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慢性萎缩性胃炎合并胆囊疾病辨证论治

2021-04-12 301 上传者：管理员

摘要：慢性萎缩性胃炎患者部分合并有胆囊疾病，形成胆胃同病状态，胆病又可成为胃病的致病因素，对于促进胃黏膜病变迁延进展具有重要作用。谢晶日教授主张通过胃镜及病理表现进行微观辨证，慢性萎缩性胃炎虚实夹杂，胃失所养为本虚，痰浊、瘀血、热毒为标实，肝失疏泄为中介，共同导致胆失通降，脾胃不和的病机。治疗以疏肝行气为枢机，重在利胆通腑、和胃降逆，随证施用清热化痰通络、活血化瘀解毒之法，临床收效显著。

关键词：
慢性萎缩性胃炎
消化内科
谢晶日
辨证论治
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慢性萎缩性胃炎病名源于病理概念，多种危险因素共同促进疾病进展，临床多采取对症治疗，萎缩、肠化、上皮内瘤变等病理改变难以逆转，存在一定的癌变率[1,2]。中医药治疗慢性萎缩性胃炎有独特优势[3]。笔者师从谢晶日教授，谢教授是全国名老中医学术经验继承指导教师、龙江医派学术继承指导教师，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人，黑龙江省中医消化病重点学科带头人、中医肝胆病重点专科带头人，临证40余载，致力于中医药治疗肝脾胃病的临床研究，对慢性萎缩性胃炎有独到见解。基于部分萎缩性胃炎患者同时存在胆囊疾病，胆病又可成为胃病的致病因素，形成胆胃同病状态，是部分患者迁延进展的关键因素[4,5,6,7,8,9]，谢师主张以微观辨证为基础，辨病与辨证相结合，胆胃同治，收效显著。笔者有幸侍诊左右，兹将谢师经验介绍如下。

1、慢性萎缩性胃炎伴胆病形成胆胃合病状态

慢性萎缩性胃炎具有上腹疼痛或饱胀、烧心、早饱等消化不良症状，这些症状并非具有特异性，同样常见于胆囊炎、胆石症、胆囊切除术后等胆病患者。慢性萎缩性胃炎患者泌酸功能随胃腺体的萎缩、肠腺化生程度的加重而降低，腺体萎缩局限时可低酸或正常，很少出现烧心、反酸。对于主因萎缩性胃炎求医的患者，若见烧心、反酸症状，进食油腻食物后消化不良症状加重，或右肩酸痛不适，再结合影像学检查证实胆囊炎、胆石症或参考病史有胆囊切除术史，要考虑存在胆胃同病状态。

《灵枢·四时气》记载：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”指出胆胃可同病，胆气逆在胃，导致胃失和降。胆气疏泄，有助于胃的受纳腐熟，胃气和降，有助于胆汁正常下行。从现代生理角度来看，胆病的存在增加了胃黏膜的损害性因素。正常情况下胆汁逆流入胃对胃黏膜不造成损害，但当胃黏膜缺血时，胆盐、胆酸则会损害黏膜屏障。胆病时生理性反流入胃的胆汁节律和成分异常，胆、十二指肠、胃内菌群结构发生紊乱，均对促进胃黏膜病变进展具有重要影响[9]。

2、慢性萎缩性胃炎伴胆病的微观辨证及病机分析

由于本病缺乏特异性症状，难以单纯依据症状辨证，谢晶日主张西为中用，通过临证总结提出基于胃镜和病理特征的微观辨证分型。慢性萎缩性胃炎的萎缩区胃固有腺体数量减少，肠腺化生，胃液、胃酸分泌减少[10]，消化功能减弱，属脾胃虚弱或胃阴不足；非萎缩区尚有中性粒细胞、炎细胞浸润等急慢性炎症表现[10]，属于脾虚湿蕴；镜下见糜烂或可伴随小肠细菌移位，胃菌群紊乱或幽门螺杆菌感染，或见口臭、苔黄，属脾胃湿热[11]；继而腺体结构紊乱，过度增生，出现上皮内瘤样变，属气滞血瘀，中重度者属癥瘕积聚，为毒瘀表现[12,17]。胃部证型可概括为脾胃虚弱、脾胃湿热、气滞血瘀、毒瘀内生。胆道慢性炎症、结石等逐步破坏胆管腺体，随后病理可见胆管腺体增生，及肝胆管上皮增生，引起胆道狭窄，引流不畅，形成胆络瘀滞。胆腑为病，胆精疏泄不畅，反过来肝气郁滞，湿热痰浊内生，增生的腺体、结石、黏液团则可成为胆道细菌的潜伏之处[10]。病程久者，胆管壁及周围的微血管因炎症刺激而发生内膜增厚，胆管壁处于缺血状态，胆络瘀滞，可见疼痛。局部缺血影响了免疫活性细胞局部渗出和吞噬功能的正常发挥，伏邪内留，形成慢性炎症状态，疼痛反复发作。如《临证指南医案·诸痛》华玉堂按语“久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”

3、慢性萎缩性胃炎伴胆病的治则治法

3.1疏肝行气为枢机

《脉经》云谓乃“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。胆接受肝之余气而成精汁，参与胃肠对饮食物的消化过程，并协助肝主疏泄以利饮食物的消化和气血的正常运行。胆气瘀滞可致肝气疏泄不畅，肝气郁遏，又可致胆精疏泄不畅。肝胆属木，脾胃属土，木旺乘土，冲气引胃气上逆，可见嗳气、痞满。若胆精、痰热随胃气上逆，则见口苦、烧心诸证。若胆精、痰热停留胃脘，酿久成毒成瘀，逐步促进胃黏膜萎缩发生发展。若土虚木乘，正气既虚，邪气更恋，胃黏膜病变更难获得好转的机会。胆胃皆属于腑，六腑以通为用，当行气通腑为治。肝为气机升降的枢纽，肝失疏泄是胆胃同病形成的基础。因此，本病在治疗上以疏肝行气为基础，重在利胆通腑、和胃降逆。谢晶日喜用药对，疏肝行气首用柴胡、白术，疏肝兼理脾；若有中寒配白豆寇、乌药。若遇少苔、舌干等阴虚之象不宜用柴胡，改用佛手、香橼，二者性平和而无伐阴之虑。若有嗳气、呃逆等胃气上逆，用旋覆花、代赭石，疏肝降逆。若兼胃肠积滞，则加厚朴、木香温中下气消积导滞。利胆用郁金、金钱草，能清利胆腑，疏肝解郁，现代研究表明，二者有抗菌、溶石、促进胆汁排泄等作用，通过调节胆汁酸池成分可抑制胃内炎症，并抵抗胆汁酸组成紊乱所诱导的胃黏膜肠上皮化生[9]。

3.2养胃和胃为根本

慢性萎缩性胃炎患者黏膜病理的逆转，有赖于胃腑自身阴阳和秘。阴津滋润体现为食欲佳，纳谷馨，胃阴不足似釜中无水，口干不润，饥不欲食，或症状不著而病理见较多肠化区域，可治以养阴助运消食，胃阴不足加沙参、石斛，消食和胃用焦三仙、陈皮、鸡内金，具有消化酶的作用，调节胃肠激素水平[13]。阳气温煦体现为胃气盛，反之即釜底火衰，受纳拘于定量，进食稍多即觉脘胀，或症状不著，而病理见中性粒细胞、炎细胞浸润等慢性炎症表现，治以温中健脾益气，常用乌药、砂仁、小茴香，气虚者加黄芪、太子参，兼湿蕴用苍术、炒白术、山药、薏苡仁健脾化湿和胃。少用大温大补之品，主张以调代补，即“治中焦如衡，非平不举”。慢性萎缩性胃炎往往病程长而难治，疗程通常数月乃至经年，谢晶日强调用药切勿损伤胃气，慎用苦寒、重镇、辛燥、有毒之品，运用七情配伍消除某些药物过度的偏性。如用代赭石、龙骨时，可配合少量沙参、石斛等甘润之品以防重镇伤胃。用苦寒之黄芩、黄连及咸寒之浙贝母时，反佐乌药以防寒凉碍胃。

3.3痰热毒瘀法当力祛

气滞、湿热、瘀血等病理产物是胆与胃部所共有的，治疗具有一致的方向，尽量选取归经入足少阳胆经、足阳明胃经二经的药物。随证施用清热化痰通络、活血化瘀解毒之法。如有口臭、苔黄等属脾胃湿热表现，或镜下见糜烂，酌加黄芩、栀子等清热化湿之品，及半夏、瓜蒌等清热化痰之品，以清痰热而利胆和胃。有烧心、反酸用煅瓦楞子、煅海螵蛸制胃酸，吸附胆盐，减轻胃黏膜损害。谢晶日特别指出，有反酸、烧心症状则不用麦芽、山楂，淮南子云“炼甘生酸”，药理研究表明，二者促进胃和胰腺消化酶的分泌，加重症状。病理见上皮内瘤变，低级别者常用川芎、丹参活血化瘀。中高级别者或伴肠化常用活血解毒散结之法，选用白花蛇舌草、蚤休、蜂房、半枝莲等攻除清热解毒消积聚，尤善用三棱、莪术，作用于胃上皮细胞，上调抑癌基因表达，改善萎缩区域微循环，也作用于胆壁血管，改善胆壁供血及慢性炎性状态[14]。谢晶日用威灵仙治疗患胆病多年，伏邪入络，肩臂疼痛反复发作者，屡屡奏效。常配伍姜黄、白芷。威灵仙古籍记载善治风寒痹痛，若在上肢肩臂常加姜黄引经相须为用。肩上肩井穴为足少阳胆经所过，肩臂痛为胆经之痹，《灵枢·经脉》论述胆足少阳病证，为口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。药理研究亦表明，威灵仙抗炎利胆，调节胆道平滑肌运动[15]，姜黄不仅利胆保肝，还能改善乙酰胆碱酯酶活力，促进胃排空，抑制胃癌细胞增殖[16]。据《本草经疏》记载，白芷入手足阳明、足太阴，走气分，亦走血分，性善祛风，能蚀脓。白芷辛香散结而入血止痛，能疗两胁风痛。威灵仙、白芷、姜黄三物辛温，与芩、连、栀子等配合治疗胆胃湿热证时，可防止苦寒太过所致湿从寒化而凝滞之变。湿凝不化，表现在舌苔可见苔由黄转为白，但始终厚腻不化，若加以辛散温通，舌苔方可由厚变薄。

