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肾血管平滑肌脂肪瘤自发性破裂危险因素

2023-08-09 106 上传者：管理员

摘要： 观察肾血管平滑肌脂肪瘤(RAML)自发性破裂的危险因素。方法纳入151例接受超选择性栓塞的RAML患者，根据治疗前CT或血管造影是否可见对比剂外溢将其分为破裂组(n=45)及未破裂组(n=106);比较组间患者基本资料及肿瘤影像学表现的差异，以多因素logistic回归分析观察RAML破裂的独立危险因素，构建风险预测模型并以列线图可视化；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评价以各危险因素及模型判断RAML破裂的效能。结果组间肿瘤最大径、瘤内动脉瘤最大径>5 mm占比差异均有统计学意义(P均<0.05)。ROC曲线分析结果显示，以6.32 cm为截断值，根据肿瘤最大径判断RAML破裂的曲线下面积(AUC)为0.684。多因素logistic分析显示，单发肿瘤、直径较大及瘤内动脉瘤最大径≥5 mm(OR=0.37、1.14、5.69,P均<0.05)是RAML破裂的独立危险因素；以之构建的预测RAML破裂风险模型预测RAML破裂的AUC为0.776,且模型校准曲线与理想曲线的重合度尚可。结论单发病灶、肿瘤较大且存在≥5 mm的瘤内动脉瘤是RAML自发性破裂的独立危险因素。

关键词：
栓塞
治疗性
破裂
肾肿瘤
血管肌脂瘤
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肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma, RAML)起源于肾脏血管周围上皮，其实质部分系由不同比例的成熟脂肪组织、平滑肌及畸形血管组成[1],是肾脏最常见的良性肿瘤，成人发病率约0.13%～0.44%,其中男性发病率约0.28%、女性约0.60%[2],既可单独发病，也可合并系统性疾病，约20% RAML患者合并结节性硬化症(tuberous sclerosis, TSC)[3]。RAML患者多无明显临床症状，也可出现腹痛、腹部不适、恶心呕吐及血尿，尿路刺激征相对少见[4]。RAML虽为良性肿瘤，但其破裂所致腹膜后出血可致部分患者死亡，可能与肿瘤内部的畸形血管及继发动脉瘤形成有关[5]。尽早识别RAML破裂危险因素、对高危肿瘤加以适当干预，具有十分重要的临床意义。本研究观察RAML自发性破裂的危险因素。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年1月—2022年10月北京大学第一医院收治的151例接受超选择供血动脉栓塞(superselective arterial embolization, SAE)的RAML患者，男31例、女120例；年龄12～75岁，平均(41.8±13.7)岁；28例仅左肾、23例仅右肾、100例双肾均可见病灶，肿瘤平均最大径(8.71±3.94)cm,存在多发病灶时，记录直径最大者；其中25例可见瘤内动脉瘤最大径≥5 mm, 126例未见动脉瘤或动脉瘤最大径<5 mm。151例中，67例有临床症状、42例合并TSC;4例为孕妇，其中3例因孕期RAML破裂、1例选择终止妊娠后接受SAE;治疗前肌酐(creatinine, Cr)为(74.87±31.78)μmol/L。纳入标准：①经影像学(腹部超声、CT及MRI)综合诊断为RAML;②通过实验室检查排除其他出血性和血液系统疾病；③无外伤史。排除标准：①接受mTOR抑制剂治疗；②既往曾接受肾脏SAE;③临床或随访资料不完整。

1.2仪器与方法

以GE Innova IGS 540数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机为引导设备。由1名具有10年以上工作经验的介入医师采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，以猪尾导管(5F,Cook)行腹主动脉造影，观察肿瘤形态及其血供来源；随后以Cobra导管(5F,Cook)插入肾动脉，进一步明确肿瘤供血动脉；再以ASAHI微导管(2.7F)超选择插管至供血动脉，先后以3～10 ml碘化油、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)颗粒或空白微球(Embosphere 300～500μm/500～700μm, Biosphere Medical Inc)、必要时以弹簧圈(MWCE-18S-5/2-TORNADO,Cook)予以栓塞，以对比剂出现滞留、复查造影显示肿瘤染色消失(图1)为栓塞终点。根据治疗前CT或DSA可见对比剂外溢与否而将患者分为破裂组(n=45)和未破裂组(n=106)。

图1患者女，50岁，右侧RAML

A.腹部轴位平扫CT图示右侧RAML破裂出血(箭)伴肾周血肿形成；B.增强动脉期轴位CT图示RAML内动脉瘤形成(箭); C.DSA图示右肾中部团片状肿瘤染色，内见动脉瘤(箭); D.超选择造影图示对比剂外溢(箭); E.以5 ml碘化油+PVA栓塞供血动脉后复查造影显示肿瘤染色基本消失；F.治疗后6个月CT图示RAML内碘化油沉积满意，肾周血肿已吸收

表1自发破裂与非破裂RAML患者基本资料及病变表现

1.3统计学分析

采用Stata/SE 15.0统计分析软件。以频数表示计数资料，以χ2检验或Fisher精确概率法行组间比较；以x−±s表示符合正态分布的计量资料，组间行t检验。采用多因素logistic回归分析评价RAML破裂的独立危险因素，以之构建风险预测模型，并以列线图将其可视化。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC),评价各危险因素及模型判断RAML破裂的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基本资料

