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浅析丝线结扎+Hem-o-lok结扎锁夹闭阑尾残端在腹腔镜阑尾切除术(LA)中的效果对比

2020-05-16 449 上传者：管理员

摘要：目的：评估在腹腔镜阑尾切除术(LA)中应用丝线结扎+Hem-o-lok结扎锁夹闭阑尾残端的可行性及有效性。方法：使用单盲法将汕头市潮阳区人民医院2017年5月至2019年5月186例急性阑尾炎患者以随机数表法分为参照组和研究组,各93例。研究组阑尾残端采用丝线结扎+Hem-o-lok结扎锁夹闭,参照组阑尾残端丝线结扎后,予盲肠浆肌层荷包包埋,统计两组的临床指标,进行对比分析。结果：研究组手术时间短于参照组,手术总费用少于参照组,差异有统计学意义(均P<0.05)。研究组住院时间、术后并发症发生率、术后24h腹痛视觉模拟评分(VAS)、48h腹痛VAS评分及电话随访2周腹痛VAS评分与参照组比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。结论：LA中采用丝线结扎+Hem-o-lok结扎锁处理阑尾残端是一种可行且有效的选择。

关键词：
急性阑尾炎
胃肠外科
腹腔镜
阑尾残端处理
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腹腔镜阑尾切除术已为广大普外科医生所采用。阑尾残端处理方式是整个手术的关键,在LA中,目前对于阑尾残端的处理方式有很多,但都没有形成共识。本研究通过对阑尾残端采用丝线结扎+Hem-o-lok结扎锁夹闭与阑尾残端进行荷包包埋的临床效果进行比较,现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2017年5月至2019年5月临床确诊急性阑尾炎,排除腹部手术史、恶性肿瘤、妊娠期患者,且在汕头市潮阳区人民医院普外科行腹腔镜阑尾切除术共186例患者,患者依次取对应的随机表上数字,单号入研究组,双号入参照组,各93例。参照组:男55例,女38例;年龄为19～75岁,平均(47.2±17.1)岁;发病时间为10～66h,平均(27.9±10.9)h;12例有糖尿病合并症;化脓性44例,坏疽性31例,单纯性18例。研究组:男57例,女36例;年龄为18～76岁,平均(48.2±13.2)岁;发病时间为8～68h,平均(29.5±9.7)h;13例有糖尿病合并症;化脓性46例,坏疽性35例,单纯性12例。所有患者均签署手术及研究知情同意书。两组一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2治疗方法

两组患者术前、术后均应用二代头孢抗生素,术后复查血常规,白细胞恢复正常及体温正常即予停用抗生素。所有病例采取全身麻醉,CO2气腹压力为10～12mmHg(1mmHg=0.133kPa),切口采用三戳卡法,即脐上10mm、左下腹10mm及耻骨上方5mmTrocar。阑尾系膜使用超声刀处理,对于肠管胀气明显,腹腔清理不满意者放置盆腔引流管,由耻骨上切口引出。对于阑尾残端处理,研究组在距离阑尾基底部2mm处,先用0号MERSILK线结扎,再与阑尾垂直方向上一枚WECKHem-o-lok,注意完全夹闭阑尾,阑尾残端黏膜用超声刀烧灼。参照组:阑尾根部处用1-0MERSILK线结扎,在距离阑尾基底部8～10mm的盲肠壁用强生3-0VICRYL线做浆肌层荷包缝合,再将阑尾残端推入荷包内,丝线结扎完整包埋阑尾残端。术毕均负压抽净腹腔CO2。

1.3观察指标

临床指标包括住院时间(从患者入住病房至术后患者进食正常,无不适情况,由主管医生同意出院时间)、手术时间(腹壁三孔法建立至术毕拔除Trocar的时间)、手术总费用(在手术室所产生的所有费用)、并发症发生率。腹部疼痛程度使用视觉模拟评分评估,即用一张印有0～100mm长的纸张,0为无腹痛,1～39mm为轻度腹痛,能入睡,40～69mm为中度腹痛,入睡浅,70～100mm为重度腹痛,无法入睡。

