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入住ICU普通外科手术合并腹腔感染患者的预后危险因素分析

2020-07-31 448 上传者：管理员

摘要：目的：探讨普通外科术后合并腹腔感染患者入住重症监护病房(ICU)的病情及预后评估指标,为判断患者的严重程度和预后提供依据。方法：回顾性分析我院2014年6月～2017年6月普通外科术后并发腹腔感染需要入住ICU的70例患者临床资料,根据转出ICU结局分为生存组(n=46)和死亡组(n=24)。记录两组患者一般资料,包括性别、年龄、手术部位、住ICU时长;入科2h内动脉血气血乳酸值(Lac)、内静脉血降钙素原(PCT)、血常规、血肌酐(Cre)、白细胞分类计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)及血小板(PLT)与淋巴细胞比值(PLR);入科24h内病情最严重时进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)及SOFA评分。分析入住ICU腹腔感染患者病情及预后与各指标的关系。结果：两组患者年龄、性别构成、NLR、PLT、Lac及Cre比较差异无统计学意义(P>0.05)。与生存组相比,死亡组肠漏明显升高、入住ICU时间明显延长、PLR、PCT、APACHEⅡ及SOFA均显著升高(均P<0.05)。logistic回归分析结果表明,PLR、APACHEⅡ评分及SOFA评分是评估普通外科术后合并腹腔感染入住ICU患者预后的独立危险因素(P<0.05)。结论：APACHEⅡ评分、SOFA评分及PLR是判断普通外科术后合并腹腔感染患者疾病严重程度和预后的独立危险因素,可在一定程度上判断患者结局。

关键词：
危险因素
普通外科术后
腹腔感染
评分
重症监护病房
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普通外科术后患者会出现多种并发症,其中腹部感染最为严重;病原菌进入腹腔造成感染,可形成普通或腹膜后脓肿,病变较广泛时呈弥漫性腹膜炎的表现[1]。腹腔感染应及时评估、及时处理,若发展至脓毒症、脓毒性休克等严重阶段,临床治疗困难,且花费高,预后差。因此,寻找简单、便捷、效价比高的评估指标尤为重要。本研究将临床常用生物指标中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血小板与淋巴细胞比值(PLR)、降钙素原(PCT)、血乳酸(Lac)、血肌酐(Cre)及常用评分系统SOFA、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)用于普通外科术后腹腔感染患者的疾病严重程度及预后评估,对判断患者的预后提供帮助。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月～2017年6月入住本院ICU的普通外科术后合并腹腔感染的患者;根据患者出科情况分为生存组(n=46)和死亡组(n=24)。排除标准:入住ICU前2周内有急性感染,合并慢性感染、肿瘤、血液系统疾病、脑血管疾病、严重肝肾功能不全及化疗、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗等情况;因腹部感染进行手术后而入住ICU的患者。

1.2 方法

采用回顾性研究方法对入选患者的临床情况进行分析。记录数据包括患者性别、年龄、手术部位、住ICU时间,Lac、PCT、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、PLT,计算NLR及PLR。入科24h内病情最严重时APACHEⅡ及SOFA评分。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行统计分析,计量资料服从正态分布用均数±标准差(x¯±s)表示,服从偏态分布的用中位数和四分位间距表示。计数资料用频数和百分比表示,采用χ2检验或Fisher精确检验。正态分布且方差齐的生存组和死亡组间计量资料比较用两独立样本t检验,方差不齐时用t′检验。采用logistic回归分析判断脓毒症生存组和死亡组的独立危险因素。用受试者工作特征曲线(ROC曲线)来比较每个生物标记物单独检测时判断预后的能力。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组一般情况

两组年龄、性别、手术部位构成比比较差异无统计学意义(P>0.05);死亡组肠漏率明显高于生存组(P<0.05);死亡组ICU住院时间长于生存组(P<0.05),见表1。

表1两组基本资料比较

2.2 两组检测指标及评分比较

两组NLR、PLT、Lac及Cre比较差异无统计学意义(P>0.05);死亡组PLR、PCT、APACHEⅡ及SOF评分均高于生存组(P<0.05),见表2。

表2两组检测指标及评分比较

2.3 死亡危险因素分析

对性别、年龄、PLT、淋巴细胞计数、PLR、PCT、SOFA及APACHEⅡ评分进行logistic回归分析结果表明,PLR、SOFA评分及APACHEⅡ评分是判断普通外科术后合并腹腔感染患者预后的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表3纳入研究的患者死亡因素logistic回归分析

2.4 PLR、PCT、SOFA及APACHEⅡ评分对普通外科术后合并腹腔感染患者预后评估的ROC曲线和曲线下面积(AUC)比较

各指标AUC分别为PLR0.783(0.672～0.893),PCT0.719(0.583～0.855),SOFA评分0.705(0.578～0.831),APACHEⅡ评分0.723(0.582～0.864),见图1。计算约登指数,判定各指标预测死亡效率最高的界限值分别为PLR325.15,敏感性75%,特异性73.9%;PCT9,敏感性66.7%,特异性78.3%;SOFA评分5.5,敏感性75%,特异性73.9%;APACHEⅡ评分17.5,敏感性62%,特异性89.43%。

