随着我国新的医疗改革政策的推进，医疗卫生工作重心下移和医疗资源下沉，家庭医生签约模式逐步正规化、常态化[1]。与此相匹配，社区卫生服务中心出现了与医生、药剂师、理疗师“捆绑式”合作的签约护士。叙事护理是对人性化护理服务内涵的补充，不仅能引导患者疏泄情绪、推动护患和谐相处，同时还可启发患者对自身多角度思考，发现自身潜在力量，从而利于疾病预后[2]。众多研究[3,4,5,6,7]将叙事护理应用于对患者心理、生活质量、活动行为等护理干预中，使护士能更好地了解患者的诉求。然而受时间、地点、人员配置等因素限制，在医院开展叙事护理存在较多问题[3,8]。社区签约护士将叙事护理应用于签约患者，通过倾听患者的故事，帮助患者重构生活的意义，并发现护理要点，继而对患者实施疾病健康管理，提升了患者对护理工作的信任度及满意度。但目前，缺少在此过程中对社区护士工作感受和是否适合其职业发展的关注。本研究旨在了解社区签约护士在叙事护理过程中的感受，以及对未来工作发展的需求，为促进社区护理发展提供参考。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用目的抽样法，于2019年3月—7月，选择北京市2所已开展签约服务工作并实施叙事护理的社区卫生服务中心（站）的签约护士为研究对象。纳入标准：(1)具有护士执业资格证；(2)社区工作时间>2年；(3)在签约团队中承担社区患者健康管理工作；(4)运用叙事护理方式管理患者，并完成护理平行病历。访谈人数以不再有新的主题出现为标准[9]。本研究共访谈13名社区签约护士，受访者均知情同意，愿意配合本研究。受访者一般资料见表1。

1.2研究方法

1.2.1确定访谈提纲

根据研究目的查阅国内外相关文献、经课题组成员与3名在社区护理、护理人文关怀等领域工作10年以上的专家讨论后，初步拟订访谈提纲。选取2名社区签约护士进行预访谈，经过课题组成员讨论、调整，确定最终访谈提纲，主要包括：(1)在社区开展叙事护理过程中，您能否举出1～2例印象最深刻的互动案例？(2)在与患者互动、指导的过程中，您的体验和感受是什么？(3)叙事护理方式对您的工作及个人成长有什么改变？(4)为了更好地实施叙事护理，您还希望得到哪方面的支持和帮助？

表1受访者一般资料（n=13)

1.2.2资料收集方法

访谈地点为社区安静、独立的诊室或休息室。采用一对一半结构式深入访谈，访谈前向受访者说明本次访谈的目的、意义及主要内容，征得同意后对访谈过程进行录音，并观察、记录受访者的语气、肢体等非语言行为。每次访谈时间为40～60 min。在访谈过程中，研究者营造轻松的气氛，给予受访者充分的思考时间，并应用提问、倾听、回应、追问、重复等访谈技巧，鼓励受访者表达自身真实的观点和感受。当访谈资料饱和、不再出现新的主题时结束访谈。

1.2.3资料分析方法

在访谈结束后48 h内，由2名研究者将访谈录音逐字、逐句转录为文字资料。由课题组另外1名成员进行检查、核对以保证转录内容的准确性，最后再反馈给受访者确认。采用Colaizzi 7步分析法[10]进行资料分析：(1)认真阅读所有访谈资料；(2)将有重要意义的陈述列出；(3)对重复出现的观点进行标记并编码；(4)将编码后的观点汇集成主题；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)归纳相似的观点；(7)验证主题，建立主题之间的关系。

2、结果

2.1叙事护理过程中的工作体验和感受

访谈中，13名受访者共讲述了18例案例，包括改变患者多年不良生活习惯的故事；帮助患者走出丧偶之痛，重新开始新生活的故事等。案例背后，有着受访者对护理工作的深刻感受。

2.1.1工作成就感增强

成就感指一个人做完一件事情或者做一件事情时，为自己所做的事情感到愉快或有成功的感觉，即愿望与现实达到平衡产生的心理感受。访谈中，多名护士反应目前的工作让她们感觉很有成就感。N2：“了解每例患者背后的故事，明确问题后再制订计划，当他们的血压、血糖控制住了，指标正常了，让我特别有成就感。”N3：“有一次，一名阿姨查出患有严重的尿道感染，显然是由于喝水少造成的，在我嘱咐她要多饮水时明显感觉她面露难色，所以就和她聊起来，她才和我讲多年前做过手术，有吞咽障碍，一喝水就呛，所以她特别怕喝水。了解到这些，我就教她针对吞咽障碍的喝水方法，还鼓励她当场尝试，当顺利喝下一杯水时，她激动的拉着我的手不停道谢，说‘好几年了，终于能喝水了，’虽然对我是一件很小的事情，但却帮她解决了一个特别大的生活难题。”N12：“我觉得患者对我的信任就是我最大的成就。”

