夜尿症表现为夜间醒来排尿次数或排尿量增多，可分为生理性和病理性，生理性主要由不良生活习惯导致，纠正后，症状即可缓解，无需特殊治疗。2020年《夜尿症临床诊疗中国专家共识》对病理性夜尿症的推荐诊断为每晚排尿≥2次，认为夜尿症与尿量增加、膀胱容量减少、睡眠障碍等因素相关[1]。内科系统疾病、神经系统疾病、妇科病、精神病等也会导致夜尿症，西医治疗主要采取纠正原发病，对症治疗，分为药物治疗及手术治疗两方面，药物治疗以α或M受体阻滞剂、ADH、利尿剂等药物单独或联合使用为主，药物治疗效果不佳患者可根据其年龄、健康状况、症状严重程度综合考虑是否采用外科手术治疗方案。

中医对于夜尿症的认识较早，治疗夜尿症颇具特色，已在临床广泛应用。古代医籍中早有小便频数症状的描述记载，如《外台秘要》中“小便数”,《景岳全书》中“水泉不止”,《金匮要略》中“溲数”,《圣济总录》中“小便利多”,根据其临床表现在中医学可归属“淋证”“遗溺”“尿频”等病范畴[2]。

高智教授从事临床工作30余载，是武汉市中医医院肾病科学术带头人、主任医师，兼任湖北中医药大学教授、硕士研究生导师，在运用中医、中西医结合防治肾脏疾病方向积累了丰富经验。现介绍高智教授治疗夜尿症经验，以飨同道。

1、病因病机要点

《诸病源候论》首载夜尿病症名，指出肾与膀胱均在夜尿症的发生发展过程中有重要作用，“肾为脏；膀胱，肾之腑也……肾气下通于阴，腑既虚寒，不能温其脏……其至夜尿偏甚者……”“小便偏多，至夜偏甚”,巢元方认为夜尿症病位虽在膀胱，但肾气温煦功能有助于膀胱气化排尿，反之肾气不足则膀胱气化失司而致夜尿频繁[3]。高智教授认为尿液排泄过程是水液代谢中的重要一环，由肾主导，膀胱、肺、脾、肝等脏腑密切参与，与肺气之宣降、脾气之运转、肝气之疏泄紧密相关。水饮入胃，清者上肺，布散全身，浊者经由肾气的开合作用通过膀胱排出体外，变为汗液或尿液代谢出体外，肾主水，司二便，肾气之开阖决定小便通利与否与次数多少。

2、从肾论治夜尿症

2.1从肾、瘀、湿热论治

肾为水脏，主水、司开合，主五液，正如《素问》中云：“膀胱者……津液藏焉，气化则能出矣。”肾气充足，则水液气化正常，小便如常[4]。夜尿发生，其一为肾失固摄，肾开窍于耳及前后二阴，肾气不足，固摄作用减弱，约束膀胱无能，水液排泄无度，则见小便频数；其二为肾失温煦，肾气虚，温煦作用减弱，膀胱虚寒，其化不宣，水液直下，夜尿增多[5]。

高教授认为在治疗夜尿症上总以补肾固摄为主，具体病因不同，标本兼治，肾脏本脏受累时，辨证分型可分为肾阳虚、肾阴虚、肾虚血瘀、肾虚湿热。其中肾阳虚型临证多以夜尿频多、小便清长、畏寒、腰膝酸软冷痛、脉沉为辨证要点，经验用方以金锁固精丸加减、桂附地黄丸加减，药用沙苑子、芡实、莲子、莲须、龙骨、牡蛎、熟附子、肉桂、山茱萸、熟地黄、山药、丹皮、泽泻、茯苓等。肾阴虚型临证多以夜尿频、耳鸣眩晕、潮热盗汗、脉细数为辨证要点，经验用方以六味地黄丸加减，阴虚更甚者加用麦冬、五味子，虚火偏盛者加用知母、黄柏，伴见双目干涩不明者加用枸杞子、菊花。肾虚血瘀型临证多以夜尿频多、小便清长、畏寒、腰部冷痛或刺痛，舌紫暗或有瘀点，脉沉涩为辨证要点，自拟积雪益肾排毒方加减治疗，药用黄芪30 g、积雪草20 g、党参15 g、山药20 g、茯苓15 g、枸杞子15 g、淫羊藿15 g、鬼箭羽15 g、当归15 g、川芎15 g、丹参15 g、熟地黄10 g、山茱萸10 g、白术10 g、熟大黄6 g、牡丹皮各6 g;若患者腰痛明显，高教授自拟八味健步丸治疗，药用牛膝30 g、石斛30 g、丹参20 g、桃仁10 g、白芍20 g、赤芍10 g、骨碎补20 g、狗脊15 g,往往疗效颇佳；若患者为女性患者，伴见月经色暗，手足不温，舌质淡暗或有瘀斑，脉沉细或沉涩，选用温经汤加减。肾虚湿热临证多以夜尿频多、尿急尿痛、小便色黄，脉滑数为辨证要点，经验用方以八正散加减，药用萹蓄、瞿麦、淡竹叶、焦栀子、滑石、盐车前子、小通草、猪苓；若伴见尿有砂石，往往自拟肾石方，药用广金钱草30 g、海金沙30 g、石韦10 g、忍冬藤30 g、王不留行15 g、鸡内金15 g、淡竹叶15 g、车前子15 g、土茯苓20 g、枳壳20 g、荔枝核15 g、川牛膝15 g、丹参12 g、桔梗10 g、滑石粉20 g、粉萆薢15 g、茼麻子10 g。

