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结直肠手术部位感染的预防措施探究

2020-07-31 394 上传者：管理员

摘要：目的：探索结直肠手术部位发生感染的危险因素，为预防结直肠手术部位的感染提供预防措施。方法：回顾性调查川北医学院附属医院2014-07/2018-07的结直肠手术患者，收集患者基本情况、感染相关因素、感染情况、病原菌分布情况，采用SPSS18.0软件分析，Logistic回归探索结直肠手术部位发生感染的危险因素，检验水准α=0.05。结果：396例结直肠手术患者中，手术部位感染37例，感染率为9.34%，其中左半结肠的感染率最高；共分离出病原菌株48例，其中革兰阳性菌株11株，革兰阴性菌株37例。Logistic回归分析显示患有糖尿病(OR=1.99,95%CI:1.01-3.96)、手术类型为急诊(OR=2.69,95%CI:1.18-6.13)、手术持续时间≥180min(OR=3.29,95%CI:1.62-6.66)、切口等级为Ⅲ、Ⅳ(OR=2.61,95%CI:1.15-5.95)，术后抗菌药物使用时间<7d(OR=6.11,95%CI:2.04-18.31)是结直肠手术部位发生感染的独立危险因素(P<0.05)。结论：川北医学院附属医院结直肠手术部位发生感染的危险因素较多，应制定针对性的干预措施，从而降低结直肠手术发生感染的风险。

关键词：
ogistic回归
危险因素
干预措施
手术部位感染
结直肠手术
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外科手术常发生切口感染，同时切口感染也是外科治疗中常见的并发症之一[1]。手术切口部位感染（Surgicalsiteinfection,SSI）占所有医院感染的21.8%，在我国医院感染现患率中居第3位[2]。结直肠具有细菌含量高、菌群复杂的特点，因而易发生SSI。据统计结直肠术后SSI的发生率可高达26%[3]。SSI的发生不仅增加了患者经济负担，而且重症感染者可造成全身性感染甚至危及生命[4]。因结直肠手术部位难以避免在外界环境暴露，SSI的发生不可避免，因此通过研究确定相关危险因素，并根据危险因素制定预防措施，对降低SSI发生率，降低SSI带来的不利影响具有重要意义。本研究回顾性调查川北医学院附属医院2014-07/2018-07的396例结直肠手术患者，对其手术部位发生感染的影响因素进行分析，旨在对预防结直肠术后SSI的发生提供依据。

1、对象与方法

1.1 对象

回顾性调查川北医学院附属医院2014-07/2018-07收治的接受结直肠外科手术的患者。排除纤维结肠镜等内镜手术，剔除术前已发生感染的病例，剔除术后短期内死亡的病例。

1.2 调查方法

通过详细查看病历和《外科手术部位感染情况调查表》填写统一的调查问卷，已收集研究对象的所有临床资料。收集的信息包括患者的基本情况，包括姓名、年龄、性别、住院号、入院时间、基础疾病等；手术相关因素，包括手术日期、手术类型、麻醉类型、手术医生、手术持续时间、术中出血量、切口等级等；感染情况及感染病原菌的培养情况。

1.3 诊断标准

SSI诊断标准参照卫生部颁布的《医院感染诊断标准》（2001版）[5]，切口分类标准参考原卫生部2010年印发的《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》[6]通知。

1.4 病原菌培养

所有实施结直肠手术患者一旦确诊发生SSI均采集病原学标本，置于血琼脂培养基培养，对呈优势生长的菌株进行革兰氏染色，并采用VITEK-60型全自动微生物分析系统（法国进口）进行菌株鉴定。

1.5 评分标准

按照美国麻醉医师学会（ASA）评分将患者于麻醉前根据病人的体质和手术危险性进行分级，共分为5个等级：I级位正常健康；II级仅有轻度或中度系统疾病；III级病人的日常活动受限制，但仍然具有工作能力，系统性疾病比较严重；IV级病人已经无工作能力，且又严重的系统性疾病，危险生命安全；V级位濒死病人，病情危急[7]。