4、病案举例

王某，女，42岁，2018年1月27日就诊于黑龙江中医药大学肝脾胃科门诊。主诉胃痛时作5年余，加重1月。既往史：乳腺结节病史3年。家族史：母亲患肝癌去世。现胃脘胀痛，嗳气频作，烧心嘈杂，纳差，寐可，大便不成形，日1次。舌质紫暗，苔薄白，脉沉弦。平素心情多郁闷，月经量少，月经期时少腹疼痛，时有右侧肩胛酸沉。辅助检查：2018年1月3日于哈尔滨医大一院行电子胃十二指肠镜检查示：胃黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平，部分黏膜血管显露，胃黏膜散在数个疣状隆起，顶部可见黏膜缺损，中央有糜烂。诊断为慢性萎缩性胃炎伴糜烂。腹部彩超：脂肪肝，肝囊肿，胆囊结石，胆管结石。碳13呼气试验：Hp(-)。西医诊断：1)慢性萎缩性胃炎伴糜烂，2)胆石症，3)脂肪肝。中医诊断为胃痛，辨证为胆胃合病，痰瘀阻络。治以利胆和胃降逆，化痰活血通络。药予柴胡15g，焦白术10g，佛手15g，苏子15g，厚朴15g，代赭石20g，旋覆花15g，炙半夏10g，全瓜蒌15g，姜黄10g，威灵仙10g，炒神曲10g，陈皮10g，鸡内金10g，煅海螵蛸30g。15剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年2月14日2诊，胃胀痛减轻，嗳气减，食纳可，烧心嘈杂减轻，大便成形。原方15剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年3月7日3诊，有时餐后烧心。原方去代赭石、旋覆花，加金钱草30g。15剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年8月2日12诊，偶有过食油腻而烧心，背痛肩酸及痛经好转。纳可，寐可，大便可。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。2018年8月1日复查胃镜：检查所见胃底黏膜充血、散在出血点，胃内黏液湖浑浊，胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在平坦糜烂，胃蠕动佳。诊断为浅表性胃炎伴糜烂。病理：(胃窦)黏膜慢性炎伴肠化。去厚朴、半夏、瓜蒌，加三棱15g，莪术15g，太子参10g，继续服药共20诊。

2019年3月20日患者来电，悦然告知复查胃镜显著好转，脘腹无不适，月经正常，心情舒畅。2019年3月19日于哈尔滨医大一院复查彩超：肝囊肿，胆囊炎性改变。胃镜示：浅表性胃炎。

按语：本证属慢性萎缩性胃炎合并胆囊炎、胆石症，辨证为胆胃合病，痰瘀阻络。《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”胆腑通降失常，胆精随胃气上逆，可生痰蕴热妨碍气机，故见胀痛、嗳气、烧心、嘈杂。从胃镜来看，胃黏膜有糜烂，可佐证痰湿，从病史来看，胆腑结石是形成痰湿、瘀血的病理基础。患者生气时伴有右侧肩胛痛而酸沉，肩胛为胆经所过，责之胆络瘀滞。患者平素经期腹痛，月经量少，舌质紫暗，可见脾虚肝郁，气滞血瘀当为本案形成的体质基础。

本案中胆病为促进胃病迁延不愈的重要因素，当胆胃同治，治疗谨守疏肝利胆和胃，以调畅气机为基础，健脾养胃、化痰通络诸法并举。药用柴胡、炒白术疏肝行气健脾，威灵仙、姜黄利胆通络，苏子、佛手、厚朴理气和胃化湿，半夏、瓜蒌降逆和胃、化痰清热，代赭石、旋覆花疏肝行气降逆，炒神曲、陈皮、鸡内金消食和胃，煅海螵蛸抑酸和胃。三诊后诸症缓解，唯烧心明显，加金钱草疏利胆络。中期复查胃镜由萎缩性胃炎转为浅表性胃炎，黏膜可见充血水肿有散在出血点，病理见肠化，属血瘀兼气虚，故以三棱、莪术活血通经，太子参健脾气。诸药合用，切中病机，终获良效。

5、小结

通过理论溯源并总结谢晶日经验，详述慢性萎缩性胃炎合并胆囊疾病的临床辨识、病因病机、治法和用药。本病病机复杂，治疗当诸法并举。首先强调肝失疏泄为发病基础，利胆和胃当先疏肝。其次结合胆胃病理辨治慢性萎缩性胃炎，主张养胃和胃，疏通胆络，力祛痰热、瘀血、热毒等病理产物。为中医治疗本病提供不同的视角。

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