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短期运动想象疗法在脑肿瘤术后病人中的应用

2024-07-17 71 上传者：管理员

摘要：目的:探讨短期运动想象疗法对脑肿瘤手术后病人脑氧饱和度（rScO2）、早期自理能力及四肢肌力的影响。方法:选取医院2021年1月—2022年12月收治的106例行脑肿瘤手术病人为研究对象，采用随机数字表法分为对照组、观察组。对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上增加短期运动想象疗法护理干预，比较两组病人术后第1天、第3天、第5天rScO2、日常生活自理能力（Barthel指数）及干预前后上下肢肌力情况。结果:术后第3天及第5天观察组病人rScO2水平均较对照组高（P<0.05）;术后第5天观察组Barthel评分高于对照组（P<0.05）;干预后两组病人上肢肌力、下肢肌力水平Ⅲ级及以上所占比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论:短期运动想象疗法能有效提高rScO2水平及早期日常生活自理能力，效果优于常规干预，但对四肢肌力的短期影响不明显。

关键词：
早期自理能力
短期运动想象疗法
肌力
脑氧饱和度
脑肿瘤
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脑肿瘤占全身各种肿瘤年发生率的1%～3%,包含脑和中枢神经的良性、恶性以及动态未定肿瘤，主要治疗以外科手术为主，但存在较高的致残率、致死率以及术后复发率，给社会带来沉重负担。随着脑肿瘤诊疗技术的不断发展，规范、科学的护理服务也面临巨大挑战，如何提升脑肿瘤病人预后生存质量具有重要意义[1,2]。病人因创伤应激、卧床等因素会导致身体机能减退，出现谵妄等中枢神经系统并发症，严重者可能导致死亡，通常会采取营养支持、功能锻炼以及综合护理等干预方式[3,4]。运动想象疗法是近些年应用于临床的一种新的康复疗法，安全简单，不受空间和时间的限制，病人只需要在脑海内反复构建自我运动影像，不需运动输出，通过自主想象运动，避免身体消耗的同时能充分发挥自身主观能动性，刺激大脑内部，帮助重建脑功能，尤其适用于早期运动康复难以实现的病人[5,6]。但其是否对早期生活自理能力的恢复有确切疗效还有待进一步研究，脑氧饱和度(rScO2)能客观反映脑组织的缺氧、缺血及脑血流灌注状态，大脑皮层的神经单元具有神经血管耦合机制，局部血流供应会响应其功能活动变化。基于此，通过测量rScO2能推断出脑部神经元的活动状态，并进一步分析大脑皮层在执行运动等任务时的脑激活模式[7]。本研究探讨短期运动想象疗法对脑肿瘤手术后rScO2、早期自理能力及四肢肌力恢复中的影响，具体如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究经医学伦理委员会审批并同意执行，编号：AD2023-33-01,选取我院2021年1月—2022年12月收治的106例行脑肿瘤手术病人为研究对象。按照随机数字表法分为对照组、观察组，每组53例。纳入标准：1)病人均确诊脑肿瘤并行开颅手术[8];2)年龄≥18岁；3)运动觉-视觉想象问卷评分(KVIQ)不低于25分；4)病人及家属自愿参与并签署知情同意书；5)依从性良好。排除标准：1)合并其他重要脏器损伤者；2)术后生命体征不稳定、意识不清者；3)伴有精神、智力障碍，无法正常合作者，简易精神状态量表评分(MMSE)低于27分。脱落或中止标准：1)中途放弃研究或者转院者；2)病情加重无法进行者。本研究对照组因转院治疗脱落1例，最终对照组入组52例，观察组53例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。

表1两组病人一般资料比较

1.2干预方法对照组给予常规术后干预。

1)常规吸氧、监测生命体征及脑氧饱和度；2)分泌物及时清理，呼吸道保持通畅；3)保持合适体位，如无特殊禁忌证，病人麻醉清醒后保持床头抬高15°～30°;4)定时观察并记录病人生命体征、意识、瞳孔等是否有异常；5)饮食均衡，保证充分营养供给；6)保持引流管通畅，并注意观察引流液状况；7)及时观察并干预脑水肿、血肿等相关术后并发症。观察组在常规术后干预的基础上增加短期运动想象疗法干预，具体如下。