2.2从肺肾论治

肺属金，肾属水，金水相生；肺在上位，为水之上源，主通调水道，肾在下位，主水，肺肾二脏上下相济，调节水液代谢[6]。肺宣发肃降，通调水道，清气弥漫周身，浊阴下输膀胱通过肾气之开阖，排出体外，部分变成尿液有节排泄。《金匮要略》中云：“肺痿……多遗尿，小便数……上虚不能制下故也，”《内外伤辨惑论》云：“小便遗失，肺金虚也”,认为肺气可约束肾水，二者相互影响[7]。若肺气亏虚，宣发无力，肃降无权，肺气无法带动水液向上运动，水液不循常道，尿液不受支配；肾气亏虚，不能固摄尿液，发为小便频数，夜尿增多或水肿。《景岳全书》记载：“治水者必须治气，治肾者必须治肺”,表明肺肾协调，共同维持机体津液的正常输布与排泄[8]。

高教授临证多以夜尿次数增多、咳嗽、自汗、恶风，脉细或弱为辨证要点，经验用方以桂枝汤加减，药用桂枝、白芍、大枣、炙甘草、干姜、葛根、茵陈、肉桂；若患者咳嗽、漏尿明显多先用炙麻黄、苦杏仁、桑白皮等控制咳嗽，减轻腹部压力，后加用龙骨、牡蛎收敛固涩，从而减少小便的次数和频率；汗出较多加用浮小麦、麻黄根收涩止汗。

2.3从脾肾论治

脾属土，肾属水，水之所制为脾，水之所行为肾，土能制水。脾胃位居中焦，升清降浊，清气上肺，布散全身，浊气下膀胱，气化而成小便排出，脾胃中焦为尿液产生所涉及的泌别清浊的重要一环。脾阳温，胃气足，中焦升降相依，水液正常输布，则小便如常。《黄帝内经》云：“中气不足，溲便为之变”,小便通利变化可因中焦脾胃而变[9];明代薛立斋《薛己医案》中记载：“若小便频数……属脾气虚”,认为脾气虚弱，气虚下陷，中土不温，水湿浊邪滞留，尿液无制则小便频数[10],夜尿增多。高教授临证多以夜尿次数增多、大便溏泄、舌质淡胖、齿痕舌等为辨证要点，经验用方以参苓白术散加减、补中益气汤加减，药用炙黄芪、白术、防风、陈皮、党参、茯苓、白扁豆、山药、薏苡仁、莲子、砂仁、桔梗等；若患者脾肾阳虚偏重，伴见双下肢水肿、蛋白尿、五更泻等表现，自拟益气补肾方，功用健脾益肾、固精缩尿，常用药物有黄芪30 g、茯苓15 g、党参15 g、白术10 g、山药10 g、淫羊藿15 g、山茱萸10 g、菟丝子10 g、金樱子10 g、芡实10 g、丹参15 g、当归10 g、川芎10 g、积雪草10 g、甘草6 g;伴有肾功能异常，肌酐升高的加用熟大黄泻腑通浊，水肿严重加泽泻、茯苓、猪苓、冬瓜皮利水消肿，腹水严重者槟榔、大腹皮利水，恶心呕吐加姜半夏、芦根等降气逆、止呕吐，脐腹周围冷痛者加用干姜、白芍温脾散寒、缓急止痛，上腹痛加用枳实，下腹痛加用枳壳。