1.4统计学方法

数据采用SPSS22.0统计软件处理。定量资料以均数±标准差(x±s)表示,行t检验,检验水准为0.05。

2、结果

两组患者手术均顺利完成。两组各有2例患者放置盆腔引流管,2d后无液体流出即予拔除,无再次住院病例。研究组局限性腹膜炎1例,粘连性肠梗阻2例,切口感染2例,并发症发生率为5.38%。参照组局限性腹膜炎1例,粘连性肠梗阻3例,切口感染1例,阑尾残株炎1例,并发症发生率为6.45%。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),全部保守治愈出院。研究组手术时间短于参照组,手术总费用少于参照组(均P<0.05),两组住院时间、术后并发症发生率、术后24h腹痛VAS评分、48h腹痛VAS评分及电话随访2周腹痛VAS评分比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1、2。

表1两组患者临床指标比较(x±s)

表2两组患者VAS评分比较(x±s,分)

3、讨论

在2015年的欧洲内镜外科协会(EAES)会议上,LA被作为急性阑尾炎手术的黄金标准[1]。Quah等[2]通过对MEDLINE、EMBASE、PubMed和Cochrane数据库的3个随机对照试验和30个病例对照研究共6428例患者的数据进行分析比较,认为LA是急性阑尾炎最好的手术方式。国内对于腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎,也已多次被认证是安全有效的[3]。与开腹阑尾切除术相比,LA具有切口隐蔽,伤口感染率较低,术后腹部疼痛较少,冲洗彻底,能减少术后肠粘连等特点[4-7]。尽管有这些优点,但也有研究认为LA后腹腔内脓肿的发生率较开腹手术高[8],至于是否与阑尾残端的处理方式有关还值得商榷。

目前对于LA中阑尾残端的处理方法较多,包括荷包包埋、根部单纯丝线结扎、Hem-o-lok结扎锁夹闭、钛夹夹闭、Endoloop圈套、切割吻合器等。Delibegovic'等[9]报道过一组随机试验,认为应用切割吻合器及Hem-o-lok结扎锁处理阑尾残端时间最短,但切割吻合器价格昂贵,且需要12mm的戳孔,限制了广泛使用,Hem-o-lok可作为结扎阑尾根部的最佳办法。Endoloop圈套如果太紧或太松均有可能会滑落[10]。传统阑尾残端荷包包埋,但腔镜下操作较困难,特别是收线结扎时,残端容易弹出荷包,对于未经系统培训的低年级外科医生来说,做荷包包埋较困难,操作不好反而容易出现器官损伤。

Hem-o-lok结扎锁含有一体化防滑齿,可防止滑动,且夹闭时是远端闭合,减少了“推出”组织的效果,再加上本研究先用丝线结扎,再上结扎锁,可先缩小肿胀阑尾直径,避免了当阑尾残端水肿消退,结节锁滑脱的风险。在遇到阑尾根部坏疽、穿孔等复杂阑尾炎时,不能勉强上结扎锁,以免残端组织夹闭不全,增加肠瘘风险,可用3-0VICRYL线全层间断缝合,也有国外学者建议应用切割吻合器处理[11-12]。阑尾残端黏膜需用超声刀或电刀烧灼,以达到浆膜化。Hem-o-lok结扎锁各型号的结扎范围L为5～13mm,XL为7～16mm,在选择时尽量一次夹闭到位,避免组织损伤或夹闭不全。由于生产厂家缺乏更大型号的Hem-o-lok,由此对于阑尾根部肿大>16mm无法用Hem-o-lok夹闭。本研究组最大阑尾直径约16mm,能完全夹闭。

Hem-o-lok在结扎胆囊管、输尿管和结扎血管手术中已有较高安全性,并不会产生组织排斥反应。本研究中研究组并未增加术后并发症发生率,在术后腹痛方面两组也无差异。研究组的手术费用少于参照组,这是因为虽然一个Hem-o-lok(170.00元)较一条VICRYL线(65.00元)偏贵,但参照组手术时间明显延长,所用麻醉费用、麻醉药物费用明显增多,导致手术总费用较高。综上,Hem-o-lok结扎夹夹闭阑尾残端经济实惠,具有很好的发展潜力。

参考文献：

[3]周长贵.腹腔镜与开腹手术治疗成人急性阑尾炎的Meta分析研究[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(69):136-137.

[5]洪益平,盛加成,黄坚,等.腹腔镜阑尾切除术306例临床分析[J].浙江创伤外科,2018,23(6):1088-1089.

[6]姜笑明,黄文海,俞建平.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的对比研究[J].复旦学报(医学版),2018,45(2):221-226.

姚志勲,陈伟文,姚少霖.腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端不同处理方式的效果对比[J].河南医学研究,2020,29(11):1980-1981.