1.2.1建立团队

成立由主治医师、专科护士、康复医生、心理咨询师组成的干预小组，康复医生制订运动方案并由其他成员循证确认，进行培训。

1.2.2初步评估

由专科护理人员对病人KVIQ、MMSE进行评估，合格后方可进行下一步，同时监测rScO2,如果rScO2下降超过基线的15%或绝对值低于50%时停止干预，报告主治医师及时对症处理。

1.2.3干预步骤

提前录制好运动想象疗法指导语，保持环境安静，由护理人员对病人进行一对一指导，播放指导语，引导其进行模拟想象训练。1)放松训练：引导病人根据指令闭眼，缓慢深吸气并保持，再缓慢呼出；伸出前臂握紧拳头，体会手部的紧张感，然后再彻底放松双手；用脚趾将地面抓紧并保持，再彻底放松脚部；想象自己身体处于一个舒适温暖的地方，缓慢放松整个身体，共持续2～3 min。2)肢体关节运动想象训练：引导病人进行肩关节伸展屈曲及内收外展、肘关节与腕关节屈伸运动、双臂旋转、膝关节及踝关节屈伸运动等各个肢体关节的运动想象，持续15 min。3)日常活动想象训练：引导病人想象用筷子、端水杯、梳头发、穿衣服等熟悉的日常生活具体动作，如“感受及站立时双脚的感觉，皮肤温度、衣物触碰手臂的感觉”“想象你握住1支笔，在白纸上一笔一画写下你的名字”等，过程中注意观察并及时提醒病人集中精神进行想象，想象动作按照由简单到复杂的顺序，每个动作想象8～10次，动作间隔10 s,注意避免病人进行错误想象、持续想象或者急于求成等带来的焦虑、紧张等情绪，持续时间10 min。4)感受周围环境：引导病人将注意力集中到周围环境上，认真倾听周围走动、操作、空调等环境声音，仔细感受身体感觉，从10缓慢数到1,嘱病人缓慢睁开眼睛，持续时间2～3 min。干预时间每日固定在19:00～21:00,每次进行30 min,每天1次，共干预5 d。

1.3观察指标

1.3.1 rScO2

术后持续监测两组病人左、右额rScO2水平，记录并比较第1天、第3天与第5天的平均rScO2水平。

1.3.2自理能力

术后第1天、第3天与第5天采用Barthel指数量表(the Barthel Index of ADL)评估病人的日常生活自理能力，共10个项目，总分0～100分，分数越高表示依赖性越低，独立性越高。

1.3.3上下肢肌力

干预后分别评估两组病人四肢肌力水平：0级为肌肉完全麻痹，不能收缩；Ⅰ级为肌肉能主动收缩，但无法带动肌肉运动；Ⅱ级肌肉可带动关节进行水平方向运动，但无法对抗重力，Ⅲ级为肌肉可带动关节对抗重力进行活动，但无法对抗阻力；Ⅳ级为能对抗一定阻力，但弱于正常人；Ⅴ级为完全正常。计算并比较Ⅲ级及以上人数所占比例。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(x¯±s)

表示，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

表2两组病人术后第1天、第3天、第5天rScO2比较(x¯±s)

表3两组病人术后第1天、第3天、第5天Barthel评分比较(x¯±s)

表4两组病人干预后四肢肌力水平比较

3、讨论

目前脑肿瘤病人临床首选的治疗方式就是手术治疗，肿瘤压迫会导致如颅内压升高、脑水肿、缺血缺氧等一系列生理病理性变化，同时因脑肿瘤切除术操作空间有大量神经和血管穿过，手术空间有限，手术造成的机械性损伤、缺血性损伤、氧化应激等会进一步损伤脑组织[9]。研究表明，脑血氧含量的变化和大脑皮层的活动有密切联系[10],血氧水平能直接反映大脑的功能活动，执行工作记忆等任务时会诱发神经电反应，需要更多的血氧供应，使血氧响应曲线升高[11]。早期的运动想象疗法能通过刺激潜伏通路及神经突触，改善脑血流灌注，且需要的设备较少，风险低，能有效提升病人的早期日常生活自理能力[12]。

