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高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产风险列线图预警模型构建

2024-07-17 46 上传者：管理员

摘要：目的:分析高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的相关因素，并构建风险列线图预警模型。方法:选择2020年1月—2023年1月在医院定期产检的250例单胎足月的高龄(≥35岁)产妇为研究对象，采用单因素分析及Logistic回归分析得到高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的危险因素，基于危险因素利用R语言构建风险列线图预警模型，利用列线图模型的受试者工作特征曲线(ROC)和Hosmer-Lemeshow检验验证模型的准确性。结果:Logistic回归分析显示，身高<164 cm、孕前体质指数(BMI)、孕周、羊水分度、引产是高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的危险因素(P<0.05)。将以上危险因素用R语言建立列线图，以列线图预测模型绘制的ROC曲线下面积为0.906[95%CI(0.861,0.950),P<0.001],灵敏度和特异度分别为75.6%、91.1%。Hosemer-Lemeshow检验结果显示P=0.785。结论:基于危险因素构建的预测模型具有良好的预测效果，可为临床工作者评估高龄产妇分娩方式的选择提供可参考的科学依据，以减少不良妊娠结局的发生。

关键词：
分娩
列线图
紧急剖宫产
预产期
高龄产妇
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高龄产妇是指预产期时的年龄在35岁以上的分娩者，若是首次分娩称为高龄产妇，二胎及以上称为高龄经产妇。随着社会的发展，女性受教育程度的提高以及生育观念的转变，女性对职业的重视，晚婚晚育的现象越来越普遍，女性的妊娠年龄在不断增加，使高龄产妇的数量明显增加[1,2]。研究表明高龄产妇妊娠期糖尿糖、妊娠期高血压的发生率明显增加，进而增加了早产、巨大儿、产程延长以及围生期新生儿死亡率的发生，无疑增加了难产的风险[3,4]。此外，高龄本就会增加阴道分娩风险，若阴道分娩过程中紧急剖宫产会增加母婴并发症[5]。但是高龄并不是阴道分娩的禁忌证，为此提高高龄产妇分娩安全、减少高龄产妇妊娠分娩期间不良事件的发生显得尤为重要。目前，关于高龄产妇阴道分娩的临床结局与妊娠并发症的相关研究较多见，但对高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的危险因素的相关文献少。本研究旨在分析高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的危险因素，构建风险列线图预警模型，为临床工作者指导高龄产妇选择合适的分娩方式提供可参考的科学依据，改善母婴结局。

1、对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析2020年1月—2023年1月在我院定期产检的250例单胎足月高龄产妇为研究对象，年龄35～43(37.48±2.25)岁。根据分娩方式将顺产的产妇作为阴道分娩组(n=205),由于各种原因在分娩过程中紧急剖宫产的产妇作为紧急剖宫产组(n=45)。纳入标准：年龄≥35岁，定期检查单胎足月、头先露、无阴道分娩禁忌的产妇。排除标准：早产、前置胎盘、产检显示头盆不称、臀先露、有阴道分娩禁忌的产妇；社会因素剖宫产者；社会临床资料不完整者。

1.2方法

1.2.1临床资料的收集

回顾性收集病历资料，包括产妇年龄、身高、孕前体质指数(BMI)、孕期体重增加、孕周、预估胎儿体重(通过B超检查预估胎儿体重)、羊水分度、有无引产、有无分娩镇痛、胎儿性别、文化程度、有无妊娠期糖尿病、有无妊娠期高血压、有无胎膜早破、分娩方式。羊水分度分为羊水清、Ⅰ度混浊、Ⅱ度混浊、Ⅲ度混浊4个类别。引产的指征[6]:延期妊娠或过期妊娠者(孕周41周仍未临产);胎膜早破、未临产者。剖宫产指征：参照相关中国专家共识和指南[7,8,9],胎儿宫内窘迫、第二活跃期停滞等情况。

1.2.2统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(x¯±s)

表示，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用R语言软件绘制风险列线图预警模型，利用列线图模型的受试者工作特征曲线(ROC)和Hosmer-Lemeshow检验验证模型的准确性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1单因素分析

单因素分析结果显示，两组产妇身高、孕前BMI、孕周、羊水分度、引产比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的单因素分析

2.2多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的影响因素作为自变量，将高龄产妇分娩过程中是否紧急剖宫产纳入因变量(是=1,否=0)进行Logistic回归分析，自变量赋值见表2。多因素分析结果显示，身高、孕前BMI、孕周、羊水分度、引产是高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的危险因素(P<0.05)。详见表3。

表2自变量赋值情况

表3高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的Logistic回归分析

2.3构建列线图预测模型

将Logistic回归分析得到的独立危险(身高、孕前BMI、孕周、羊水分度、引产)加入R语言，对身高越矮、孕前BMI越高、孕周越大、羊水分度越高、使用引产的高龄产妇，其列线图预测模型的总分越高，其分娩过程中紧急剖宫产的风险越大。见图1。

