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慢性骨髓炎应用硫酸钙人工骨结合万古霉素治疗的临床疗效

2020-07-31 485 上传者：管理员

摘要：目的：探讨硫酸钙人工骨结合万古霉素对治疗慢性骨髓炎的临床疗效。方法：回顾性研究2016年3月至2018年2月收治的21例慢性骨髓炎患者,病程为7～68个月(平均14.5个月)。在全身应用抗生素的配合下,局部行病灶彻底清创并充分填塞载有万古霉素的硫酸钙人工骨粉,观察局部伤口情况,定期复查X线片及化验炎症指标。结果：全部患者获得Ⅰ期愈合,所有病例随访12～24个月,人工骨吸收,骨髓炎无复发病例。结论：手术清创结合局部硫酸钙人工骨结合万古霉素填充是治疗慢性骨髓炎的有效方法。

关键词：
万古霉素
临床疗效
慢性骨髓炎
炎症指标
硫酸钙人工骨
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慢性骨髓炎是骨科常见严重疾病,慢性骨髓炎仍然是世界范围内骨髓肌肉疾病的主要病因,大部分是由化脓性细菌引起的骨组织的慢性感染性疾病,反复发作,病程长,治疗困难。慢性骨髓炎手术治疗复发率较高,延迟治疗将会影响肢体外观和功能,反复炎症刺激局部皮肤有癌变可能,甚至威胁患者生命[1]。由于病灶内常存在死骨、死腔等,周围由硬化和相对缺血的骨质所包绕,外面覆盖增厚的骨膜和瘢痕化的软组织,缺乏血液供应,全身应用抗生素很难奏效,且容易产生耐药性,所以全身使用抗生素效果较差。目前,在治疗慢性骨髓炎方面重点是病灶彻底清创、处理无效腔以及联合有效的抗生素治疗。对本院2016年3月至2018年2月收治的21例慢性骨髓炎患者,笔者采用病灶彻底清创、一期硫酸钙人工骨结合万古霉素填塞治疗,取得良好效果,现报告如下。

1、临床资料

慢性骨髓炎患者21例,男14例,女7例;年龄7～68岁,平均45岁。发病部位:胫骨11例,跟骨6例,其他部位4例。平均病程14.5月(2～51个月);全部患者均无大面积软组织缺损及病理性骨折。所有患者均有患病部位的红肿、压痛,局部皮温高,其中7例患者有窦道形成(术前进行分泌物细菌培养及药敏试验)。

2、方法

2.1 影像学检查

所有患者行X线、CT及MRI等检查,以确定炎症病灶范围及有无死骨、死腔等情况,并在术前常规进行血常规、生化、降钙素原、ESR及CRP等化验检查,以了解全身炎症反应情况,对营养不良的患者营养支持治疗,术中进行局部组织细菌及药敏试验培养,选择敏感抗生素静滴治疗2周,改用口服4周。

2.2 手术方法

以病灶为中心取皮肤条件较好处切开,逐层清理,切除窦道,病灶中心处骨皮质开窗,清除死骨、炎性组织及一切无血供组织,直至骨面出现红辣椒征为止。再通封闭的髓腔,清楚髓腔内炎性组织。清创完成后局部碘伏及双氧水反复多次浸泡冲洗,再用脉冲冲洗器反复冲洗病灶创面。二次铺巾,更换手套。切除的骨及软组织常规送病理检查及细菌培养和药敏试验。根据骨缺损程度取合适量硫酸钙人工骨(思迪)5g混合万古霉素500mg并调和均匀,先以注射器髓腔内及病灶深处注射,剩余部分黏稠状时加压填塞病灶区,确保充分填塞死腔,术中透视确定填塞效果,术后给予静滴广谱抗生素及营养支持治疗,伤口定期换药,保持引流通畅。

2.3 疗效判断标准

1)愈合:无发热,窦道愈合,复查X线片显示局部骨质愈合、无新增死骨或包壳,随访1年内无复发。2)有效:无发热及全身中毒症状,病灶局部皮肤偶有红肿、疼痛,X线片显示骨质有愈合,且无新增死骨、死腔及包壳等,随访1年内上述症状无加重。3)复发:再次出现局部炎症表现,出现窦道和分泌物,X线片显示骨质无修复。

3、结果

21例均获随访,时间12～24个月,全部病例切口I期愈合,其中5例患者术后第5～9天术口有少量淡黄色渗液,细菌培养阴性,伤口无红肿,正常无菌换药,一般术后2～3周渗液消失,待渗液消失后伤口拆线。随访均在1年以上,无复发患者;无发热及其他不适症状,病灶局部皮肤无红肿及压痛,X线片显示无新增死骨、死腔及包壳,且见正常骨质充填,新生骨质生长良好。

典型病例1,女,55岁,外伤致右足疼痛半年加重1周,见图1。

典型病例2,女,7岁,外伤致右足趾肿痛4个月加重1周,见图2。

图1病例1影像(女,55岁)

图2病例2影像(女,7岁)

4、讨论

慢性骨髓炎很难彻底根治,患者全身症状虽然消失,但骨内仍有脓液、炎性肉芽组织或死骨,在许多年内可间断性出现急性发作。慢性骨髓炎的标志是病变软组织内包裹着感染性死骨,骨的感染灶周围由硬化和缺血的组织包裹,外面覆盖着鞥后发热估摸和瘢痕化的肌肉和皮下组织,所以全身使用抗生素很难奏效。慢性骨髓炎病因主要包括:1)开放性骨折或患者的本身因素(如高龄、糖尿病、长期使用激素、长期吸烟等危险因素),术后容易出现骨与软组织感染。2)医源性感染,骨折后内固定物存留影响免疫吞噬细胞,细菌很难被人体的免疫系统彻底消灭,能形成多糖蛋白复合物的细菌会在上面繁殖,引起慢性骨髓炎[2,3]。