2.4从肝肾论治

《金匮要略心典》言：“肝喜冲逆而主疏泄，水液随之上下也”,指出肝为脏腑之枢纽，主疏泄，可协调气机舒畅，推动水液正常代谢[11]。从经脉巡行而言厥阴肝经络阴器，小便的排泄与肝经相关，《黄帝内经》中有言：“小便不利者，厥阴之气逆也”,说明肝脏失疏泄，气机郁滞，失眠及精神焦虑、紧张的症状更易出现，会导致小便不利，夜尿频率增加[12]。高教授临证多以夜尿次数增多、小腹坠胀、口苦、口干、咽喉部不适、情绪抑郁或心烦、舌质红、苔黄、脉弦数等为辨证要点，经验用方以柴胡疏肝散加减、半夏厚朴汤加减，药用北柴胡、醋香附、川芎、麸炒枳壳、陈皮、白芍、姜半夏、姜厚朴、茯苓、紫苏梗、炒牛蒡子、合欢花、麸炒枳实等；若患者失眠严重加用安神助眠之品如酸枣仁、制远志、茯神等，口舌生疮加消肿痛、清热毒之品如皂角刺、黄连等，小便淋漓涩痛者加清热利尿之药如淡竹叶、滑石等。

3、验案举隅

3.1验案一

周某某，女，39岁。2022年9月21日于武汉市中医医院肾病科门诊初诊。主诉：夜尿次数增多5年，加重1周。现病史：患者5年前无诱因出现夜尿次数增多，夜尿1～5次，偶腰痛，乏力。1周前夜尿次数明显增多，夜尿4次，无尿急尿痛，无发热，纳可，夜寐欠安，大便正常。平素月经周期规律，量少，色暗，无血块，偶小腹痛。舌质红，苔白，脉沉涩。辅助检查：2021年体检查肾功能、肝功能、尿常规等均未见异常。西医诊断：尿频，中医辨：夜尿症，证属肾虚血瘀，治当温补肾阳，活血化瘀。方药如下：黑顺片10 g,肉桂10 g,干姜10 g,牛膝30 g,石斛30 g,桃仁10 g,丹参20 g,赤芍10 g,白芍20 g,狗脊15 g,补骨脂10 g,骨碎补15 g,茯苓15 g,炒白术12 g,益母草15 g,当归12 g,共7剂，每日1剂，分2次服，一次200 mL。

复诊(2022年9月28日):服上方后已无夜尿，无腰痛、乏力等症状，睡眠可，大便正常。舌质红，苔白，脉沉细。守上方，续开21剂，以巩固疗效。

按：该患者为中年女性患者，既往体健，无基础疾病，此次就诊主要目的为减少夜尿次数，该病病位在肾，且病程日久，此为本虚，又与瘀血之邪关系密切，此为标实，患者因肾阳不足，膀胱失约，证见夜尿频；腰为肾之府，肾阳不足，故表现为腰痛；阳气不展，故乏力；阳气虚无力推动血液运行，患病日久，久病入络，故气滞血瘀，证见小腹痛、月经量少、色暗，参照舌脉，四诊合参，辨为夜尿症肾虚血瘀证，治以温补肾阳，活血化瘀，以自拟八味健步汤加减，方中以补骨脂、骨碎补固精缩尿，补肾活血；牛膝、狗脊补益肝肾、强健腰膝；黑顺片、肉桂、干姜温通经脉，散寒止痛；当归、益母草养血活血，祛瘀生新，调理月经；石斛、赤芍、白芍养阴活血，缓急止痛；桃仁、丹参活血祛瘀；茯苓、白术补气健脾，使经血生化有源。诸药合用，共奏温补肾阳，活血化瘀之功；7剂后，阳虚得温，血瘀得化，夜尿症得以纠正，再予以21剂以巩固疗效。