1.6 统计分析

数据采用SPSS18.0软件进行处理，感染率及构成比以百分率（%）标示，采用χ2检验进行比较；采用Logistic回归进行多因素分析。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 基本情况

本次共计396例对象纳入研究，其中男性283例，女性113例，平均年龄为（67.31±12.13）岁。

2.2 手术部位发生感染情况

396例研究对象共发生感染37例，感染率为9.34%。手术部位为左半结肠、右半结肠、直肠的感染率差异有统计学意义（χ2=10.805,P=0.005），且直肠部位手术感染率低于左半结肠（χ2=10.51,P<0.05），和右半结肠差异无统计学意义（χ2=0.745,P>0.05）（表1）。

2.3 手术患者感染的病原菌分布

37例发生感染的结直肠手术患者共检出病原菌株48株，革兰阳性菌株11株，革兰阴性菌株37株，具体病原菌分布情况（表2）。

2.4 手术部位发生感染的单因素分析

结直肠手术部位发生感染的单因素分析结果显示，患有糖尿病、手术类型为急诊、手术持续时间≥180min、ASA评分为Ⅲ级以上，切口等级为Ⅲ和Ⅳ，术后抗菌药物使用时间<7d是患者发生SSI的影响因素（P<0.05）（表3）。注：和直肠相比，P<0.05。

表12014-2018年川北医学院附属医院结直肠外科手术患者手术部位发生感染情况

2.5 手术部位发生感染的多因素分析

结直肠手术部位发生SSI的多因素分析，患有糖尿病、手术类型为急诊、手术持续时间≥180min、切口等级为Ⅲ和Ⅳ，术后抗菌药物使用时间<7d是结直肠手术手术部位发生感染的危险因素（P<0.05）（表4）。

表22014-2018年川北医学院附属医院结直肠外科手术患者手术部位感染的病原菌分布

续表32014-2018年川北医学院附属医院结直肠外科手术患者手术部位发生SSI的单因素分析

表42014-2018年川北医学院附属医院结直肠外科手术患者手术部位发生SSI的多因素分析

3、讨论

SSI是结直肠手术的常见并发症之一，国外研究结果显示，结肠和直肠手术SSI发生率分别为9.40%和18.0%[8]，此次研究中SSI的发生率为9.34%，和文献数据相近[9]。徐朋等[10]结果研究显示，左半结肠、右半结肠、直肠的手术SSI感染率分别为18.37%、8.96%、6.54%，此次研究中左半结肠、右半结肠、直肠的手术SSI感染率分别为17.14%、8.54%、5.74%，与此次研究结果相近。左半结肠手术SSI发生率高于其他部位，可能与结肠远端细菌密度较高有关。本研究中结直肠手术部位感染病原菌分布结果显示，术后感染以革兰氏阴性菌为主，兼有革兰氏阳性菌和真菌。革兰氏阴性菌中大肠埃希菌和铜绿假单胞菌分列前两位。在我国，大肠埃希菌是引起腹泻发生的最主要病原菌，也是最常见的医院获得性感染和社区获得性感染的病原菌[11]。铜绿假单胞菌作为常见的条件致病菌，在机体遭受创伤和手术等免疫力低下的情况时更易感染[12]，且易发生多重耐药[13]。因而临床抗感染治疗时应充分参考药敏试验结果，减少耐药发生。

结直肠手术部位SSI发生与多种因素有关[14]。本研究中合并糖尿病的结直肠手术患者发生SSI的比例高达54.05%，高于未合并糖尿病的手术人群（P<0.05）。先疆燕等[15]人研究结果显示，合并糖尿病是结直肠术后发生SSI的危险因素。糖尿病尤其是血糖控制不佳的患者本身抗感染能力较差，结直肠部位因细菌较多，因而糖尿病患者结直肠术后SSI的发生率高于非糖尿病患者。另外，部分患者可能出现手术应激性血糖升高，因而手术前后应密切做好血糖监测，以促进切口愈合。此次研究结果显示急诊手术SSI发生率（19.15%）高于非急诊手术（8.02%）。因急诊手术的患者病情较重，术前准备仓促，患者皮肤消毒常不彻底，皮肤携带的细菌可能通过手术切口引发SSI的发生[16]。因此对结直肠急诊手术患者，应优化术前准备流程，加强手术参与人员的院感知识培训，以降低术后SSI的发生。