相比治疗前，SAE后RAML最大径降至(6.96±3.89)cm(t=-3.86,P<0.001);SAE后Cr水平略升高[(77.94±29.99)μmol/L],但差异无统计学意义(t=-0.86,P=0.388)。本组患者中位住院时间为4(3,5)日，中位随访时间为4(3,17)个月；其中102例(102/151,67.55%)出现栓塞后综合征，主要表现为发热、疼痛、恶心、呕吐等，均经对症处理后缓解，未见严重并发症或RAML二次破裂出血及死亡病例。根据实体瘤疗效评价标准1.1,随访期内47例部分缓解、101例疾病稳定，疾病控制率达98.01%(148/151);3例合并TSC患者疾病进展并再次接受SAE。

2.2 RAML破裂危险因素

组间RAML最大径、瘤内动脉瘤最大径≥5 mm占比差异均有统计学意义(P均<0.05),见表1。ROC曲线分析显示，以6.32 cm为截断值，根据肿瘤最大径判断RAML破裂的AUC为0.684,敏感度为93.33%,特异度为38.68%,见图2。

纳入肿瘤数目、最大径、瘤内动脉瘤最大径>5 mm、处于妊娠期状态与否、临床有无症状及是否合并TSC共6个因素行logistic多因素回归分析，结果显示单发肿瘤[OR=0.37,95%CI(0.15,0.88),P=0.024]、最大径较大[OR=1.14,95%CI(1.03,1.27),P=0.015]及瘤内动脉瘤最大径≥5 mm[OR=5.69,95%CI(2.01,16.13),P=0.001]为RAML破裂的独立危险因素。

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图2以肿瘤最大径判断RAML破裂的ROC曲线下载原图

2.3预测RAML破裂风险模型

根据多因素logistic分析结果建立模型预测RAML破裂风险，并将其可视化为列线图；该模型预测RAML破裂的AUC为0.776,敏感度为84.40%,特异度为62.30%,且模型校准曲线与理想曲线的重合度尚可，见图3。

3、讨论

RAML破裂临床表现与出血量及出血部位有关：外生型RAML破裂后往往表现为肾周及腹膜后出血，出血量较大，临床可出现翁德利希(Wunderlich)综合征，表现为急性非创伤性腹部疼痛和腹部肿块，若不及时处理，患者可因失血性休克而死亡[6];RAML瘤内出血使肿瘤体积增大、肾脏包膜张力增高，可压迫肾周组织而出现临床症状，但导致大出血的概率较小[7];RAML累及集合系统时，常表现为血尿伴腰部疼痛。

图3预测RAML破裂风险模型

既往研究[8,9,10]认为肿瘤数目、大小、瘤内动脉瘤、妊娠状态、出现临床症状及合并TSC均与RAML破裂相关。关于肿瘤大小对RAML破裂的影响的研究较多。LEE等[4]认为直径超过4 cm的RAML破裂风险更高；但近年有学者[11,12]报道，以4 cm为标准预测肿瘤破裂效果的准确率虽较高，但特异度较差，导致大量过度治疗现象。此外，BHATT等[13]亦发现RAML的生长速度与肿瘤是否大于4 cm并无直接联系。本研究结果显示，以肿瘤最大径>6.32 cm预测RAML破裂的AUC为0.684,以直径超过4 cm和6.32 cm预测RAML破裂出血的概率分别为29.73%(44/148)和39.25%(42/107);可能原因在于肿瘤体积增大后，周围组织、器官对瘤体的压迫增强，使瘤内压力增高，且瘤内畸形血管相对增多，更易发生破裂。

本研究结果提示，单发RAML更易破裂出血，可能与多发RAML相比，单发者生长空间更大，导致肿瘤体积更大及破裂的概率增高。本研究还发现，RAML破裂与存在瘤内动脉瘤及其大小密切相关，动脉瘤≥5 mm时肿瘤破裂概率明显增高，可能RAML内含有大量不成熟及畸形血管成分，易形成动脉瘤，而动脉瘤壁缺乏完整的血管壁结构，更易发生破裂。

妊娠期RAML破裂出血对孕妇及胎儿的危害极大。此时肿瘤内雌、孕激素受体表达增加，对激素的敏感性增加，肿瘤体积增长迅速；且循环血量及肾血流量增加、血压及血流动力学不稳定，促进动脉瘤形成，进一步增大肿瘤破裂风险。此外，相比散发性RAML,RAML合并TSC时，因其TSC1或TSC2基因突变导致mTOR通路异常激活，使畸形血管过度形成，更易发生破裂[14]。既往1例RAML合并TSC孕妇孕中期肿瘤破裂出血，虽经急诊SAE顺利止血，但因肿瘤体积巨大压迫子宫和胎儿，治疗期间接受大剂量射线照射及孕妇肺功能不良等原因，最终接受引产终止妊娠[15]。

综上，单发RAML、最大径较大且瘤内动脉瘤≥5 mm是RAML破裂出血的独立危险因素，对此类患者可行预防性SAE。但因本研究为单中心回顾性观察，所建立模型未包含合并TSC、出现临床症状及处于妊娠状态等可能危险因素，有待多中心前瞻性研究结果加以验证。

参考文献：

[7]刘巍，李健.肾血管平滑肌脂肪瘤自发破裂危险因素研究进展[J].中外医学研究，2020, 18(8):181-183.

[10]吕天石，曹守金，王健，等介入治疗肾血管平滑肌脂肪瘤进展[J].中国介入影像与治疗学，2020,17(12):755-758.

基金资助：北京医学奖励基金(YXJL-2021-0072-0111)；

文章来源：刘泽川,吕天石,曹守金等.肾血管平滑肌脂肪瘤自发性破裂危险因素[J].中国介入影像与治疗学,2023,20(08):454-458.DOI: