慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是指任何持续时间超过3个月的肾脏结构和功能的异常,目前该病已经成为全球主要的非传染性死亡原因之一。 预计随着时间的推移,CKD将影响到越来越多的人,并在全球各种死亡原因中,其重要性将进一步上升[1],成为全球性的公共健康问题。CKD的临床表现非常复杂,涉及人体的各个器官和系统,当CKD进展到中晚期后则累积全身各个系统,伴随肾功能的逐渐下降,体内高毒素状态及神经体液等因素的影响,导致患者胃肠道症状( gastrointestinal symptoms,GISs)的发生,从而出现胃痛、恶心、呕吐、便秘、消化不良等胃肠道症状表现,而胃肠道症状又是CKD中晚期首先出现的并发症,严重影响患者的日常生活质量,进而也会导致疾病的进展。 随着对中医药治疗CKD及其并发症研究的不断深入,根据其病因病机与临床表现,可以将其归属于中医“痞满” “呕吐” “关格”等范畴。CKD作为一种慢性虚损性疾病,久病耗伤脾肾之元气,进而影响全身气机的运行,当气机不畅时,体内的水湿、痰浊、瘀血上犯于胃,从而形成本虚标实的病证。 《医学入门》中言“关格乃上下不通,中焦气机紊乱”,认为邪气交阻于中焦,致使上下气机不通畅,指出中焦为其病位,关格病症,一身气机壅塞不通,上不得入,下不得出,关键在于中土不运,脾胃升降停滞,三焦壅塞不通。 基于以上在传统中医学的理论探究CKD病机本质为脾肾两虚,何学红教授基于慢性肾脏病核心病机拟定的参芪泄浊饮作为治疗CKD院内协定处方,通过补益脾肾,治肾以治胃从而治疗CKD合并胃肠道症状,本文将在“肾者胃之关”理论框架下,探讨参芪泄浊饮在治疗CKD胃肠道症状的应用,探究其针对性治则治法,进一步发挥中医药优势,以此为临床中医药治疗CKD胃肠道症状提供临床价值。 笔者有幸随师学习,获益良多,兹将老师治疗此病的经验方介绍并附上验案一则,详述如下。

1、肾者胃之关理论溯源浅析

肾者胃之关源自《素问·水热穴论》,“肾何以能聚水而生病,岐伯曰:肾者胃之关也,关闭不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为浮肿,浮肿者,聚水而生病也”,此处论述了肾在全身的水液代谢起着至关重要的作用,对于肾胃相关的内涵理解,虽在《素问·水热穴论》中仅表明了肾胃在经水液代谢方面的影响,但后世历代医家在临床实践中丰富了肾胃之间的关系并提出了不同的见解,如唐代王冰在《重广补注黄帝内经素问》中言:“关者,所以司出入也。”肾主下焦,膀胱为府,主其分注,关窍二阴,故肾气化则二阴通,二阴闭则胃填满,故云肾者胃之关也,指出二阴闭塞则致使胃气不降,表明肾的气化功能是二阴通利的保障,二阴通利则胃气得以通降,清代大医陈世铎在《石室秘录》 中言:“肾为胃之关,关门不开,则上之饮食不能入,下之糟粕不能出。”从中可以得出关门不利则食欲缺乏、恶心、便秘等。 陈世铎在论述肾胃相关的理论时包含四个方面:一是胃的受纳功能取决于肾气强弱;二是肾司二便的功能除虚本脏之气外,还需胃气通降来协助;三是补肾之药或食物需借助中焦脾胃;四是肾经风湿可以借助脾胃之道而出[2]。

2、肾者胃之关与CKD合并GISs

2. 1肾者胃之关与CKD合并GISs中医理论联系

在中医学理论中,肾胃在多方面都具有联系,肾胃分属于先天之本与后天之本;在藏象理论中,脾胃同属后天之本,先天、后天同主人体的生长与发育,与人体的水谷精微代谢也有着密切的关系,固有“先天之阴阳藏于肾,后天之阴阳本于胃”,先天与后天相互影响,肾阳为一身之元阳,元阳充盛能助胃腐熟水谷,从而润养五脏六腑。CKD本身就为慢性虚损性疾病,处于中后期的患者,长期久病耗伤人体元气,命门火衰,出现肾阳不足,对胃化水谷之功能下降,无法濡养脏腑,从而影响人的各项生命机能,水遇寒则凝,得阳则化,阳气不足则影响全身的水液代谢,水停中焦也会影响脾胃的运化功能,先后天相互影响,脾胃安和则五脏和,李杲云:“若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”应及时采取治疗,否则会致疾病迁延难愈,形成恶性循环;肾为水脏,胃为土脏,肾水可以上行润胃之燥土,胃喜燥恶润,肾阴不足可导致肾水无法上济润胃之燥土,导致胃生燥火,则可见便秘、牙痛等症状,肾阴不足无法涵养肝,肝气失于疏泄则可横逆犯胃,可见食欲缺乏、恶心、呕吐等症状;肾主纳气,胃气的通降依赖于肾气的摄纳和温煦才能让食物达小肠进一步吸收,在经络中,足少阴肾经与足阳明胃相连,并相行于胸腹,并在多处相交,且通过任脉、阴跷脉、冲脉相连,共同濡养脏腑经脉。 基于以上理论,肾胃相关从生理、病理、经络上都有理可循,CKD患者并发胃肠道症状的病因病机以及相应的临床症状表现都可以从中医学的角度得到相应的阐述。

2. 2 CKD合并GISs现代医学

在现代医学研究领域,CKD与GISs的合并症也逐渐成为一个越来越重要的关注领域,GISs作为CKD患者常见的临床并发症,其症状主要表现为胃痛、恶心、呕吐、便秘、消化不良等,这些临床症状多是与消化道动力密切相关,伴随着CKD病情的进展,发展到后期体内的毒素排出能力下降、治疗时一些药物的不良反应、患者的饮食原因、环境因素致使毒素堆积于体内[3],这些胃肠道症状也会随之不断地加重,会严重影响到CKD患者的生活质量以及疾病的预后,甚至还会加重疾病的进展,形成恶性循环。 目前,对于CKD胃肠道症状的发生机制,有研究指出CKD后期患者体内伴有血清胃动素较高,可能为肾衰竭造成血清胃动素的堆积,从而引起胃肠道激素紊乱[4],尿素在胃肠道内经尿素酶作用分解产生氨,刺激并损伤胃肠道黏膜,从而使得CKD患者更容易出现肠道菌群的失调,从而引起胃肠道症状;此外,还与血小板功能障碍、凝血机制异常及血管壁硬化等因素相关。

3、参芪泄浊饮与治疗

CKD合并GISs参芪泄浊饮是由辽宁中医药大学何学红教授创立治疗CKD的院内协定处方,何师为辽宁省名老中医、世界中医药联合会内科肾病专业委员会常务理事、中华中医药学会内科肾病专业委员会委员。 何师擅长用中医药治疗CKD,在总结前人经验上,古今相结合,守正创新,针对CKD病因总体归属于本虚标实,本虚责于脾肾,标实责于水湿、痰浊、瘀血,且在多年临证经验上,拟定了参芪泄浊饮,本方组成如下:黄芪30g,太子参20g,广藿香10g,佩兰10g,大黄9g(后下),炒白术15g,砂仁6g,茯苓15g,山药10g,陈皮15g,山萸肉10g,牡丹皮12g,丹参10g,菟丝子10g,其方义分解如下:

3. 1补益脾肾之源,调先后天之本

《金匮要略·虚劳病》中记载:“五脏虚损,尤重脾肾。” 《医宗必读》指出“脾、肾者,水为万物之元,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百病不生”。 在中医学理论体系中,认为五脏是一个整体,肾为先天之本,脾胃同为后天之本,治疗时应侧重补益脾肾,先、后天相互滋生,五脏以正常运转;脾肾虚损是CKD的发病基础,因此补益脾肾在治疗CKD中显得尤为重要,方中重用黄芪、太子参二药益气健脾,黄芪为补益脾气之要药,补益肾精,助肾精生化,《医学衷中参西录》云:“为补气之功最优,故推为补气之长,而名之曰耆也。”菟丝子、牛膝、山茱萸三药补益肝肾;山药补养脾阴而补肾,亦有养阴而可以不留邪、善后从而以达到固本之意;白术、陈皮理气健脾,上药共奏补益脾肾之源,以调先后天之本之作用。

