平低于AL组(P<0.05),血红蛋白、白蛋白水平高于AL组(P<0.05)。2组年龄、性别比例、肾穿刺前病程、血肌酐和24h尿蛋白水平、eGFR、肾病综合征和肾功能不全发生率、淀粉样物质沉积部位分布及重度肾小球淀粉样物质沉积、重度肾血管淀粉样物质沉积、重度肾间质淀粉样物质沉积、重度肾间质纤维化伴肾小管萎缩、重度肾间质炎症细胞浸润比率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3-4。

表3AL组与AH/AHL组患者临床资料比较

表4AL组与AH/AHL组患者病理特征比较

3、讨论

不同类型的肾淀粉样变性治疗及预后各不相同[4]。研究[5]发现，罕见类型(遗传相关类型或ALECT2型)的淀粉样变性发病率不断上升，但临床病理资料有限。LMD/MS分析有助于肾淀粉样变性患者的诊断、治疗及预后评估。

目前传统鉴别组织内淀粉样变性前体蛋白的方法包括免疫组织化学和免疫荧光法[4],机制均为抗原抗体反应。但抗原抗体反应可出现非特异性结合而呈假阳性，仅可鉴定已知的特殊蛋白等缺陷，部分患者无法明确分型诊断。LMD/MS是近年应用于肾脏病的新技术，具有灵敏度和特异度高等优点[5]。本研究结果显示，常规病理技术分型中54例患者因免疫荧光阴性、无明确结果或淀粉样物质沉积较少无法明确诊断。54例患者采用LMD/MS进行分型，检出AL型29例(λ型24例、κ型5例),AHL型10例，AH型7例，特殊类型8例[包括遗传性肾淀粉样变性6例(ATTR型2例、Agel型2例、ATTR+ALλ型1例、Agel型1例)、AA型1例、ALECT2型1例];说明LMD/MS进行分型的确诊率明显高于常规病理技术；LMD/MS检出遗传性肾淀粉样变性6例(1.87%),高于Abe等[6]研究结果的0.9%。遗传相关淀粉样变患者临床表现无特异性，多无肾脏病阳性家族史，且采用常规病理方法无法确诊，需进行LMD/MS分析或基因检测进一步完善诊断。LMD/MS分析对遗传性肾淀粉样变性诊断可避免临床出现漏诊、误诊。

研究[3]发现，非单克隆免疫球蛋白相关肾淀粉样变性患者肾功能较差。本研究结果显示，非单克隆免疫球蛋白组肾功能不全、重度肾间质淀粉样物质沉积、重度肾间质纤维化伴肾小管萎缩和重度炎症细胞浸润比率高于单克隆免疫球蛋白组；说明非单克隆免疫球蛋白相关肾淀粉样变性患者肾功能损伤较重可能与肾间质淀粉样物质沉积增多，肾小管萎缩和肾间质纤维化、炎症细胞浸润程度较高有关。不同类型淀粉样变性的肾脏内淀粉样物质沉积程度不一的原因尚未明确，可能包括淀粉样蛋白与某些细胞受体(如晚期糖基化终产物受体)的结合、与细胞外成分(糖胺聚糖)的相互作用或局部环境(低pH值)等[7,8]。因此，临床治疗原发病过程中，需重视肾间质、炎症细胞浸润等继发肾脏病理改变[9,10,11,12],对继发肾脏病理改变引起的肾损伤进行治疗有助于改善患者预后。

AH/AHL型肾淀粉样变性沉积物为单克隆重链、单克隆重链同时伴轻链，发病率低[13]。文献[5]报道，AH/AHL型肾淀粉样变性患者发病可能与单克隆免疫球蛋白重链恒定区γ1与α1过表达激活局部补体有关，预后优于AL型肾淀粉样变性患者，肾脏病理多见补体C3、C4沉积。本研究结果显示，AH/AHL组患者血红蛋白、白蛋白水平高于AL组，血清补体C3、C4水平低于AL组；说明该类型肾淀粉样变性患者可能伴有补体系统的活化，临床表现可能更轻，因此，对AH/AHL型肾淀粉样变性进行积极治疗，可改善患者预后。

本研究结果提示，单克隆免疫球蛋白相关的肾淀粉样变性患者的临床和病理损伤较非单克隆免疫球蛋白患者轻，对常规病理技术无法确诊的肾淀粉样变性患者可使用LMD/MS分析以明确分型。但本研究也有一定局限性：(1)由于非单克隆免疫球蛋白组样本量较小，有可能造成偏倚。(2)本文为回顾性研究，部分患者失访，无法对遗传性肾淀粉样变性患者进一步进行基因检测，明确其突变类型。

参考文献：

[4]陆进,王灵犀,周广政,等.原发性系统性淀粉样变性1例并文献复习[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(8):813-814.

[11]麦地努尔·阿不力米提,桑晓红.狼疮性肾炎患者预后影响因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(2):139-141

[13]张璐璐,张晓雪,权松霞,等.多发性骨髓瘤合并肾轻重链淀粉样变1例报道[J].中华实用诊断与治疗杂志,2016,30(10):1010-1011.

文章来源：程佩瑶,张颖,李远,权松霞,邢国兰.肾淀粉样变性患者321例临床与病理分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2021,35(06):588-591.

基金：国家自然科学基金(U1604186)