3.2验案二

杨某某，男，61岁。2021年3月25日于武汉市中医医院肾病科门诊初诊。主诉：夜尿次数增多2周。既往史：既往有慢性肾小球肾炎4年，高血压病史2年，高尿酸血症2年，高脂血症2年。现病史：患者2周前无诱因出现夜尿次数增多，夜尿3～5次，泡沫尿，时有头晕，无腰痛，无尿急尿痛，无发热，纳可，睡眠一般，大便正常。舌质红，苔黄腻，脉缓。辅助检查：尿蛋白+++,潜血+,酮体+-。体格检查：双下肢压陷性浮肿。西医诊断：尿频、慢性肾炎综合征，高血压，高尿酸血症，高脂血症；中医诊断：夜尿症、肾衰病；证属脾肾亏虚，湿热下注证，治当健脾补肾，清热利湿。方药如下：黄芪45 g,党参15 g,茯苓15 g,山药10 g,薏苡仁30 g,菟丝子15 g,益智10 g,山茱萸10 g,牡丹皮10 g,牛膝15 g,川芎6 g,丹参15 g,鬼箭羽30 g,苍术10 g,黄芩12 g,黄连10 g,黄柏15 g,半枝莲15 g,炙甘草6 g,共14剂，每日1剂，分2次服，每次200 mL。

二诊(2021年4月9日):夜尿1次，泡沫尿，时有头晕，大便正常，纳可，睡眠可。舌质红，苔黄腻，脉缓。辅助检查：门诊查尿常规示：尿蛋白++,潜血+,酮体+,尿胆红素+;24 h尿蛋白定量：1 402.9 mg/24 h。体格检查：双下肢压陷性浮肿。守上方去黄芩，加粉萆薢15 g,石菖蒲6 g, 14剂。

三诊(2021年6月16日):精神可，夜尿0～1次，余未述明显不适，大便正常，纳眠可。舌质红，苔黄腻，脉缓。辅助检查尿常规示：尿蛋白++,酮体+-,尿胆红素+,白细胞+-。体格检查：双下肢压陷性浮肿。守二诊方续开14剂。

按：患者为老年男性，年过半百，阳气自半，肾阳受损，不能温煦脾阳，水邪无制，泛滥成肿，故见双下肢浮肿；脾肾亏虚，气化固涩失司，水液代谢失调，故见夜尿频多；《古今医彻·杂症》言：“脾失健运之司……清阳不走上窍，浊阴不走下窍”,脾虚统摄失司，清阳不升，故见头晕；精微物质不充养脏腑，浊阴于下窍外泄[13],故见泡沫尿、蛋白尿；脾虚失运，湿浊易生，湿郁而热，故见舌质红，苔黄腻，脉缓湿热之象；辨为脾肾亏虚，湿热下注证，以自拟益气补肾方加减治疗，方中黄芪、茯苓、薏苡仁补气健脾、利水消肿；党参、山药益气养阴、健脾生精；山茱萸、菟丝子补阳益阴，固精缩尿；益智温脾暖肾，固精缩尿；牛膝补益肝肾；川芎、丹参活血化瘀，使肾络复通，还可抗炎、抗肾纤维化[14,15];鬼箭羽解毒活血，清热利湿，现代药理学研究显示，该药具有保护肾小管上皮细胞、调节免疫、抗炎抗菌、降血压等作用，可用于治疗急慢性肾炎、肾病综合征等多种疾病[16,17];牡丹皮、半枝莲滋阴清热；苍术、黄芩、黄连、黄柏燥湿健脾、清热解毒；炙甘草起调和作用，防治苦寒伤脾；诸药合用，共奏健脾益肾、清热利湿之功。二诊时患者夜尿次数明显减少，守上方续开14剂，因黄元御《玉楸药解》中言萆薢：“味苦，气平，入足太阳膀胱经……治小便白浊频数诸证。”叶天士《本草经解》中言：“膀胱寒，则小便不禁；菖蒲辛温，温肺，肺乃膀胱之上源，故止小便利也。”加用粉萆薢15 g化湿除浊，减少蛋白尿，加用石菖蒲6 g温阳止遗，减少夜尿次数。三诊时患者述夜尿次数以0～1次，至多1次，生活质量大幅提高，续开14剂培元固本，巩固疗效，嘱患者定期门诊复诊。

4、结语

现今人们生活、饮食习惯的改变以及社会压力的递增，患夜尿症人数不断增多，已成为临床常见疾病。高智教授认为尽管夜尿症治疗方案多样化，但中医药治疗在协调患者整体机能中有不可忽视的作用，多项临床研究已证实中医药治疗可有效减少夜尿次数，且不良反应较少、预后良好，还能降低其他治疗方案的不良反应及毒副作用[18,19,20],“从肾论治”在夜尿症的治疗中仍处于基础地位，临证辨证时应以肾虚为本，判断兼夹证候，标本同治，灵活应用方药，使患者有更多的临床获益。

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文章来源：吴师,高智.高智教授从肾论治夜尿症经验[J].亚太传统医药,2023,19(07):128-131.