有研究结果[11]显示，结直肠手术时间超过3.5h，术后SSI的发生率高于手术时间<3.5h的患者，SSI发生率分别为46.43%和18.37%；此次研究中手术时间超过3h和<3h的手术患者SSI的发生率分别为18.56%和4.76%，依旧显示不同时长的手术SSI的发生不同。手术时间的延长会增加内部器官和手术切口在非无菌环境的暴露时间，同时切口组织在长时间的牵拉下也容易再次损伤，过长的麻醉时间也造成患者免疫功能下降，均可导致结直肠手术患者术后发生SSI的风险增高[10]。

切口等级也是结直肠手术后SSI发生的重要影响因素，此次研究中切口等级为Ⅲ、Ⅳ的结直肠手术SSI发生率为18.75%，高于切口等级为Ⅰ和Ⅱ的手术SSI发生率（8.05%），多因素分析结果也揭示了切口等级为结直肠手术发生SSI的影响因素。蒙光义等[17]研究结果显示，Ⅲ和Ⅳ类手术切口术后感染率高于Ⅰ和Ⅱ类手术切口，与此次研究结果一致。不同等级的手术切口暴露于外界环境程度不同，造成手术中病原菌污染的程度也不同，术后SSI的发生率也不同[18]，因而要对Ⅲ和Ⅳ类切口手术重点防护，强化无菌意识，降低SSI的发生。

研究中术后使用抗菌药物超过7d和<7d的SSI发生率不同，分别为2.94%和16.15%，提示术后抗菌药物的合理使用可降低SSI的发生。有研究显示，术后合理使用抗菌药物可降低结直肠手术术后SSI的发生[19]，但过长时间使用抗菌药物会增加细菌耐药风险，不利于术后SSI的预防[20]。因此要制定合理的抗菌药物使用方案，按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理规范使用抗生素，最大限度预防耐药情况的发生。

综上所述，合并糖尿病，手术类型为急诊，手术持续时间≥180min，切口等级为Ⅲ、Ⅳ，术后抗菌药物使用时间<7d是结直肠手术部位发生感染的危险因素。明确结直肠手术部位发生SSI的危险因素，可有针对性的加强预防措施，为降低结直肠术后SSI的发生提供依据和启示，也为临床干预措施提供参考。

参考文献：

[2]李思宇,黄文治,乔甫,等.结直肠切除手术部位感染的目标性监测与危险因素分析[J].华西医学,2015,30(6):1105-1108.

[3]孙慧,林红,雷晓婷.结直肠术后不同类型手术部位感染的风险因素调查[J].中国消毒杂志,2016,33(8):789-791.

[5]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[S].2001.

[6]中华人民共和国卫生部办公厅.外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)

[8]胡黎明.探讨结直肠癌患者手术部位感染的相关因素[J].中外医学研究,2016,14(19):119-120.

[9]李支腾,林井冈,洪献飞.普通外科切口感染危险因素Logistic回归分析[J].中华医院感染学杂志,2014,9(24):2234-2236.

[10]徐朋,赵丽香,唐林娜,等.结直肠肿瘤患者手术部位感染相关因素及病原学分析[J].中华医院感染学杂志,2018,28(18):2803-2806.

[11]汪清,王雨,方俊,等.结直肠癌患者手术部位感染的病原菌分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(13):2930-2932.

[12]褚福涛.大肠癌患者围手术期医院感染研究和手术部位感染危险因素分析[D].北京:中国人民解放军医学院,2015.

[13]罗斌,杨虎强,漆家康,等.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌短期疗效比较[J].实用医院临床杂志,2016,13(5):111-113.