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分析脊柱外科手术患者医院感染特征及相关因素

2020-07-31 262 上传者：管理员

摘要：目的：探讨脊柱外科手术后发生医院感染的相关危险因素及病原菌分布特征,为制定医院感染预防和控制措施提供依据。方法：对2014年1～12月1525例脊柱外科手术I类切口患者的临床资料进行统计,分析发生医院感染的易感因素,采用列联χ2检验和多因素Logistic回归分析。结果：1525例手术患者中,发生医院感染56例(3.67%)。单因素分析显示,患者合并糖尿病、术前住院时间长、风险分级、麻醉分级、手术时间、术中失血量、输血、材料置入、全身麻醉与脊柱手术后发生医院感染有关;多因素Logistic回归分析结果显示,合并糖尿病(OR=4.119,95%CI:1.275～11.125)、手术时间(OR=4.906,95%CI:1.826～22.775)、术中失血量(OR=2.158,95%CI:1.567～7.552)及有植入物(OR=7.519,95%CI:4.714～32.202)是脊柱手术患者术后发生医院感染的独立危险因素。从感染患者标本中共分离出致病菌58株,其中革兰阴性杆菌40株(68.97%),革兰阳性球菌18株(31.03%);医院感染致病菌前3位分别为大肠埃希菌14株(24.14%)、鲍曼不动杆菌11株(18.97%)及金黄色葡萄球菌9株(15.52%)。结论：脊柱外科手术患者医院感染危险因素较多,应采取综合防控措施才能有效降低医院感染的发生率,提升医疗质量。

关键词：
交叉感染
危险因素
外科手术
综合防控
脊柱
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近年来,因脊柱外科手术发展迅速,各种医疗侵入性操作越来越多、置入物应用越来越广泛、手术方式不断改进,与之相关的医院感染也随之增加。相关文献报道,脊柱术后患者医院感染发生率为0.7%～12.0%[1],术后发生感染不但增加患者的痛苦及经济负担,还影响术后康复和生活质量。因此,及时了解脊柱患者术后感染的相关危险因素,制定相应的防控措施,有效降低医院感染的发生,是医院感染管理的重要环节。笔者对医院2014年1～12月脊柱外科I类切口手术的1525例患者进行回顾性分析,现将结果报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准:

(1)手术切口类型是I类切口手术者;(2)住院期间行脊柱手术者;(3)3个月内未做过非脊柱手术者。

2. 排除标准:

(1)既往有脊柱感染性疾病史;(2)因死亡或各种原因无法进行后续治疗、监测者。

二、一般资料

本组共纳入1525例,其中男850例,女675例,年龄8～90岁,平均(52.79±4.34)岁;住院时间3～109天,平均(17.14±3.89)天。

三、监测方法

医院感染信息系统自动预警病例,感染控制科专职人员每日到病房了解患者基本信息,填写手术感染监测登记表,根据患者临床症状体征及实验室检查(微生物学检测)结果与临床医师共同诊断感染病例。

四、诊断标准

依据2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》。

五、细菌鉴定及药敏试验

严格按无菌操作要求采集感染患者的痰液、血液、尿液及分泌物标本并及时送检,采用法国生物梅里埃公司生产的VITEKII全自动微生物鉴定仪及配套试剂进行细菌的鉴定及药敏试验。鉴定卡GN、药敏卡AST-GN04及AST-GN13、质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923。

六、统计学处理

采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析,计量资料比较采用t检验,计数资料采用列联χ2检验;对于单因素分析得出的显著性变量进行多因素Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、医院感染部位及感染率

1525例脊柱手术患者中发生医院感染56例,术后感染率为3.67%。感染部位以手术部位感染为主,占48.21%;其次是呼吸系统、泌尿系统及血液系统(表1)。

二、不同手术部位医院感染发生率

1525例脊柱手术患者中胸腰椎、胸椎、颈椎及腰椎术后医院感染率分别为5.28%、3.94%、3.39%及3.10%(表2)。

三、脊柱手术患者医院感染危险因素的单因素分析

分析显示合并糖尿病、术前住院时间、风险分级、麻醉分级、手术时间、术中出血量、输血、材料置入、气管插管全身麻醉两组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的性别、年龄、接台比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

四、多因素分析

以手术患者是否发生感染为因变量进行Logistic多因素回归分析,结果显示,合并糖尿病、手术时间长、术中失血量多、有植入物为脊柱术后发生感染的独立危险因素(表4)。

五、病原菌分布

在56例医院感染患者的痰液、切口分泌物、尿液、血液中,共分离出致病菌58株,其中革兰阴性菌40株,占68.97%;革兰阳性菌18株,占31.03%;居前3位的病原菌依次为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌。病原菌分布及构成比见表5。

六、病原菌药敏试验结果

大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白菌对亚胺培南类耐药率分别为14.29%、72.73%及0。革兰阳性细菌中未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株(表6～7)。

表1脊柱手术患者医院感染部位分布构成比

表2不同手术部位医院感染发生率

表3脊柱手术医院感染危险因素的单因素分析(例)

表4脊柱手术医院感染危险因素的Logistic回归分析

表5脊柱手术患者医院感染病原菌分布及构成比

表6主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)