2.1.2职业价值感凸显

签约护士觉得通过她们的帮助，解决了患者实际问题，自己的工作很有价值、有意义。N7：“我觉得我们就像是患者的拐杖或者心理支柱，给他们一个长期的指导，让他们自我护理的能力更强，生活质量更高。”N8：“我觉得我们的工作特别接地气儿，每天看似是在和他们聊家常，但关注的都是他们的健康，发现问题、再帮他们解决问题，都是非常实用的。”N13：“工作中，经常会受到一些表扬，患者的一句感谢和他们的信任，让我感觉我的工作特别有价值。”2.1.3叙事护理模式认同感提升

护士对目前的工作状态感到满意，认可并赞同当前的叙事护理方法。N3：“开展叙事护理后，让我学会了透过疾病了解患者，寻找帮助他们的途径，我觉得我现在的工作和其他护理工作不太一样，觉得这才是护士应该做的。”N6：“每天和很多患者不停的沟通、打交道，这是我最不擅长的，可是时间一长，也就适应了，沟通能力见长，性格也开朗了很多，这应该就是我想要的工作状态。”N10：“来到社区后让我的视野更开阔了，接触到了不一样的护理模式。”2.1.4护患关系亲密感增加

社区签约护士与患者之间的关系更加亲近、融洽。“和谐”“融洽”“温暖”“我喜欢这种感觉”这些词语在访谈中多次被护士提及，多名护士形容护患关系都提到了“邻居”“朋友”“像他们的女儿”。N2：“我们对患者不会直呼其名，都是叔叔、阿姨、大爷、大妈，很亲切的。”

2.2叙事护理过程中的个人成长收获

2.2.1学会尊重

尊重是叙事护理的核心内涵。13名护士的访谈中都提到了目前的工作模式让她们学会了尊重。N5：“工作了这么多年，之前每天总是忙忙碌碌，现在却让我静下心来，学会倾听，听听他们要说的、想说的，这一过程让我学会了尊重他们的感受。”N6：“任何事都是相互的，我尊重他们，他们也尊重我，有的亲切的叫我小王，有的叫我王老师，再也不是那一句冷冰冰的‘护士’了。”

2.2.2懂得理解

了解患者背后的故事，学会换位思考，签约护士们学会了理解和包容。N2：“我有一名签约的阿姨，每次来都会絮絮叨叨让我感觉很烦，后来通过和她聊天我才知道，她老伴儿半年前去世了，家里现在就剩她自己，找到了症结，我就不再觉得她烦了，她就是想找人说说话。后来只要她来看病，我就陪她聊天，还鼓励她参加社区活动，现在她状态好多了。”

2.2.3关爱彼此

护士不仅是叙事护理的实施者，同时也是叙事护理的服务对象。5名受访者提到了实施叙事护理以来，她们不仅仅在关心患者，同时患者也很关心她们。N10：“我前段时间感冒了，我的患者比我还上心，看完病还不断嘱咐让我多喝水，多休息（叙述时会心地笑了）。”此外，同事之间的关心、对父母和家人的关爱也比之前多。N6：“开展叙事护理后，我对同事的关心都不知不觉多起来了，感觉大家对我也比以前热心。”

2.2.4自我赋能

护士通过疾病走入患者的内心，与其共同面对生命，同时也遇见了更好的自我，不断为自己赋予工作的能力和能量。N4：“干了这么多年护士，现在才感觉工作这么有底气，这么自信，工作越来越有动力了。”N5：“患者的认可和感谢让我觉得我很厉害（笑），我也希望我能变得更好。”

2.3未来职业发展需求

2.3.1希望人员配置更合理

希望能有更多的精力投身于社区签约模式下的叙事护理工作。随着人们对健康需求的日益增多，社区服务项目不断增加，到社区就诊的患者越来越多，使得社区护士工作量增大，但人员没有及时匹配。访谈中有10名护士提到负担越来越重。N2：“希望社区人员配备更合理，让我有足够的时间把现有的工作做好。”N5：“每天除了正常的工作外还会临时增加很多额外的工作，这就会打破原有的工作节奏。希望今后能让我们集中精力，关注同一项工作。”

2.3.2渴望更多的专业培训机会

在与患者的接触中，会遇到很多棘手的问题，签约护士不知道应该如何应对，感觉自己的知识、经验储备不足，特别是对于年轻的护士来说，学习的愿望更为强烈。N7：“以前工作只忙碌于各项护理操作，现在管理患者，常常觉得自己沟通能力不好，问不到点儿上，走不进患者心里去，特别希望能有专家指导。”N8：“我希望社区能给我多提供一些疾病相关知识的培训，让我多了解一些疾病最前沿的治疗进展、各种指南，让我给患者讲解时也更有理有据。”N11：“我觉得好多患者需要心理疏导，但这方面的知识我太欠缺啦。”

