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维持性血液透析患者移植物动静脉内瘘的生存分析

2023-12-05 134 上传者：管理员

摘要：目的评估维持性血液透析患者移植物动静脉内瘘(arteriovenous graft,AVG)的初级通畅率和次级通畅率，并分析影响维持性血液透析患者AVG生存的危险因素。方法回顾性收集安徽省立医院2016年12月—2022年6月肾脏内科实施AVG手术的维持性血液透析患者的基础资料，并随访患者转归及AVG生存情况。采用Kaplan-Meier方法计算AVG技术存活率，采用COX回归模型分析AVG初级通畅率和次级通畅率的危险因素，并计算各个危险因素的风险比率(Hazard ratio,HR)及95%CI。结果共51例维持性血液透析患者纳入本研究，手术成功出院后即失访8例，最终纳入43例行AVG手术的维持性血液透析患者。43例AVG初级通畅和次级通畅时间分别为6(1,12)月和8(2,30)月，手术后6、12及18个月的初级通畅率分别为53.9%、29.0%及19.9%，次级通畅率分别为80.8%、71.1%及67.1%。COX单因素回归分析显示中心静脉置管史(HR=2.091,95%CI:1.013～4.319,P=0.046)可能是影响AVG初级通畅率的危险因素。仅女性可能是AVG次级通畅的危险因素(HR=3.085,95%CI:1.022～9.305,P=0.046)。结论 AVG初级通畅时间及次级通畅时间均较短，长期通畅率低，提高AVG的长期通畅率任重道远，拟行AVG手术患者应尽量避免中心静脉置管，同时女性维持性血液透析患者选择AVG作为血液透析通路应更加慎重。手术后应进行密切规律的随访，及时干预可能会改善患者AVG次级通畅率。

关键词：
危险因素
生存时间
移植物内瘘
肾病
血液透析
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近年来，终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者数量逐步上升，大多数ESRD患者需要接受血液透析治疗，少数患者需要接受腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)或肾移植[1]。全球约有200万患者接受血液透析治疗[2]。血管通路主要包括中心静脉导管(central vein catheter,CVC)、动静脉移植物(arteriovenous graft,AVG)和动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)，目前的国家肾脏基金会指南推荐AVF作为血液透析的首选血管通路。然而，AVF的原发性失败率仍然很高(超过20%)，部分血液透析患者，由于血管解剖结构或其他因素，AVF无法建立[3]。此外，由于AVF和AVG由于感染风险较低而更优于CVC[4]，因此在这些情况下，建议使用AVG建立血液透析的血管通路。但AVG的使用历来受到低通畅率的阻碍，因此评估AVG生存期及影响通畅性的危险因素，对于维持其功能，延长血管通路寿命，提高维持性血液透析患者的生存质量具有重要意义。

1、研究对象与方法

1.1研究对象

回顾性纳入安徽省立医院2016年12月—2022年6月肾内科实施肱动脉-贵要静脉AVG手术的维持性血液透析患者，排除标准：手术后即失访、严重的心肺功能障碍、恶性肿瘤、血栓性疾病、AVG手术前腹膜透析或肾移植病史。本研究经过中国科大附属第一医院(安徽省立医院)伦理委员会批准(2023-RE-193)。

1.2相关标准及定义

观察结局：AVG因血栓闭塞等多种原因不能提供透析所要求的血流量、无法修复的通路失功、死亡或变更肾脏替代治疗方式。通畅时间的定义参考美国血管外科协会委员会发布的与AVG手术后随访有关的基本定义[5]:(1)初级通畅时间：指通路建立至首次干预、第一次通路血栓或达到截尾终点(如：无法修复的通路失功、研究终止、死亡，转走或肾脏替代治疗方式变更等)所经历的时间。次级通畅时间：观察时间点内通路累积通畅时间(包括未经干预或经过取栓、重建等干预)，即AVG生存时间。(2)初级通畅率=观察时间点未经干预仍保持通畅的AVG/总例数；次级通畅率=观察时间点内通畅AVG例数(包括未经干预或经过取栓、重建等干预)/总例数。