本研究显示,1525例脊柱I类切口术后发生医院感染56例,感染率为3.67%;感染部位以手术部位感染为主,占48.21%,其次是呼吸系统、泌尿系统及血液系统,这与曾国华等[2]报道的结果相符合。在不同手术部位医院感染发生率中胸腰椎及胸椎手术高于颈椎及腰椎,主要与此类手术复杂、固定节段长、术中细节操作多、消耗时间长、出血量多等有一定的关系[3]。分离出的58株致病菌中以革兰阴性杆菌为主,占68.97%,因此,临床应予高度重视。

表7主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)

本研究对纳入观察的脊柱I类切口术后发生医院感染患者与未发生医院感染患者进行单因素比较显示,除性别、年龄和是否接台手术外,合并糖尿病、术前住院时间、风险分级、麻醉分级、手术时间、术中出血量、输血、材料置入、全身麻醉等因素均与发生医院感染相关(P<0.05)。提示影响脊柱I类切口术后发生医院感染的危险因素较多,不仅受患者自身因素影响,还与围术期因素有一定关系。应用Logistic多因素回归分析结果显示,合并糖尿病、手术时间长、术中失血量多、有植入物是脊柱术后发生医院感染的独立危险因素。合并糖尿病患者因其脂质代谢紊乱引起皮下脂肪增厚,术前气管插管、留置尿管及深静脉置管等侵入性操作时损伤组织黏膜,破坏机体正常防御屏障,术中电刀、拉钩等医疗器械的使用[4],不同程度增加术区周围组织内血管壁的损伤,使组织处于缺血、缺氧状态,导致术后出现组织水肿和瘀血;胸椎、腰椎等大手术时可使体内儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇分泌增多引起血糖升高,特别是切口脂肪液化后聚集于皮下极易引起切口不愈合或延迟愈合,细菌容易侵入生长,使手术后发生医院感染的概率明显增大。手术时间持续越长,空气中流动的细菌数量就越多,术野及各种医疗器械暴露在空气中遭受污染的几率越大;术中出血量多可导致手术视野不清晰,加大了止血和手术的难度,使术后医院感染发生率明显增高,本组研究显示,手术时间≥3h术后感染率明显高于手术时间<3h。因此,手术医师应提升操作技能、强化无菌理念、轻柔地处置软组织、尽可能缩短牵拉软组织的时间、缝合时有效止血,以免形成血肿和无效腔[5],尽量缩短手术时间,减少术中出血量,对降低医院感染风险起着至关重要的作用。本研究显示,植入操作破坏了皮肤固有的保护屏障,降低了机体清除细菌的能力。植入物是细菌的良好载体,细菌可黏附于植入物表面形成生物膜[6],能产生抵抗宿主的免疫力和抗菌药物的杀菌能力,细菌还可通过血液循环引起其它部位的感染,增加了术后早期或晚期感染的风险。研究发现,脊柱外科手术患者术后肺炎居医院感染第二位,仅次于手术部位感染,这与术前住院时间和手术时间长、气管插管等有密切相关性。

本研究显示,革兰阴性杆菌是脊柱术后医院感染的主要致病菌,这与国内研究结果基本一致[7]。致病菌前3位依次为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌及金黄色葡萄球菌,分别占24.14%、18.97%及15.52%。肺炎克雷白菌和大肠埃希菌对亚胺培南类耐药率分别为0和14.29%,但大肠埃希菌对氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢唑林、头孢曲松及复方新诺明的耐药率>78.00%,肺炎克雷白菌对阿米卡星、头孢替坦、头孢吡肟及氨曲南敏感。鲍曼不动杆菌对亚胺培南类耐药率达72.73%,与2015年中国CHINET细菌耐药监测的结果(70.5%)[8]相近,在药敏试验中对药物耐药率也高达50.00%～100.00%。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌为主,其次为粪肠球菌,未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。金黄色葡萄球菌对除青霉素外常用抗菌药物耐药率均较低(<50%);粪肠球菌对除喹诺酮类抗菌药物耐药率较低(20%)外,对其它抗菌药物耐药率均较高60.00%～100.00%。

因此,采取有针对性防范措施,积极完善围术期的相关检查,减少住院时间,评估侵袭性操作的必要性,外来器械管理应精准化,确保清洁及灭菌质量,为患者提供更安全的医疗保障[9],加强细菌耐药性目标监测,合理使用抗菌药物,才能最大限度地降低术后发生医院感染的风险。

参考文献:

[2]曾国华,陈荣春,罗锋,等.脊柱外科患者术后医院感染监测及危险因素分析[J].中国消毒学杂志,2018,35(1):78-80.DOI:10.11726/j.issn.1001-7658.2018.01.026.

[3]马超,王伟,高贵营,等.后路长节段椎弓根钉内固定治疗强直性脊柱炎并胸腰段脊柱骨折的效果观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,33(9):954-956.

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[5]王海兰,秦毅,霍长瑜.骨科植入术手术部位感染的预防措施[J].中华医院感染学杂志,2014,24(7):1713-1714.DOI:10.11816/cn.ni.2014-131650.

[6]胡袒,伍骥,郑超.脊柱围手术期手术部位感染的诊断及预防研究进展[J].中国矫形外科杂志,2016,24(7):631-635.DOI:10.3977/j.issn.1005-8478.2016.07.12.

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