图1PLR、PCT、SOFA及APACHEⅡ评分ROC曲线

3、讨论

胃肠道和肝胆系统的手术是普通外科最常见的手术,感染是术后常见的并发症之一。并发腹腔感染会导致患者术后恢复慢,病情加重,从而需要入住ICU进行监护治疗。对于入住ICU的普通外科术后合并腹腔感染的患者,目前尚缺乏有效的评价预后的指标。本研究发现入住ICU的普通外科术后合并腹腔感染的患者,手术部位最多见于结肠,其次为胆囊、小肠和胃。有研究显示患者原发病、术前状态、术前准备、术中的无菌操作和术后护理也在术后是否并发感染中起着重要的作用[2]。另有研究发现,患者原发疾病、术前状态、手术方式等为术后发生肠瘘的危险因素[3],而合并感染患者的预后与肠瘘密切相关。一项关于感染性胰腺坏死及其合并肠瘘的研究表明,合并肠瘘可以增加住院时间及病死率[4]。本研究亦观察到入住ICU的普通外科术后合并腹腔感染患者死亡组肠瘘率明显高于生存组,提示发生严重肠瘘是患者预后不良的指标之一,对判断预后提供一定的帮助。

为预测危重患者的严重程度和预后,Knaus1985年提出APACHEⅡ评分系统。目前其作为简单可靠、设计合理、预测准确的评估方法,广泛用于临床。APACHEⅡ评分系统可以对患者病情做出定量的评价,分值越高,病情越差,死亡风险越高[5,6]。本研究发现死亡组患者评分明显高于生存组(P<0.05),同时APACHEⅡ评分系统预测患者死亡时其ROC曲线下面积为0.723,提示其对术后腹腔感染患者的预后具有中等能力的判断,可以作为判断预后的参考指标。采用死亡因素logistic回归分析发现,APACHEⅡ评分为术后腹腔感染患者死亡的独立危险因素。考虑可能为APACHEⅡ评分包含患者年龄、慢性病及急性生理状态评分,更能全面评估患者病情,除了预测死亡以外,一定程度上还可以对感染的严重程度进行预测,以判断患者的预后。SOFA评分是1994年欧洲重症医学会提出的用于描述多器官功能障碍综合征(MODS)的发生、发展并评价其发病率的评分系统。本研究表明死亡组SOFA评分明显高于生存组,预测患者死亡时其ROC曲线下面积为0.705,达中等水平,提示其一定程度上也可以预测腹腔感染患者的严重程度和预后。

感染时大量淋巴细胞凋亡促使机体处于免疫抑制状态,无法有效调控特异性免疫反应以抵抗病原菌的感染,导致感染进展、MODS甚至死亡[7,8]。有研究表明,腹腔感染时机体细胞氧自由基生成增多,过多的氧自由基参与细胞的凋亡及增加炎症反应的强度[9]。在脓毒症患者中淋巴细胞凋亡增加,与病情的发展和预后有一定关系[10]。多项研究显示,ICU患者中MODS发生率及病死率与血小板减少之间密切相关,这些患者中血小板减少提示存在严重的脓毒症且预后较差[11]。近年,有较多关于血小板在脓毒症中作用机制的研究。血小板与细菌产物、内皮细胞及免疫细胞之间相互影响,增强白细胞抗菌机制,在血液中产生和释放细胞因子、趋化因子,形成适应性免疫应答[10]。PLR综合血小板和淋巴细胞的信息,在临床工作中易于获得,结果相对稳定。目前有研究表明,多种肿瘤、糖尿病动脉粥样硬化、缺血性心肌病等多种疾病的病情及预后与PLR相关[12,13,14]。本研究发现,PLR在感染死亡组患者中高于生存组(P<0.05)。预测患者死亡时其ROC曲线下面积为0.783。采用死亡因素logistic回归分析发现,PLR为感染患者死亡的独立危险因素,其预测界值为325.15。基于以上数据,PLR可作为预测术后腹腔感染患者严重程度和预后的指标,对判断预后的参考价值大。

PCT是降钙素的前体,正常代谢时,甲状腺C细胞分泌并产生有激素活性的降钙素。PCT在健康个体中的浓度非常低(<0.1ng/mL),几乎检测不到;而在内毒素及细胞因子的诱导下,2～3h开始增加,6～8h体内浓度快速升高,12～48h到达峰值,2～3d后恢复正常。由于上述特点,近年来,PCT日益成为协助细菌感染诊断、严重程度判断、治疗效果评价及预后的重要临床指标[15,16,17]。有研究发现脓毒症患者病情越严重,PCT水平越高[18],提示PCT作为发病初期评估脓毒症患者病情的指标具有重要的价值。本研究发现死亡组的PCT水平明显高于存活组,而且经过ROC曲线分析,PCT预测患者死亡时其ROC曲线下面积为0.719,提示PCT对术后腹腔感染患者的严重程度和预后的判断有较高的参考价值。

4、结论

评分系统APACHEⅡ、SOFA和生物学指标PLR、PCT与入住ICU的普通外科术后合并腹腔感染患者病情严重程度相关,同时APACHEⅡ评分、SOFA评分及PLR是判断患者病情严重程度和预后的独立危险因素,一定程度上可用于判断术后合并感染患者疾病的严重性和结局。

参考文献:

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张小玲,王志东,侯彦丽,赵玉杰,郭蕾,骆艳妮,王小闯.普通外科手术后合并腹腔感染患者入住ICU的预后危险因素[J].西部医学,2020,32(07):1033-1036.

基金:国家自然科学基金(81670049).