脑血流灌注不足会导致氧合减少，进一步损伤神经，局部rScO2就是利用近红外光谱对局部区域血管中的有氧血红蛋白和脱氧血红蛋白情况进行监测，是颅脑组织内氧的供给与消耗是否平衡的直接反映，脑氧饱和度较高，则脑部继发性损伤与神经功能预后越好，rScO2较低，则提示局部脑组织存在低灌注或栓塞等神经系统不良事件的发生，脑肿瘤病人因病灶及手术影响，会出现一定程度的血流动力学紊乱以及脑组织局部的氧代谢平衡障碍，脑血管会通过自身主动调节来确保脑组织的血流与氧代谢稳定，促进手术后身体各项机能的恢复[13,14]。本研究结果显示，术后第3天及第5天观察组病人rScO2水平均较对照组高；术后第5天观察组病人Barthel评分水平高于对照组；干预后两组病人上肢肌力、下肢肌力水平Ⅲ级及以上所占比例比较差异无统计学意义。提示短期运动想象疗法能有效提升病人rScO2水平及日常生活自理能力，但四肢肌力短期改善效果两者相当。本研究结果显示术后第1天两组病人Barthel评分比较差异无统计学意义，是经小组讨论后结合病人情况，为了避免意外拔除头部伤口或者硬膜外引流管等不良护理事件发生，术后第1天所有病人均采取床头抬高30°～45°并以辅助照护为主。

运动想象疗法是反复进行运动想象训练，没有任何实际运动输出，根据运动记忆或者提示激活大脑某些活动相关的特定区域，最终达到提升运动功能的目的，其不依赖病人的残存运动能力，又和病人的主动运动有密切关联，方便实施，成本低且安全性高，尤其能避免脑肿瘤术后是否适合超早期进行康复运动等存在一定争议性的问题，有效提高病人自身主观能动性[15,16]。早期运用运动想象反复对某些运动场景进行排练与模拟，不断加强感觉信号输入，充分激活运动记忆中枢休眠的神经突触以及潜伏信号通路，改善缺血半暗带区域的血流灌注，增加氧供应，有效提高rScO2水平，促进大脑运动等区域的激活程度，在早期一定程度上改善病人生活自理能力。该方法目前最广泛认可的理论依据为心理神经肌肉理论[17],其是在人体中枢神经系统既往已经存储的运动计划“流程图”,在运动想象期间若与运动活动执行时涉及的运动计划“流程图”是相似的，那么运动想象就可能在实施过程中将运动活动执行时的“流程图”进一步完善并强化，也就是说运动想象训练与运动执行时诱发的神经肌肉活动是一致的，运动神经通路是相似的，即大脑想象某类运动与大脑实际发出的该类运动指令一样，激活相似的大脑区域，产生信号，进一步经外周及中枢神经传递至特定的肌肉，最终不同的是正常情况下能产生实际的运动，此“流程图”在反复训练中得到了强化与完善，运动想象激活兴奋大脑皮质功能区域，修复、重建中枢神经系统，病人通过反复地训练刺激中枢发出信号，进一步激活皮质、外周神经，最终促进感觉运动等能力恢复，而rScO2水平的差异也从客观上支持了本研究[18,19]。但四肢肌力短期内两组效果相当，考虑干预周期较短，rScO2水平变化是基于神经-血管对应机制，机体在进行思维活动时大脑需氧量增加，氧合会相应提升，rScO2变化更加敏感，是即时变化，而肌力的提升则需要更长训练之间的保证，本研究因条件限制，仅观察至术后5 d,日后可进一步延长训练周期，将侧重点放在远期运动功能的影响效应上[20,21]。

综上所述，短期运动想象疗法能有效提高rScO2水平，增强早期日常生活自理能力，效果优于常规疾病干预，但对四肢肌力的短期影响效果不明显。

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