2.3.3期望更大的护理交流平台

随着网络、信息、大数据的普及，签约护士们希望能够有更多的交流平台，去了解其他社区、医院是如何开展签约患者管理的，叙事护理工作是如何开展的。N1：“我知道叙事医疗，有平行病历，在护理方面，其他医院或社区是如何开展护理平行记录的，我们能不能通过网络或其他途径借鉴到相关的经验或者相互交流？”N4：“我们现在工作开展的成效很好，但我们还想走出去，多和其他的同行交流、学习，但不知道应该如何做。”

3、讨论

3.1叙事护理提升了社区签约护士的职业认同感，使自身不断成长

本研究发现，在与签约护士深度访谈过程中，“有意义”“有价值”“很感动”“很欣慰”“很高兴”“很满足”等词语频繁被提及。她们认为运用叙事护理为患者实施健康管理过程中，在工作体验与感受方面，成就感、价值感及职业认同感得到提升，并在工作中感到欣慰和感动；在自身成长方面，不论是工作中还是个人的生活中都学会了彼此尊重、懂得理解、关爱他人，并能自我赋能，充满干劲。可见，通过叙事护理，不仅仅改变了患者，同时也影响着护理工作者，体现出新时代下的护理价值与意义，与相关研究[11,12,13,14]发现社区护士职业倦怠、职业认同感低的调查结果不同。可能是因为，首先，随着我国医疗改革政策及“健康中国2030”规划纲要的提出，社区医院被赋予了新的使命。签约团队的出现以及关注全民健康、提高全民健康素养等目标的提出[15]，为社区签约护士提供了利于自身能力发挥的平台，提升了其职业认同感[16]。其次，护士在管理签约患者时，通过叙事护理走进患者的生活，给予其心灵的抚慰与支持，改变了他们不健康的生活方式及错误的认知观念，最终实现健康管理的目的，这一过程需要不断挖掘护士的内在潜力，使自身成长收获颇丰。最后，目前医疗领域中医患关系较紧张，而社区签约模式下开展的叙事护理，使护士学会尊重、理解患者与同事，与其保持和谐、融洽的关系，也大大提高了职业认同感及工作满意度。

3.2社区卫生机构应与时俱进，优化人员配置，为护士提供更多的培训机会及交流平台

在未来职业发展需求方面提炼出希望人员配置更合理、渴望更多的专业培训机会、期望更大的护理交流平台3个主题。目前，随着社区门诊量日趋增长，各种护理相关工作增多，然而社区护士人员配备不足，导致社区护士身兼数职，工作繁杂，没有办法集中精力致力于叙事护理中，这也是以往研究[13]中护士产生职业倦怠的主要原因之一。访谈中签约护士对未来工作最急迫希望改善的就是尽快完善组织机构的管理机制，合理配置人力资源，让社区护士能有更多的时间和精力聚焦在她们相对固定的工作范畴内，便于将工作做细、做深，也利于个人职业发展。此外，护士们希望医疗相关部门能为社区护士提供更多的专业培训机会及工作交流平台。护士在工作中认同现在的叙事护理模式，找到了工作的价值感，与此同时，也会看到自身的不足，追求新知识、新技术的愿望更加强烈，与田莉梅等[17]研究社区护士继续教育需求的调查结果一致。目前社区护理技能、信息技术更新过慢，普通社区护士缺少交流、进修的平台等将影响护士的职业发展。相关部门应重视护士的诉求，加强相关培训及社区与医院、各社区之间的联动、协作，提升护士各方面的能力，进而促进社区签约模式下叙事护理的持续发展。

4、结论

本研究通过质性访谈，了解到社区签约护士通过叙事护理方法为患者实施健康管理过程中，工作成就感增强、职业价值感凸显，并认可当前的工作模式及护患关系；在个人成长收获方面学会了尊重、理解和关爱、能够自我赋能。签约团队的出现为社区叙事护理的开展提供了契机，不仅为患者提供身体-心理-社会-精神全面的照顾服务，也使社区护士的工作体验和个人收获发生着巨大的变化，提高了护士的职业认同感，增强了个人魅力及自信。然而，叙事护理耗时长，目前我国社区卫生服务机构的社区护士人员配备有限、工作量大，难以将叙事护理在社区中广泛推广，存在一定的局限性。希望相关机构及管理者能及时调配人力资源，了解社区护士的需求，合理引导护士的职业发展，激发其内在潜力，帮助社区护士更好地在工作中创造、实现自我价值[18]。

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基金:北京市社会科学基金项目(青年项目)(17JYC022).