3. 2渗湿浊之邪以下,调胃气以通降

《类经》曰:“肾主下焦,开窍于二阴,水谷入胃,清者从前阴而出,浊者由后阴而出。”胃受纳饮食水谷,肾主司二便,饮食入胃后经胃消化吸收后成二便排出,由肾之关门所主,如若肾的气化功能失常,津液代谢功能失常,从而导致胃气通降失调,出现纳呆、恶心、呕吐、便秘等症,正如《素问·阴阳应象大论》 所述:“浊气在上,则生 胀。” 方中藿香、佩兰为芳香类药物,芳香醒脾,化湿泄浊,助以除余留之邪,砂仁和胃化湿止呕,为湿浊中阻的常用药,茯苓健脾补气、渗湿泄浊,二阴通利则胃气得以通降,黄文政教授认为在CKD整个疾病过程中,无论标本缓急均与中焦脾胃密切相关,中焦脾胃在全身的代谢中有非常重要的作用,更强调“三焦壅塞,以中焦为本”。 脾胃之气健运,生化得以旺盛,正气也因此得复。 上药共用缓解了由于湿浊毒邪内蕴上焦脾胃所致的恶心呕吐、纳呆等症状,起到渗湿浊之邪以下,调胃气以通降的作用。

3. 3化血中之瘀毒,调气血之畅达

CKD后期,气虚亦阳衰,毒邪根深蒂固难以祛除,气机受阻滞而不行,致使瘀血内阻于脉道,《医林改错》述:“诸病之因,皆由血瘀。” “久病入络为血瘀。”也正如叶天士《临证指南医案》中“久病入络”之理论,CKD作为一种慢性进展性疾病,在脏腑长期虚损的基础上就会产生各种病理产物,久病毒邪阻于肾络形成血瘀,因此在方中用牡丹皮、丹参、白茅根以活血祛瘀,助以气血得以畅达,活血化瘀、引血下行,瘀血化则经络通,经络通畅则胶着的毒邪亦能得以祛除;方中大黄以通腑泄毒,入血分,泄血中之热,化血中之瘀毒,推陈出新,《神农本草经》 言:“大黄味苦、寒,下瘀血,血闭……安和五脏。”也体现了《素问·五脏别论》中“魄门亦为五脏使” 的理论。 上药共行可化血中之瘀毒,调气血之畅达。

4、医案举隅

患者女,60岁,2022年12月22日初诊:患者2个月前无明显诱因自觉乏力,曾诊断为“CKD 4期”,病情反复发作,今来诊,现症见:乏力,恶心、呕吐,尿中有泡沫,无双下肢浮肿,自觉胸闷气短,纳差,寐欠佳,大便秘结,面色无华,舌质紫暗,苔白腻,脉沉细。 尿常规示:尿蛋白( + );肾功能示:血肌酐413μmol / L,尿素17. 5mmol / L,肾小球过滤率9. 61mL/min;血常规示:血红蛋白98g / L。 西医诊断:CKD 5期;贫血。中医诊断:肾衰病;证候:脾肾两虚证;治则:补益脾肾、化湿降浊。 处方:黄芪30g,陈皮15g,大黄9g,丹参10g,淡豆豉9g,党参片15g,麸炒白术15g,茯苓15g,广藿香15g,姜半夏10g,牡丹皮12g,佩兰10g,砂仁10g,山药15g,山萸肉10g,熟地黄15g,盐菟丝子10g。7剂,水煎服,每日3次,嘱患者避风寒、勿劳累、畅情志、调起居,定期复查,变化随诊。

2023年1月3日二诊:乏力明显,恶心、呕吐症状较前减轻,寐可,大便调,复查尿常规示:尿蛋白1 + ;肾功能示:肌酐359μmol / L,尿素11. 1mmol / L;血常规示:血红蛋白98g / L。处方:前方黄芪加至40g,服用方法同前,定期复查,变化随诊。

2023年2月21日三诊:乏力症状较前明显好转,恶心、呕吐症状较前好转,纳可,寐可,大便调,复查尿常规:尿蛋白1 + ;肾功能:肌酐256μmol / L,肾小球过滤率17. 13mL/ min,尿素10. 4mmol / L;血常规:血红蛋白108g / L。 处方:前方不变,服用方法同前,定期复查,变化随诊。