1.3研究方法

收集患者的基线资料，包括人口统计学资料、原发病、手术前合并症，既往是否存在中心静脉置管史或者周围静脉置管史，手术前服用药物史，手术前各项血检指标，随访患者的AVG的通畅情况及生存情况，并记录第一次干预时间、完全失功时间、更换血管通路情况、患者死亡或变更肾脏替代治疗时间，计算生存时间及AVG通畅率。随访终点为：患者死亡、更换为腹膜透析、更换血管通路，或至末次随访日期：2022年11月31日。

1.4统计学方法

采用SPSS 25.0进行统计数据分析，计量资料若符合正态分布以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用M(P25,P75)表示，组间比较采用非参数检验。计数资料用n(%)表示，组间比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier曲线绘制AVG生存曲线，COX回归分析各个危险因素对AVG生存期的影响，并计算各个危险因素的风险比率(HR)及其95%CI。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1一般临床资料

2016年12月—2022年6月共51例血液透析患者实施AVG手术，手术结束后即失访8例，最终43例患者纳入本研究，其中男性18例，女性25例，手术时年龄(56.1±12.4)岁。其余各项临床指标及手术前合并症见表1。

2.2随访结果

对43例AVG手术后患者进行随访，随访时间16(5,34)月：目前仍有5例AVG尚未干预仍功能良好，1例AVG功能良好但患者无使用意愿，37例AVG在随访期间进行了干预，其中2例干预后AVG功能恢复但在随访期间死亡。

37例需要干预的AVG患者中，AVG血栓形成6例，经DSA引导下AVG取栓术+球囊扩张术干预后，2例AVG恢复功能，4例AVG功能未恢复，其中3例转为CVC透析，1例转为AVF透析；AVG狭窄合并血栓形成9例，经DSA引导下AVG取栓术+囊扩张术干预后，3例AVG恢复功能，6例AVG功能未恢复，其中4例转为CVC透析，2例转为AVF透析；AVG局部狭窄20例，经DSA下球囊扩张术干预后，12例AVG恢复功能，8例AVG功能未恢复，其中3例转为CVC透析，2例转为AVF透析，1例转为PD透析，2例更换AVG继续透析；AVG感染导致AVG功能不良2例，经抗感染治疗后，1例AVG恢复功能，1例AVG功能未恢复，转为AVF透析。

表1 43例维持性血液透析患者AVG手术前的临床特征

2.3 AVG生存分析

43例AVG初级通畅和次级通畅时间分别为6(1,12)月和8(2,30)月。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，结果显示AVG手术后6、12及18个月的初级通畅率分别为53.9%、29.0%及19.9%，次级通畅率分别为80.8%、71.1%及67.1%，见图1。

2.4 AVG通畅率的影响因素

纳入年龄、性别、高血压、糖尿病、中心静脉置管史、周围血管置管史等相关因素，此外，同时也纳入患者AVG术前各项指标，将上述因素纳入COX单因素回归分析，初级通畅率的COX回归显示中心静脉置管史可能是与通路初级通畅率有关(P<0.05)，见表2。初级通畅率以首次干预为观察终点，结果提示：有中心静脉置管史的AVG初级通畅率明显低于无中心静脉置管史患者(P<0.05)，见图2。

COX回归显示女性可能是影响AVG次级通畅率的危险因素(P<0.05)，见表2。次级通畅率以更换通路为观察终点，至随访时间终点，24例AVG仍在使用，用Kaplan-Meier方法进一步分析研究结果显示：女性患者AVG次级通畅率明显低于男性(P<0.05)，见图2。

图1 维持性血液透析患者移植物动静脉内瘘通畅率

图2 维持性血液透析患者AVG通畅率的影响因素分析

表2 影响AVG通畅时间的单因素分析

3、讨论

随着慢性肾脏病的发病率升高以及透析患者预期寿命的延长，维持性血液透析患者逐年增加，血液透析中第一选择是建立AVF，但当各种因素导致AVF无法建立时，专家组认为AVG可作为次要选择[6]，带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter,TCC)应作最后选择。但AVG每年可达到80%的失败率，20%的患者将接受4次或更多次再次干预[7]，因此探究AVG的危险因素及提高远期通畅率的任务迫在眉睫。本研究通过单中心回顾性队列研究丰富了AVG生存的数据，研究显示：初级通畅的中位生存时间和次级通畅的中位生存时间分别为6(1,12）月和8(2,30）月；AVG手术后6、12及18个月的初级通畅率分别为53.9%、29.0%及19.9%，次级通畅率分别为80.8%、71.1%及67.1%；中心静脉置管史、女性可能是AVG通畅率、AVG生存的影响因素。