图1高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的列线图

2.4列线图模型的ROC曲线和Hosmer-Lemeshow检验分析

ROC曲线下面积为0.906[95%CI(0.861,0.950),P<0.001)],灵敏度和特异度分别为75.6%、91.1%,见图2。Hosemer-Lemeshow检验结果显示，χ2=4.740,P=0.785。

图2高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的列线图模型的ROC曲线

3、讨论

3.1高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产情况

随着女性在社会扮演的角色越来越重要，女性的平均结婚年龄与生育年龄不断地推迟，再者医疗技术的高速发展，辅助生育技术的成熟，高龄妊娠的发生率不断增加。但是随着年龄增长，女性不仅会出现生殖器官的功能逐渐衰退，骨盆及韧带功能退化，而且产道组织弹性也会逐渐降低，导致子宫收缩力减弱，由于错过最佳生育时间，高龄产妇的妊娠并发症的发生也随之增加[10,11]。因此，绝大多数高龄产妇会更偏向于选择剖宫产。但剖宫产不仅会造成产妇子宫内膜肌层中断与损伤，且会对产妇与胎儿的远期健康造成影响。故而分析高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的危险因素具有重大意义。

3.2高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的影响因素

3.2.1身高<164 cm、孕前BMI、孕周

本研究结果显示，身高<164 cm、孕前BMI、孕周是高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的危险因素。Levine等[12,13]研究显示，孕周<40周、身高是阴道分娩成功的保护性因素，身高越高，产妇阴道分娩成功率也会随之增加。赵瑞芬等[14]的研究结果显示，孕前超重会增加分娩过程中发生紧急转剖宫产的发生率，其独立于其他妊娠并发症，是阴道试产失败的危险因素。Graham等[15]研究表明，孕前BMI偏高即肥胖会增加首次分娩需要行剖宫产的风险。Hikita等[16]研究也表明孕妇BMI较高与剖宫产增加有关。Nwabuobi等[17]研究发现分娩孕周为增加剖宫产风险的影响因素。因此，作为临床护理工作者，在产妇待产时应重视高龄产妇的产前健康教育，如对身高较高的孕妇，应强调阴道分娩成功的可能性；具备阴道试产条件的高龄产妇应在37周足月后多运动，促进自然产程发动，以避免使用引产措施；重视指导孕前体质指数偏高的孕妇应积极控制饮食等，纠正其对阴道分娩的一些错误认知，以增加产妇阴道分娩的信心，缓解产妇的不良情绪，以降低高龄产妇盲目剖宫产率。

3.2.2羊水分度、引产

本研究结果显示，羊水分度、引产高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的危险因素。与陈慧等[18,19]的研究结果羊水分度是分娩过程中转剖宫产的独立危险因素相一致。与章园园等[13]研究结果一致，引产是阴道试产失败急诊剖宫产的独立危险因素，并认为发生胎儿窘迫的风险会随着孕周的增加而增加，可能由羊水偏少和胎盘功能下降导致的；多项研究表明，引产是导致急诊剖宫产的重要原因，因引产会使阴道上行感染的风险增加进而使子宫肌层对缩宫素的敏感度降低，从而使转剖宫产的风险增加[20,21,22]。因此，临床上应重视高龄产妇围生期的保健工作，加强对高危妊娠产妇的管理与监护，提高孕妇对分娩相关影响因素的自我认知，并能提前预测在阴道分娩时产妇可能会面临哪些突发情况，并能提前做好相对应的应对措施，以确保母婴的安全。

3.3高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产预测模型验证以及研究的局限性

本研究基于危险因素用R语言建立列线图显示，对于身高越矮、孕前BMI越高、孕周越大、羊水分度越高、使用引产的高龄产妇，其列线图预测模型的总分越高，其分娩过程中紧急剖宫产的风险越大。列线图预测模型绘制的ROC曲线下面积为0.906[(95%CI(0.861,0.950),P<0.001)],灵敏度和特异度分别为75.6%、91.1%。Hosemer-Lemeshow检验结果显示P=0.785。表明该模型有较好的区分度以及校准度，且该预测模型对高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的风险有较好的预警作用。但本研究存在局限性：本样本为单中心取样，病例数量有限，后续仍需要扩大样本进行多中心研究，在临床实践中进一步修正和完善模型。

4、小结

综上所述，身高<164 cm、孕前BMI高、孕周大、羊水分度高、引产是高龄产妇分娩过程中紧急剖宫产的危险因素，基于危险因素构建的预测模型具有良好的预测效果，可为临床工作者评估高龄产妇分娩方式的选择提供可参考的科学依据，以减少不良妊娠结局的发生。

参考文献:

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[9]中华医学会围产医学分会.电子胎心监护应用专家共识[J].中华围产医学杂志,2015(7):486-490.

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