2023年3月21日四诊:服药后前证均明显好转。 尿常规示:尿蛋白1 + ;肾功能示:肌酐169μmol / L,肾小球过滤率28. 30mL/ min,尿素9. 7mmol / L;血常规示:血红蛋白110g / L。处方:前方不变,服用方法同前,巩固疗效。

按语:本病案中,患者为老年女性,疾病的核心病机为脾肾两虚,为本虚标实之证,因此而分析此次诊疗过程中的临床表现如下,因脾肾两虚,气血双亏,形体失养,故而出现了乏力症状;湿毒内阻致使胃失和降,胃气上逆,故可见较为明显的恶心呕吐表现;脾肾两虚,气血生化源力不足,而出现面色少华;瘀浊水毒内蕴,上凌心肺,心阳被遏,故可见胸闷气短;肾气不足,下元不固,故见尿中有泡沫;气血不足,下元亏损,肠道失润,故见大便秘结;气血不足,心神失养,阴不敛阳,故有夜寐欠佳的表现。 在本医案中,患者为CKD 5期,疾病已经进展到终末期,肾脏的各项功能严重受损,患者的肾脏无法有效地排除体内的代谢毒素,导致毒素在体内积累,毒素刺激胃肠道,肾功能的减退也可影响胃肠道激素水平的变化,致使胃肠道的功能紊乱,从而出现了本案以胃肠道症状为突出表现的临床症状,通过系统诊治后患者的临床症状都得到了明显的改善。 在本医案中,以参芪泄浊饮为基础方,针对CKD核心病机进行全程治疗,根据患者临床表现,临证灵活进行剂量和药物的调整,补益脾肾、化湿降浊的功效也非常明显,在一定程度上恢复了肾脏的功能,从而有助于排出体内的毒素,治肾以治胃,以缓解胃肠道症状,各项理化指标也呈现出积极的变化,延缓了肾功能的恶化,提高了肾小球的滤过功能,患者的贫血状况也得到了一定程度改善,从而控制并延缓了疾病的进展,提高了患者的生活质量。

5、讨论

CKD胃肠道症状归属于中医学“关格” “呕吐”等范畴,近年来,胃肠道症状在CKD患者中的发生率呈现出上升趋势,现代医学在治疗上主要采取抑酸护胃、对症止吐等措施,进展到透析阶段的患者则予以相适应的透析治疗。 虽然在一定上可以缓解患者的症状,但也存在诸多不良反应,且多属于治标不治本的方法,中医药作为中华民族伟大的瑰宝,在干预治疗CKD的过程中,有其多层次、多部位、多靶点的独特作用,延缓CKD的病理进程,中医药治疗复杂疾病方面具有非常明显的优势及应用前景[5-6]。 中医药治疗CKD疾病的理念从整体出发,根据患者的临床表现进行辨证论治,CKD胃肠道症状病因总属脾肾两虚,何师拟定的参芪泄浊饮,通过补益脾肾、泄浊通腑的作用机制治疗CKD,且相关现代医学研究也表明了参芪泄浊饮治疗CKD的临床疗效是非常确切的[7-8],对于治疗CKD有着独特的思路,与“肾者胃之关”“肾胃相关”理论紧密相连,亦如《本草新编熟地》言:“肾虚则胃亦虚,补肾正所以补胃也。” 体现了 “ 治胃病反治肾[9]”的理论,这也表明了肾与胃之间存在密切的关联,在治疗CKD疾病的同时也改善了CKD并发的胃肠道症状。 笔者通过基于“肾者胃之关”理论的探讨以及对参芪泄浊饮治疗CKD胃肠道症状的理论联系为临床提供新思路和更加有效的治疗方案,以充分发挥中医药在临床治疗中的独特优势。

参考文献:

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基金资助:辽宁省科技厅科学事业公益研究基金项目(2015001005);辽宁省教育厅科学研究项目(L202031);

文章来源:黄金华,郭玲,何学红.基于“肾者胃之关”探讨参芪泄浊饮治疗慢性肾脏病合并胃肠道症状[J].医学理论与实践,2025,38(06):1076-1078.