既往系统综述显示[8]:AVG手术后6个月及18个月的初级通畅率为58%及33%，次级通畅率为76%和55%，国内[6]也有研究结果显示AVG术后6个月及18个月的初级通畅率为68.37%及22.45%，次级通畅率为80.61%和38.78%。本研究6个月的初级通畅率与既往研究相似，而18月初级通畅率较既往研究明显下降，结合18月次级通畅率明显优于既往研究，考虑可能与本中心对于AVG患者及时监测AVG功能，能更早发现AVG功能下降，更早的干预导致初级通畅率下降而次级通畅率明显提高，推测及时的介入干预手术可能会改善AVG的次级通畅率。

AVG失功的主要原因是血栓形成[9]，既往已有研究表明血管通路功能障碍的常见原因是中心静脉狭窄（central vein stenosis,CVS），然而CVC会提高血液透析患者的CVS的发病率，放置CVC可导致加压血流量急剧增加，从而导致静脉系统内的静脉充血、湍流和内膜增生，导致血栓的形成率增加，因此中心静脉置管将会增加之后的瘘管或移植物的功能不良的风险[10,11]。本研究单因素COX回归结果与以上研究结果相似，再次证实了CVC影响AVG的通畅率，对于拟行AVG手术的患者手术前应该评估是否存在中心静脉狭窄，尤其是对于有CVC病史的维持性血液透析患者。

患者自身动静脉血管条件也是影响AVG通畅的因素之一。研究表明女性的血管直径一般小于男性，这可能会导致女性的透析通路长期通畅率较低，女性的AVG通路也可能需要多次干预或更换[12,13,14,15]，本研究共女性25例，男性18例，COX回归单因素分析显示女性的AVG长期通畅率总体低于男性。但迄今还没有直接证据可以证明男女血管直径和血管成熟概率之间有显著性差异[16,17]。因此女性的总体通畅率明显低于男性的具体原因仍需进一步探究。

Saran R等人证明了使用钙通道阻滞剂、阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI）的患者享有更好的AVF和AVG通畅性[18]，老年患者可能使用AVG获益更多，因为此类患者的自体AVF失败率更高[19]。此外也有研究表明多次血管通路失功史、AVG的位置、手术后抗栓治疗为影响AVG手术后通畅率的独立危险因素[20]。本研究因资料限制未做相关方面的搜集。其他因素如：动脉粥样硬化疾病、种族（黑人）和肥胖（体质量指数大于35 kg/m2）、糖尿病可能会对血管通路的成功使用产生负面影响[21,22]，本研究显示以上因素与AVG的通畅率未有明显统计学差异，以上因素与AVG的通畅率的关系仍需要进一步的研究证实。

本研究不足之处：回顾性队列研究，无法得出危险因素与AVG通畅率的因果关系；样本量相对较少，无法完全排除混杂因素的影响，研究结果是否适合其他人群仍需要进一步研究证实。AVG总体长期通畅率较短，存在中心静脉置管史者或女性患者应慎重进行AVG手术，术后应进行密切规律的随访，及时干预可能会改善患者AVG次级通畅率。未来需要更多的大样本、多中心的研究进行评估AVG的总体通畅率以及危险因素。

参考文献:

[5]张丽红,王玉柱.北美血管通路协会血液透析血管通路标准化定义解读[J].中国血液净化, 2013,12(3):167-169.

[6]缪鹏,谭正力,田然,等.人工血管动静脉内瘘透析疗效及长期随访研究[J].中华医学杂志, 2017(6):468-470.

[20]成功,张宪生,尹杰,等.胸壁与上肢人工血管透析通路的通畅率及影响因素比较[J].中国微创外科杂志, 2016,16(04):289-293.

文章来源:朱薇,姜俊,彭丽等.维持性血液透析患者移植物动静脉内瘘的生存分析[J].中国血液净化,2023,22(12):939-943.