目前临床实践表明,慢性骨髓炎的治疗需要多层面的手段,包括抗生素抑制、外科手术清创,还要考虑患者的伴随疾病。慢性骨髓炎如不手术一般很难治愈,手术治疗包括死骨切除、感染和瘢痕化的骨质及软组织切除[4]。手术的目的在于清除病灶,重建一个有活力的、血液循环良好的环境,以此来消灭感染。完全彻底的清创可以防止感染复发,但会遗留一个大的死腔,自1980年代开始,大量文献报道手术清创配合局部使用聚甲基丙烯酸甲酯-庆大霉素珠链治疗慢性骨髓炎并取得较好效果。骨水泥和软组织的占位作用消灭了感染灶内的死腔。局部持续释放的抗生素浓度比全身使用抗生素的浓度高200倍,局部抗生素浓度较高,而血浆浓度和全身毒性较低,减少因全身使用抗生素而产生的毒副作用。虽然PMMA抗生素缓释系统具有在局部持续高浓度释放抗生素的作用,但局部抗生素杀菌浓度只能保持2～4周,且由于PMMA不能降解吸收,一旦抗生素释放完毕,PMMA珠链就变成了异物,需要再次取出,使得这种方法的临床应用受到一定的限制[5,6]。

张锐等[7]采用抗生素骨水泥珠链结合中医辨证治疗慢性骨髓炎,取得较好疗效。但由于骨水泥制备产生聚合热能让部分抗生素失效而导致感染再次发作[8],赵宝成等[9]报道采用PMMA链珠或硫酸钙治疗慢性骨髓炎,认为术后局部的有效抗生素浓度是治疗的关键,认为硫酸钙较PMMA更有优势,不需二次手术取出。在部分文献报道中,术后仍有部分病例出现感染复发或者迁延不愈的情况,笔者认为可能与清创不彻底、术后仍有死骨或其他炎性组织,抗生素难以有效杀灭死骨内的细菌[10]。

抗生素结合硫酸钙较PMMA抗生素珠链填塞有更多优点:首先硫酸钙有良好的耐受性不产生高温,对抗生素的活性影响较小,而部分抗生素在骨水泥固化热的作用下会发生崩解,所以需要选择合适的抗生素。其次硫酸钙有骨传导及骨诱导作用,吸收速度与新骨形成速度相当[11],8～12周逐渐吸收并被骨痂替代[12]。而且硫酸钙的生物相容性好,对人体无害、免疫反应低,无异物反应,可吸收,不需要二次手术取出。综上所述,硫酸钙/抗生素释放系统可降解,抗生素释放时间长,浓度高,明显优于PMMA抗生素释放系统[11,13,14]。以上特性使其在骨髓炎的临床治疗中逐渐取代PMMA而被广泛应用[15,16]。

本研究选择硫酸钙人工骨作为载体,硫酸钙作为局部应用抗生素载体,有良好的生物相溶性、免疫反应低、可吸收,且具有骨传导及药物缓释功能,在固化过程中混合时不会释放热量,可避免高温所致的抗生素活性降低甚至失效[17]。笔者临床所使用的思迪硫酸钙人工骨是一种理想的药物载体,万古霉素等抗生素在其中可发挥73%以上的活性,植入体内即刻出现高浓度的抗生素释放,以后逐渐减少,药物释放可持续8～12周,由于慢性骨髓炎的细菌培养阳性率很低,因此选用广谱抗生素万古霉素,以控制局部感染,彻底杀灭细菌,取得良好临床疗效。

Lolk等[18]发现负载抗生素硫酸钙植入后部分患者存在术口无菌性渗出情况,但无疼痛、发热、白细胞升高等炎症表现。无菌性渗出是因为硫酸钙降解及一定的排斥反应,主要表现是填塞部位少量的积液,本组病例中有5例患者术口有少量渗液,3周后伤口渗出量约在20～50mL,维持1周左右,经过换药等处理,渗液逐渐消失,并未出现感染复发。由于硫酸钙骨粉强度较低,吸收较快,不具有骨稳定性重建的作用,所以在骨皮质缺损较大病例,清创后骨不稳定的病例特别是承重骨避免单独使用,本组病例中骨缺损均不构成骨稳定性的破坏,对于清创后不稳定患者,建议外固定支架固定[19]。

综上所述,目前慢性骨髓炎仍然是一种难治性感染,但随着医学的进步并非不可治愈。近年来有数据显示,慢性骨髓炎患者5年的感染控制率90%。充分的治疗与感染控制时间长短密切相关,经充分治疗后相当多的患者后期感染并未复发。采用以抗生素硫酸钙填塞为主的综合疗法治疗慢性骨髓炎疗效确切,是一种可供选择的治疗方法。当然抗生素硫酸钙人工骨填塞在部分病例的治疗上还存在一定的局限性,另外对术后渗出仍需进一步的研究。

参考文献:

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[16]颜炳成.带抗生素硫酸钙人工骨填塞治疗慢性骨髓炎的临床体会[J].中国中医骨伤科杂志,2013,21(1):43.

张志伟,李利,黄兹谕,甘发荣,叶宝飞,吴多艺,胡万钧.硫酸钙人工骨结合万古霉素治疗慢性骨髓炎21例[J].中国中医骨伤科杂志,2020,28(07):53-56.